ASMA PEDIATRÍA

ASMA
Pediatría
Dr. Artemio Lagunas Flores
Alumna: Ricart Ramírez
Alejandra

• Conocer todos los aspectos clínicos, diagnósticos
del asma bronquial.
• Conocer las recomendaciones terapéuticas de la
Guía GINA para el asma 2015.
Objetivos

• Asma
• Asma bronquial
Nombre

• Síndrome caracterizado por obstrucción de las
vías respiratorias lo cual varia mucho, tanto de
manera espontanea como cuando se administra
tratamiento.
– Inflamación de la vía respiratoria
– Reducción excesiva de la luz y disminución de la
corriente de aire
Definición
Harrison principios de Medicina Interna. Longo, Fauci. Et.Al Mc Graw Hill 18ª edición .
Disnea
Sibilancias

• Enfermedad caracterizada por amplias
variaciones en la resistencia al flujo en las vías
aéreas pulmonares, en periodos de tiempo
breves.
– Hiperreactividad
– Reacciones Ag-Ac especificas
– Disminución de la resistencia en respuesta a drogas
broncodilatadoras o corticoesteroides.
– Típicamente es episódico
Definición
Introducción a la pediatría. Juan Games Eternod, German Troconis trens.Mendez editores octava edición

• Trastorno heterogéneo usualmente caracterizado por
inflamación crónica de la vía aérea.
• Historia de signos y síntomas como:
– sibilancias
– Disnea
– Opresión en el pecho
– Tos
– limitación del flujo espiratorio
– Variables en tiempo e intensidad
Definición
Comúnmente asociada a hiperreactividad o inflamación dela vía aérea, pero esto no es suficiente para hacer el diagnostico.
Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma in children 5 years ago and younger . 2015

• Del verbo griego aazein, Asthma <<jadear>>
• Se conoce desde el antiguo Egipto
• Los griegos fueron los primeros en describirla
<<Enfermedad antigua con tratamientos modernos>>
Antecedentes
Gurrola A, Huerta JG. Historia del Asma. Alergia 2013 22(2)

Henry Hyde Salter, en 1860: tratado On
asthma, on patology and treatment: «El asma es
una enfermedad no solamente rara, sino que provoca
uno de los sufrimientos más espantosos.
Los horrores del paroxismo asmático superan en
mucho a cualquier otro dolor.
La sensación de ahogo inminente, el forcejeo
agonizante por el hálito vital son tan terribles, que no
es posible explicarlos sin compartirlos con quien los
sufre. Una facies, expresión de la ansiedad más
intensa, incapaz de moverse, de hablar, e incluso de
hacer señas, un tórax distendido e inmóvil, la cabeza
inclinada hacia atrás entre los hombros elevados, los
músculos respiratorios rígidos y tirantes como
cuerdas. La piel pálida o lívida, fría y sudorosa. E
incluso, durante los intervalos sanos, los sufrimientos
del asmático no cesan…
Gurrola A, Huerta JG. Historia del Asma. Alergia 2013 22(2)

• 300 millones de personas
• 10-18% adultos
• 15% niños
Enfermedad crónica mas común en la infancia
• 25% primer año de vida, 50% a los dos años
• En México 2.78 por 1,000 habitantes
• 10% de la población infantil
• En México hay 4000 muertes al año causadas por asma
• Dentro de las 10 primeras causas de consulta
Epidemiología
Aparece a cualquier edad, frecuencia máxima a los tres años
Frecuencia de ataques mayor en hombres 2:1

Factores de riesgoIntrínsecos
•Predisposición genética
•Atopia (IgE)
•Hiperreactividad de la vía aérea
•Genero
•Raza
•Obesidad /Alimentación
•Infecciones virales incipientes
Extrínsecos o ambientales
•Alérgenos, ácaros, etc…
•Tabaquismo pasivo
•Inhalación de químicos irritantes
•Agentes farmacológicos
•Agentes físicos
•Infecciones respiratorias
Elementos desencadenantes
•Alérgenos (Ácaros, mascotas)
•Infecciones virales de las vías respiratorias altas
•Ejercicio e hiperventilación
•Aire frio
•Dióxido de azufre y gases irritantes
•Fármacos ( bloqueadores B, AAS)
•Estrés
•Irritantes (aerosoles domésticos, humos)
Virus Sincitial Respiratorio – Lactantes
Rinovirus y parainfluenza en niños mayores
Menor edad de la madre
Duración de la lactancia
Prematurez
Bajo peso al nacer
Consumo de paracetamol

