Planteamiento del estado actual de conocimientos sobre la asociación de riesgo CV y toma de medicación estimulante en niños con trastorno por déficit de atención e hiperactividad

1. TDAH: ¿de verdad hay riesgo
cardiovascular?
Dr. Antonio J. Cartón
Facultativo especialista
Servicio de Cardiología Pediátrica
Hospital Universitario La Paz, Madrid
Viernes, 21 de octubre de 2016

2. El problema clínico
¿Los efectos CV (FC, PA) de la medicación
estimulante del SNC para el tratamiento del
TDAH se traducen en un aumento de riesgo CV
en niños?

3. El problema clínico
¿Los efectos CV (FC, PA) de la medicación
estimulante del SNC para el tratamiento del TDAH
(METILFENIDATO) se traducen en un aumento
de riesgo CV en niños?
POR TOMAR MEDICACIÓN FRENTE A TDAH,
¿TIENEN MÁS RIESGO CV?

4. BMJ 2016;353:i2550

5. AHA 1999: antidepresivos
tricíclicos
Canadá 2005: suspensión
FDA Advisory Panel 2006
AHA 2008
AAP 2008
Canadá 2009
EMA, 2009
AEPED? NO

6. Mi experiencia
1. He tenido niños con medicación que han
experimentado eventos adversos,
habitualmente leves
2. He tenido niños con medicación que han
experimentado eventos adversos
cardiovasculares, importantes
3. He tenido que retirar la medicación por efectos
secundarios
4. No he tenido problemas

7. Mi percepción de los padres
1. Los padres no suelen plantearnos dudas sobre la
seguridad CV de estos fármacos
2. Los padres preguntan por los riesgos generales,
no limitándose a los efectos CV
3. Los padres preguntan de manera concreta por
los efectos CV
4. Los padres manifiestan preocupación directa
por los sucesos adversos del uso de la
medicación

8. Mi percepción
1. No existe riesgo aumentado
2. Existen riesgos, pero debemos seguir
usándolos igual
3. Existen riesgos que deben hacernos
restringir su uso
4. Existen riesgos que deben hacernos evitar su
uso

9. Los efectos CV

10. Mecanismo de acción de la
medicación estimulante
Aumento de dopamina: inhibe descargas
neuronales aleatorias (mejora señal/ruido)
ANFETAMINAS,
METILFENIDATO,
ATOMOXETINA
(aminas simpaticomiméticas: como
dopamina y noradrenalina
GUANFACINA similar a la clonidina (estimulación alfa 1
receptores del cortex frontal)
medicación estimulante del SNC para el tratamiento del TDAH

11. Traducción clínica
Encuestas de salud EE UU sobre muestras
representativas (NHANES)
-2–3% de niños con HTA
-8% de niños 4–17 años: diagnóstico de TDAH
AUMENTO DE FC de 3 a 10 lpm (¿FR como adultos?
Marcador adrenérgico)
AUMENTO DE PA de 2 a 14mmHg(No se traduce en
más pacientes clasificados con HTA)
Front Pediatr. 2014;2:100

12. Y para complicarlo…
Los niños con cardiopatía congénita asocian muy
frecuentemente TDAH
Los niños con TDAH muestran cambios relevantes en
la VARIABILIDAD de la FC (refleja menor tono vagal:
FACTOR DE RIESGO DE MUERTE SÚBITA EN
ADULTOS)
•El tratamiento farmacológico del TDAH mejora este
parámetro.
Buchhorn et al. 2012
Berger et al. 2016

13. ¿AUMENTO DE RIESGO CV?

14. ¿Riesgo de qué?
-Muerte súbita (causa arrítmica atribuible?)
-IAM/angina
-Ictus
-Arritmias
-Hipertensión arterial
EN GENERAL, en todos los estudios,
se documentan muy POCOS CASOS

15. Tratado con
medicación
No tratado con
medicación Evento adverso
GRANDES ESTUDIOS OBSERVACIONALES
-casos-controles: los primeros que sospecharon el
riesgo
-cohortes: no lo confirman
Gould MS, et al. Am J Psychiatry 2009;166:992–1001.
Cooper et al. N Engl J Med 2011;365:1896–904.

16. Muerte súbita
NO TOMA
MEDICACIÓN
LA HA
TOMADO
LA ESTÁ
TOMANDO
Casos
documentados
17 12 3
Edad media 14.6 18,7 14,0
Autopsia y
hallazgos
13/17 (77%)
1-Hipertrofia VI
3- Miocardiopatía
hipertrófica
9- sin anomalías
9 (75%)
1- HVI
2- Miocardiopatía
dilatada
1- Anomalía
coronaria
6- Sin anomalías
3 (100%)
1- M. dilatada
1- Aleraciones en el
nodo sinusal
1- Anomalia
coronaria nodal
N Engl J Med 2011;365:1896–904

