Nefropatía diabética

1. Nefropatía Diabética
-1-

2. Diabetes
Criterios Diagnósticos (ADA)
• Glucemia en ayuno ≥ 126 mg % en 2
determinaciones
• Glucemia ≥ 200 mg % en cualquier momento del día
con síntomas de diabetes (poliuria, polifagia,
polidipsia y pérdida de peso no justificada)
• Glucemia ≥ 200 mg % a las 2 horas del test de
tolerancia a la glucosa

3. Diabetes tipo 1
• Déficit absoluto de insulina por destrucción de
células de islotes de Langerhans por mecanismos
inmunes (autoAc contra células de islotes, contra
insulina, contra la ácido glutámico decarboxilasa)
• Se detectan Ac en el 85-90 % de los pacientes
• Se asocia a HLA-DRB1, DQA1, DQB1

4. Diabetes tipo 2
Factores de riesgo
• Edad ≥ 45 años
• Sobrepeso (IMC ≥ 25)
• Antecedentes familiares de DBT
• Sedentarismo
• HTA
• Triglicéridos ≥ 250 mg % y/o HDL colesterol ≤ 35 mg%
• Diabetes gestacional o parto de recién nacido > 4 kg
• Enfermedad endocrinológica (Cushing, hipertiroidismo,
acromegalia)

5. Diabetes Mellitus: Crecimiento a Nivel Mundial
World Health Organization, The World Report 1997

6. Prevalencia de DM
En el mundo
1985 30 millones de personas
1990 100 millones de personas
1997 120 millones de personas
Incremento del 35 % en las próximas décadas
27 % en países desarrollados
48 % en países en vía de desarrollo
2025 280 millones de personas

7. Prevalencia de Diabetes
• En América Latina 5 - 7 % en mayores de 20 años
16 - 20 % entre los 60 y los 80 años
• En Argentina 35 - 50 % no están diagnosticados

8. Diabetes y Diálisis
• La DBT es la etiología de la insuficiencia renal crónica terminal en el
30 % de los casos
• El 90 % de los pacientes diabéticos en diálisis padecen DBT tipo 2
• Solamente el 4.2 % de la lista de pacientes en espera de
trasplante renal padece diabetes
• Solamente el 3 % de los pacientes diabéticos en diálisis está
inscripto en lista de espera de trasplante renal
INCUCAI 2007

9. Nefropatía Diabética
• El riesgo de padecer enfermedad renal es similar en ambos
tipos de DBT.
• La relación en frecuencia de DBT 1 y 2 es de 1:10
• El 30-40 % de los pacientes diabéticos tipos 1 desarrollarán
insuficiencia renal crónica luego de 15 a 20 años.
• El 5 a 10 % de los pacientes diabéticos tipo 2 desarrollarán
insuficiencia renal crónica.
• La evolución a IRCT es más frecuente en DBT 1.

10. Nefropatía Diabética
La predisposición genética junto a trastornos
metabólicos y hemodinámicos determinan el
desarrollo de la
nefropatía diabética

11. Nefropatía Diabética
Estadíos evolutivos
• Estadío I
Tipo I Aumento del tamaño renal
Hipertrofia glomerular
Hiperfiltración (aumento del FG a 150 ml/m)
Tipo II El tamaño renal puede no estar aumentado
El FG está aumentado comparado con población sana
de igual edad y peso (> 15 % del FG esperado)
La hiperfiltración puede mantenerse por un período de 10 años

12. Nefropatía Diabética
Estadíos evolutivos
• Estadío II
Tipo I A partir de los 5 años del diagnóstico
Expansión mesangial
Engrosamiento de la membrana basal
Tipo II El comienzo de aparición es incierto
Iguales cambios histológicos
Etapa clínicamente silente.
Puede aparecer microalbuminuria en forma transitoria
en presencia de hiperglucemia o actividad física

13. Nefropatía Diabética
Estadíos evolutivos
• Estadío III (Microalbuminuria ó Nefropatía incipiente)
Tipo I Se presenta entre los 5 y 15 años de enfermedad
Prevalencia < 20%
TA puede aumentar con la progresión de la MA
Disminuye el FG
80% progresa a estadío IV
Tipo II Puede estar presente al momento del diagnóstico
Prevalencia 20- 40%
20 % progresa a estadío IV
Se asocia a mal control glucémico, HTA y/o
modificación del ritmo circadiano de presión arterial
y tabaquismo.
Aumenta el riesgo de retinopatía.