• Poligenica
Cromosoma 5q
• IL-3, 4, 5, 9, 13
• 5q31-33 gen tH1, Th2, receptores esteroideos, B2
adrenérgico y C-4 sintetasa
Cromosoma 19q13
• Codifica para el TGF-B  remodelación de la vía
aérea
Genética del asma

• Mucosa infiltrada por eosinofilos, linfocitos T y mastocitos activados
INFLAMACION EN TODA LA VIA RESPIRATORIA
• Engrosamiento de la membrana basal – colágeno
• Pared engrosada, edema
• Pared friable
• Obstrucción por un tapón de de moco
• Angiogenesis
Patología

• Broncoconstricción
• Edema en la pared bronquial
• Congestión vascular aumento de resistencia
• Obstrucción de la luz
• Atrapamiento aereo
• Reducción del volumen espiratorio forzado en 1s (FEV1)
• Capacidad espiratoria forzada
• Flujo espiratorio máximo
• Aumento del volumen residual
• Desigualdad entre ventilación-irrigación
• pCO2 tiende a ser baja
Fisiopatología

Proceso de inflamación y remodelado continuo
Fisiopatología
Células inflamatorias
•Mastocitos
•Eosinofilos
•Células TH2
•Basofilos
•Neutrofilos
•Plaquetas
Células estructurales
•De epitelio
•De musculo liso
•De endotelio
•Fibroblasto
•Nervios
Mediadores
•Histamina
•Leucotrienos
•Prostanoides
•Factor activador de
plaquetas
•Cininas
•Adenosina
•Endotelinas
•Oxido nítrico
•Citocinas
•Quimiocinas
•Factores de crecimiento
Efectos
•Broncoespasmo
•Exudado de plasma
•Secreción de moco
•Cambios estructurales
•Hiperreactividad bronquial

Edema y deterioro de la función mucociliar
El niño respira mayor volumen de aire
Aumento de trabajo elástico
Presión pleural mas negativa
Limita el flujo sanguíneo pulmonar
Hipertensión venosa
Fisiopatología
Diferencias anatómicas y fisiológicas en < 5 años
•Aumento de la resistencia periférica  espasmo leve, gran efecto
•Disminución de la presión de retracción elástica y cierre precoz de la vía aérea
•Vías colaterales de ventilación deficientes  Atelectasias
•Caja torácica inestable
•Menor eficiencia del diafragma

Síntoma Características sugestivas de asma
Tos Recurrente o persistente, no productiva, que empeora por la
noche o acompañado con sibilancias o dificultad respiratoria.
La tos ocurre con el ejercicio, llanto o exposición al tabaco en
ausencia aparente de infección respiratoria
Sibilancias Recurrentes incluso mientras duerme, desencadenadas con la
actividad, llanto, exposición al tabaco o contaminación
ambiental.
Falta de aliento o dificultad para
respirar
Ocurre con el ejercicio, la risa o llanto
Actividad reducida No corre, no corre ni juega con la misma intensidad que otros
niños, se cansa pronto cuando camina
Historia familiar Otras enfermedades alérgicas (dermatitis atópica o rinitis).
Asma en familiares de primer grado
Plan terapéutico con dosis bajas
de corticoesteroide inhalado y
Beta2 agonista de acción corta
Mejoria clinica durante 2-3 meses con tratamiento y
empeoramiento cuando se descontinua con el tratamiento.
Sintomatología
•Sibilancias 3 o > crisis (Tabachhnik y Levison)
•Tos crónica y recidivante
•Expectoración
•Disnea, fatiga o sincope
•Dolor torácico