17. Infarto
NO TOMA
MEDICACIÓN
LA HA
TOMADO
LA ESTÁ
TOMANDO
Casos
documentados
6 2 0
Edad media 18.7 18 -
Elevación del
ST
6 (100%) 1 (50%) -
Oclusión
coronaria
demostrada
en cateterismo
3/5 1/2 -
N Engl J Med 2011;365:1896–904

18. Ictus
NO TOMA
MEDICACIÓN
LA HA
TOMADO
LA ESTÁ
TOMANDO
Casos
documentados
21 8 4
Edad media 14,9 16,3 14,5
Mecanismos 15-Hemorrágicos
2-
Malformativos/oclus
ivos
1- embólicos
2- desconocido
1- isquémico
2-Hemorrágicos
2-
Malformativos/oclus
ivos
1- embólicos
3- isquémico
2-Hemorrágicos
1-
Malformativos/oclus
ivos
1- embólicos
N Engl J Med 2011;365:1896–904

19. NEnglJMed2011;365:1896–904

20. Pediatr Cardiol 2012; 33:394
MUERTES

21. Int J Cardiol. 2013 Oct 9;168(4):4320-1

23. Sucesos graves EXTREMADAMENTE raros y de
no demostrada asociación con el uso de la
medicación
Incidencia estimada:
<3 eventos por 100 000 pacientes-año de uso de
estimulantes
DUDAS sobre
-Uso crónico (>años) y
-Efectos en la vida adulta
Curr Psychiatry Rep 2013; 15:379

24. ¿Preguntas con respuesta?
Tipo de pacientes estudiados (distinto riesgo de
base?)
Duración del seguimiento
Dosis empleadas
Tiempo que se ha empleado la medicación

25. CON MEDICACIÓN
SIN MEDICACIÓNSE EVITAN SESGOS, MEJORA POTENCIA
EFECTOS DETONANTES: ¿POR QUÉ EN ALGUNOS
MOMENTOS PUEDE EXISTIR EL RIESGO?

26. Autocontrol
BMJ 2016;353:i2550

27. Resultados principales
- Más casos de “arritmia” en los dos primeros
meses de uso (aumento de riesgo entre 48 y
74%), y sobre todo en los 3 primeros días
- Riesgo aumentado en todas las dosis empleadas
- Riesgo aumentado en pacientes que recibieron
cuidados por CC en los 6 meses previos al inicio
del tratamiento (TAMBIÉN +antipsicóticos)

28. ARRITMIAS
(864)
HTA
(396)
IAM
(52)
ICTUS
ISQUÉMICO
(57)
INSUFICIENCIA
CARDIACA
(44)
RR de
expuestos
1.61
(1.48-1.74)
1.07
(NS)
1.33 (NS) 0.7 (NS) 0.54
(0.3-0.96)
Período de uso (días)
1-3 2.01
(1.74-2.31)
1.01 (NS) - 1.16 (NS) -
4-7 1.61
(1.4-1.84)
1.29
(1.04-1.59)
- - -
8-14 1.33 (NS) 0.56
(0.43-0.71)
2.5
(1.49-4.2)
1.48 (NS) 0.82 (NS)
15-28 1.29
(1.16-1.44)
1.03 (NS) 1.95
(1.17-3.23)
- 0.94 (NS)
29-56 1.54
(1.38-1.71)
0.9 (NS) 2.57
(1.65-4.02)
1 (NS) -
>56 1.3 (NS) 1.14 (NS) 0.67 (NS) 0.38
(0.22-0.65)
0.17
(0.07-0.43)

29. ARRITMIAS
(864)
HTA
(396)
CARDIOPATÍA
CONGÉNITA
3.49
(2.33-5.22)
0.95
(NS)
DOSIS(mg)
Baja (<27mg) 1.42
(1.29-1.56)
1.03
(NS)
Alta
(>27mg)
1.42
(1.29-1.56)
1.04
(NS)
-Riesgo de IAM en la primera semana (persistente hasta los dos
meses).
-No más casos de HTA, ictus isquémico o IC

30. Más dudas: ¿cambia algo?
Registros imprecisos o incompletos (aunque
quizá afecte igual a todos)¿la codificación
tiene el mismo significado que un hallazgo
clínico?
Falta de cumplimiento terapúetico

32. - Considerar la gravedad de los síntomas de
TDAH y la opción no farmacológica en niños
con alto riesgo cardiovascular,
- Evitar usos completamente fuera de
indicación y
- Monitorizar estrechamente a los pacientes en
los que la medicación es crítica para su
bienestar y desarrollo
BMJ 2016; 353

33. Para llevarse a pensar…
Riesgo absoluto MUY BAJO
Algunos pacientes parten de riesgo CV
aumentado: IDENTIFICARLOS?
Con riesgo aumentado, ¿VALORAR NUEVO
BALANCE BENEFICIO-RIESGO?

34. MEDICACIÓN FRENTE AL TDAH
EVENTOS ADVERSOS CV
POBLACIÓN GENERAL

35. MEDICACIÓN FRENTE AL TDAH
EVENTOS ADVERSOS CV

36. MEDICACIÓN FRENTE AL TDAH
EVENTOS ADVERSOS CV