14. Albuminuria
Qué métodos hay de medición de albuminuria?
Orina de 24 hs Gold standar Dificil recolección 15 a < 30 mg/d Normal alto
30 a < 300 mg/d Microalb
> 300 mg/d Macroalb
Recolección parcial Util para screening 10 a < 20 ug/min Normal alto
en población en 20 a < 200 ug/min Microalb
riesgo > 200 ug/ min Macroalb
Muestra aislada UACR Util para screening Variación diaria H 10 a < 20 mg/g Normal alto
(1er orina o muestra en Sin variaciones (↓ 25 % durante el 20 a < 200 mg/g Microalb
consultorio) secundarias a sueño) > 200 mg/g Macroalb
actividad física y Variación con sexo,
estado de M 15 a < 30 mg/g Normal alto
raza y masa
hidratación muscular 30 a < 300 mg/g Microalb
> 300 mg/g Macroalb
Se requieren 2 de 3 determinaciones positivas
en un período de 3 a 6 meses para confirmar la validez del análisis

15. Microalbuminuria
Causas (no relacionadas con nefropatía DBT):
• Fiebre
• Ejercicio físico
• Infección urinaria
• HTA no controlada
• Hiperglucemia con cetonemia
• Insuficiencia cardíaca

16. Microalbuminuria
• Evidencia nefropatía existente (NO es un predictor
de nefropatía diabética)
• Es un factor de riesgo cardiovascular
• El hallazgo de microalbuminuria obliga a optimizar el
control de otros factores de riesgo cardiovascular

17. Microalbuminuria y Correlación con Mortalidad CV
7 años de seguimiento de cohortes de sujetos no diabéticos (n=1375) y pafcientes con DM2
(n=1056) en Finlandia
Miettinen H et al; Stroke 1996;27:2033-9

18. Nefropatía Diabética
Estadíos evolutivos
• Estadío IV (Nefropatía clínica)
Tipo I Proteinuria > 300 mg/d (Dipstick +)
Evolución a sindrome nefrótico
HTA
Insuficiencia renal crónica progresiva (5-10 ml/m/año)
Retinopatía
Tipo II Insuficiencia renal crónica progresiva (5-10 ml/m/año)
Diferencias en la velocidad de progresión según etnias

19. Nefropatía Diabética
Estadíos evolutivos
El 20 % de los DBT 2 con nefropatía clínica
evolucionarán a la IRCT en 20 años
El 50 % de los DBT 1 con nefropatía clínica
evolucionarán a la IRCT en 10 años, y el 75 % a los 15
años

20. Nefropatía Diabética
Estadíos evolutivos
• Estadío V (Insuficiencia renal crónica terminal)
Tipo I Aparición 20 años del diagnóstico
Sobrevida 20% a los 5 años.
Mejor sobrevida con el trasplante
Tipo II Sobrevida 20% a los 5 años.
Menor accesibilidad al trasplante por la presencia
simultánea de otras co-morbilidades.

21. Evolución temporal de la Nefropatía Diabética
Se muestran las relaciones entre el tiempo desde el comienzo de la
diabetes, la tasa de filtración glomerular (GFR) y la creatinina sérica
Adaptado de RA DeFronzo, en Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders,
American Diabetes Association, Alexandria, VA, 1998.

22. Nefropatía Diabética
Indicaciones de biopsia renal
• Sedimento urinario nefrítico
• Antecedentes de glomerulopatía previa
• Rápido aumento de la proteinuria
• Proteinuria > 5 g/d
• Albuminuria en ausencia de retinopatía
• Disminución de la función renal en ausencia de proteinuria
• Deterioro rápido de la función renal de causa no aclarada

23. Nefropatía Diabética
Asociación Nefropatía y Retinopatía
• La retinopatía precede a la aparición de nefropatía (DBT 1)
• La ausencia de retinopatía en pacientes diabéticos con
proteinuria podría descartar la presencia de nefropatía
diabética.
• En el 10 % de pacientes con nefropatía diabética puede
asociarse una segunda enfermedad glomerular .

24. Factores de riesgo de progresión de
nefropatía diabética
• Hipertensión arterial
• Proteinuria (Micro/ macroalbuminuria)
• Hiperglucemia
• Tabaquismo
• Hipercolesterolemia?
• Inadecuado control de la ingesta proteica?

25. Tratamiento
• Objetivos
Impedir, retrasar o revertir la evolución de cada una de
las etapas de la nefropatía diabética

26. Nefropatía Diabética
Medidas de prevención
Recomendaciones
• Glucemias: mantener niveles de hemoglobina glicosilada < 7%
• TA < 130/ 80 mmHg en ausencia de proteinuria
• TA < 125/ 75 mmHg en presencia de proteinuria 1 g/d
• LDL < 100 mg%
• Suspender tabaquismo
• Dieta hipoproteica (< 0.8 g/kg/d), excepto en presencia de
desnutrición proteica
• Cambios en el estilo de vida: reducción de peso, actividad
física, reducción consumo de sal y de alcohol