Tos, sibilancias,
dificultad respiratoria
por <10 días durante
la infección del tracto
respiratorio superior.
2-3 episodios por año
No hay síntomas entre
cada episodio
Tos, sibilancias,
>3 episodios por año,
o episodios severos
y/o empeoramiento
por las noches
Entre cada episodio el
niño presenta tos
ocasional, sibilancias o
dificultad para
respirar.
Tos, sibilancias,
>3 episodios por año,
o episodios severos
y/o empeoramiento
por las noches
Entre cada episodio el
niño presenta tos
ocasional, sibilancias o
dificultad para respirar
que incrementa
cuando juega o
cuando ríe.
Atopia o historia
familiar de asma

Evaluación del niño asmático
Patrón de los síntomas
•Perenne, estacional, con exacerbaciones estacionales
•Continuo paroxístico o continuo con paroxismos
•Frecuencia: días/meses sintomáticos
•Variación diurna
•Variación geográfica
Factores agravantes
•Clima
•Exposiciones
•Alimentos
•Humo, aerosoles
•Estrés
•Infecciones
•Paracetamol o aspirina
Perfil del episodio típico
•Signos y síntomas prodrómicos
•Curso
•Forma de tratamiento
•Resultado habitual
Impacto de la enfermedad
•Sobre el niño: escuela, desarrollo,
internamientos
•Sobre la familia
•Efecto en hermanos
•Conflicto
Desarrollo de la enfermedad
•Edad de comienzo  dx
•Gravedad
•Cambios importantes en el curso
•Estudios y tratamientos previos
•Tratamiento actual

Diagnostico
•Historia clínica
•Exploración física
•Prueba terapéutica con corticoesteroides
•Pruebas de función pulmonar
•Espirometria simple
•Sensibilidad de las vías respiratorias
•Pruebas hematológicas
•IgE total en suero
•IgE especificas contra alérgenos inhalados
•Estudios de imagen
•Radiografía de tórax: hiperinsuflación pulmonar, atelectasias, neumotórax,
neumonía o infiltrado eosinofilico,
•TAC: engrosamiento de la pared bronquial
•Pruebas cutáneas
•Pruebas de punción
•Oxido nítrico exhalado

Identificación de fenotipos
Alérgica
•Historia familiar
•Asociado a eccema y rinitis alérgica
•Responde bien a corticoesteroides
•Esputo con eosinofilia
No alérgica
•Neutrofilos en esputo
Tardía
•Mujeres en vida adulta
•Refractaria a tratamiento cn corticoesteroides
Con flujo aéreo limitado
•Alta remodelación
Con obesidad
•Síntomas prominentes
•Poca inflamación/eosinofilos

Fernando D Martinez, MD. Development of wheezing disorders and asthma in Preschool Children, Pediatrics 2002:109:362-367
Fenotipos del asma infantil Edad debut
(años)
Edad de
desaparición
Antecedentes
familiares de
atopia
Historia personal
de atopia
Función
pulmonar
inicial
Función pulmonar
final
Sibilancias transitorias precoces <3 <3 - - - -
Sibilancias persistentes no
atópicas
<3 <13 - - N N/-
Sibilancias atópicas precoces <3 Persiste + + N/- -
Sibilancias atópicas tardías >3 Persiste + + N -

• Bronquitis, laringotraqueitis
• Cuerpos extraños en la tráquea
• Fibrosis quística, bronquiectasias
• Anillo vascular
• Quistes y tumores mediastinales
• Membranas o estenosis traqueales
• Traqueomalacia, bronquimalacia
• Tumores traqueales o bronquiales
• Adenoides o amígdalas hipertróficas
• Pólipos
• Lesiones laríngeas
• Aspiración de contenido gastrointestinal
• Atresia bronquial congénita
• Fistula traqueoesofágica
• Inmunodeficiencia
• Angioedema hereditario
• Discinesia ciliar primaria
• Tuberculosis
• Deficiencia inmune
Diagnostico diferencial

• Buen control de los síntomas y niveles normales de actividad
• Reducir los riesgos y mantener la función pulmonar
• Disminuir efectos secundarios de los medicamentos
• Familia - equipo medico
• Educar al familiar sobre la enfermedad y cuidados
• Valorar: dx, adherencia, técnica
• Ajustes de medicamentos y terapia no farmacológica
• Tener un plan de acción
Tratamiento

MEDICAMENTOS
DE CONTROL
•Glucocorticoides inhalados
•Modificadores de leucotrienos
•Teofilina de acción prolongada
• Cromonas
•ß2- agonistas inhalados de
acción prolongad
•Inmunomoduladores
DE RESCATE
•ß 2-agonistas inhalados de
acción rápida
•ß 2-agonistas de acción corta
orales
•Anticolinérgicos inhalados
•Teofilina de acción corta
Tratamiento

INHALADOS (ICS)
• Beclometasona (Airbeclosona)
• Budesonide (Pulmicort TH)
• Ciclesonide (Alvesco)
• Flunisolide (Aerobit)
• Fluticasona (Flovent)
• Mometasona (Metason)
• Triamcinolona (Azmacort)
Inhalados  asma persistente
Vía oral  exacerbaciones agudas
Glucocorticoides
TABLETAS O JARABES
• Hidrocortisona
• Metilprednisolona
• Prednisolona
• Prednisona

Dosis equivalentes estimadas de corticoesteroides
inhalados para niños mayores de 5 años
Medicamento Dosis baja diaria
(μg)
Dosis Moderada
diaria (μg)
Dosis Alta diaria
(μg)
Dipropionato de
Beclometasona
100 - 200 >200 - 400 >400
Budesonide Neb
inhalacion
Suspensión
250 - 500 >500 - 1000 >1000
Ciclesonide* 80 - 160 > 160 - 320 >320 - 1280
Flunisolide 500 -750 > 750 -1250 >1250
Propionato de
Fluticasona
100- 200 > 200 - 500 >500 - 1000
Furoatode
Mometasona*
100 – 200 >200 – 400 > 400
Acetonide de
Triamcinolona
400 - 800 >800 - 1200 >1200

Dosis de corticoide inhalado para manejo crónico en < 5 años
MEDICAMENTO DOSIS DIARIA BAJA (ug)
Dipropionato de
beclometasona
100
Budesonida inhalada 200
Budesonida nebulizada 500
Propionato de fluticasona 100
Hidrocortisona 10 mg/kg/dosis inicial y continuar 5 mg/kg/dosis cada 4 ó
6 horas
Metilprednisolona 1-2 mg/kg/dosis cada 6 horas
Prednisolona 1-2 mg/kg/día
Prednisona 1-2 mg/kg/dia
Dosis vía oral

Antagonistas de los receptores Cisteinil-leucotrienos 1 
exacerbaciones de asma persistente y aquellas inducidas
Modificadores de leucotrienos
Teofilina
Asma nocturna o asma de difícil control
Aminofilina 1-2mg/kg
Crisasma  >1 año de edad: 0,2 (edad en sem) +5 = mg/kg/dia
≥1 año de edad: 16 mg/kg/dia

Crisis inducidas por aire o frío
Cromonas
Anticolinérgicos inhalados
CROMOGLICATO SODICO (spralyn)
NEDOCROMIL (Tilade)
Adyuvante a β-agonistas y corticoides
Bronquitis crónica
broncoespasmo secundario a β-antagonistas
BROMURO DE IPRATROPIO

De acción rápida y duración de 4 a 6 horas
Asma aguda
Broncoespasmo inducido por ejercicio
Agonistas B
Agonistas B
Salbutamol
terbutalina
De acción prolongada 10-12 horas
Asma nocturna
Evitar el broncoespasmo inducido por el ejercicio
Fármaco «complementario»
Salmeterol
Formoterol