27. Nefropatía Diabética
Medidas de prevención. Control glucemias
La eficacia del control de la glucemia depende de :
Estadio de nefropatía diabética
Grado de normalización del metabolismo de la glucosa
Beneficios
1. Revertir hipertrofia glomerular y la hiperfiltración
2. Retrasar la aparición de microalbuminuria
3. Estabilizar o disminuir la microalbuminuria
4. Reducir los niveles de lípidos
Limitaciones
1. El estricto control de la glucemia no evita la progresión de la
nefropatía cuando se detecta proteinuria (macroalbuminuria)

28. Nefropatía Diabética
Medidas de prevención. Control glucemias
(Diabetes Control and Complications Trials)
Indicaciones de tratamiento intensificado
Adultos con DBT tipo 1 y tipo 2
Pacientes que deseen evitar complicaciones microvasculares
Embarazo en DBT
Pacientes DBT que planifiquen embarazo
Pacientes con diabetes lábil
Diabéticos con trasplante renal
Paciente que desee manejar con mayor libertad horarios y plan
alimentario
Adolescentes y ancianos seleccionados

29. Nefropatía Diabética
Medidas de prevención. Control glucemias
La hiperglucemia “sensibiliza” al sistema vascular para los
daños de la HTA
HTA e hiperglucemia actúan en forma sinérgica para
aumentar el riesgo de complicaciones micro/
macrovasculares

30. Nefropatía Diabética
Medidas de prevención. Control TA
DBT 1 : la presencia de HTA coincide con la aparición de
nefropatía incipiente
DBT 2: el 75 % presentan HTA al momento del diagnóstico
(HTA esencial previa, enfermedad vascular)
Aumenta la presión de pulso (disminución de compliance
aórtica). Es un predictor de mortalidad
Por qué controlar la HTA?
Existe una relación directa entre HTA y microalbuminuria
Aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular x 20

31. Progresión nefropatía diabética
Nefropatía diabética
Retención de Na
Actividad del SRA
Hiperactividad simpática
Hipertensión arterial

32. Nefropatía Diabética
Medidas de prevención. Dieta
La alta ingesta proteica produce:
Aumento del flujo plasmático renal
Hipertensión intraglomerular
Progresión del daño renal
La restricción de la ingesta proteica (< 0.8 g/ kg/ d):
Reduce la progresión de la nefropatía diabética
Disminuye la proteinuria

33. Nefropatía Diabética
Medidas de prevención. Control de dislipemia
La nefropatía diabética se acompaña generalmente de dislipemia
La dislipemia puede provocar daño renal directo (acumulación de
macrófagos intraglomerulares, alteración lípidos de tejido cortical,
alteración hemodinamia renal)
La dislipemia se asocia a progresión de la insuficiencia renal.
AUMENTA EL RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

34. Nefropatía Diabética
Medidas de prevención. Uso de IECA/ ARA II
Disminuyen la progresión de la nefropatía diabética,
independientemente del adecuado control de la TA.
Puede observarse remisión y regresión de la nefropatía diabética
con estricto control de la TA
La terapia combinada (IECA + ARA II) puede ser más efectiva
para reducir la proteinuria.
La reducción de la proteinuria disminuye el riesgo cardiovascular
TODOS LOS PACIENTES CON NEFROPATIA DIABETICA DEBEN
RECIBIR TRATAMIENTO CON IECA O ARA II

35. Tratamiento DBT 2
En presencia de nefropatía diabética considerar:
Drogas de metabolismo renal
Mayor riesgo de hipoglucemias
Requerimiento precoz de insulina

36. Tratamiento DBT 2
• Sulfonilureas: se acumulan en presencia de IRC, aumenta el
riesgo de hipoglucemias (excepción glimepiride, gliquidona)
• Meglitinide: reducción de dosis
• Biguanidas: contraindicado cuando la creatinina es > 1.3 mg%
• Inhibidores glucosidas: escasa reducción de HbA1 C (± 0.5 %)
• Glitazonas: Toxicidad hepática. Puede agravar insuficiencia
cardíaca y edemas. No se acumulan en IRC
• Insulina: mayor riesgo de hipoglucemia cuando se usan
insulinas de acción lenta

38. Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial (IDNT)

39. Recomendaciones
• El adecuado control de la glucemia reduce el riesgo y/o la
progresión de la nefropatía
• El screening de nefropatía incipiente debe hacerse anualmente
a partir del 5to año en la DBT tipo 1 y al momento de
diagnóstico en la de tipo 2
• En pacientes diabéticos hipertensos con microalbuminuria
deben usarse drogas que bloqueen el SRAA
• En pacientes diabéticos hipertensos con macroalbuminuria e
insuficiencia renal deben usarse drogas que bloqueen el SRAA
• El uso de bloqueantes cálcicos debe restringirse a aquellos
pacientes que reciben IECA/ ARA II que continúan hipertensos