PASOS DEL TRATAMIENTO Incrementar
•Paso 1
•Usar B2 agonistas de acción corta (SABA)
•Considerar el uso de corticoesteroides inhalados a dosis bajas en niños con infecciones virales recurrentes
(ICS)
•Paso 2
•Dosis diaria baja de ICS y SABA en caso necesario
•Evaluar en tres meses
•Otro: utilizar antagonistas de leucotrienos (LTRA) (Evidencia D)
•Paso 3
•Si a los 3 meses falla el tratamiento con ICS, control adicional con SABA en caso necesario
•Vigilar técnica, adherencia y factores de riesgo
•Indicar dosis moderada de ICS (doblar dosis baja previa)
•Mantener dosis baja y añadir LTRA
•Paso 4
•Tratamiento controlado continuo y referencia al especialista
•Si doblando la dosis no se consigue un buen control, vigilar la técnica, adherencia y factores de riesgo
•Si persisten los síntomas: aumentar la dosis de ICT por algunas semanas
•Agregar LTRA, teofilina o dosis baja de corticoesteroide oral al tratamiento de base
•Agregar dosis intermitentes de ICT a la dosis habitual cuando las exacerbaciones representen un problema
•No hay evidencia suficiente del uso de ICT y SABA para el control de los síntomas refractarios

Salbutamol
Montelukast
Budesonida x2
Budesonida
Montelukast
Montelukast
Budesonida x2
Teofilina

Síntomas Leves Severos
Alteración de la conciencia
Oximetría SaO2
Lenguaje
Pulso
Cianosis central
Intensidad de las
sibilancias
No
<95%
Oraciones
<100 Lxm
Ausente
Variable
Agitado, confuso
<92%
Palabras
>200Lxm (0-3años)
>180Lxm (4-5 años)
Probable
El tórax puede estar
tranquilo
•El niño no puede hablar o comer
•Cianosis
•Retracción costal
•SaO2 <92%
•Pecho silencioso a la auscultación
•No responde a seis disparos del inhalador SABA (2x3 tiempos) c/1-2 horas
•Taquipnea persistente
•(Normal: 0-2 meses < de 60Rxm, 2-12 meses <50 Rxm, 1-5 años <40Rxm)
Exacerbaciones
Necesidad de hospitalización o transferencia

Terapia Dosis y administración
Oxigeno suplementario 1L/min, mantener saturación entre 94-98%
Agonistas B2 de acción corta (SABA) 2-6 disparos cada 20 minutos durante la primera hora
(2.5mg de Salbutamol)
Si los síntomas persisten o recurren dar 2-3 disparos
por hora. Hospitalizar cuando supere >10 disparos en
un día
Corticoesteroides sistémicos Dosis inicial de Prednisona (1-2 mg/kg, máximo 20
mg para niños de <2 años, 30 mg para niños entre
2-5 años) Metilprednisolona 1mg/kg/6h en un día
Opciones adicionales en la primera hora de tratamiento
Bromuro de ipatropio Para niños con exacerbaciones moderadas a severas
2 disparos de Bromuro de ipatropio (80 mcg or
250 mcg cada 20 minutos por una hora en un día)
Sulfato de Magnesio Considerar nebulización con 150mg 3 dosis en la
primera hora de tratamiento para niños > o igual a
dos años con exacerbaciones severas.
Si la inhalación no es posible poner un bolo IV de Terbutalina 2mcg/kg durante 5 minutos,
seguido de 5mcg/kg/hora (evidencia C)
Manejo inicial de las exacerbaciones

•EN LAS ULTIMAS CUATRO SEMANAS, EL NIÑO HA PRESENTADO:
1. Síntomas que duran mas de cinco minutos, mas de una vez a la
semana
2. Limitación de alguna actividad debido al asma
3. Necesidad de medicación de rescate mas de una vez a la semana
4. Tos nocturna o que lo despierta la tos durante la noche
•Bien controlado – ningún parámetro
•Parcialmente controlado -1-2 parámetros (+)
•No controlado – 3-4 parámetros (+)
Control del asma

• El asma es una de las
enfermedades mas
frecuentes a nivel mundial y
su aparición es
predominantemente en la
infancia.
• Su aparición afecta el
desarrollo normal del niño,
pues es una enfermedad que
limita su actividad y calidad
de vida.
Conclusión

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