Medicina della tecnica e medicina delle storie. Le slide di un progetto-intervento presso un'azienda sanitaria italiana basato sulla medicina narrativa. Alessandro Lombardo Psicologo Psicoterapeuta www.alessandrolombardo.org

1. +
Medicina della tecnica e
medicina delle storie
Alessandro Lombardo
Psicologo Psicoterapeuta
www.alessandrolombardo.org
27/12/13
Alessandro Lombardo - Psicologo
Psicoterapeuta www.alessandrolombardo.org

2. +
2
Troppo vicino, troppo lontano

“La medicina ad alta specializzazione tecnologica non ha fatto
che aumentare la distanza fra medico e malato: dai trenta cm.
di stetoscopio che nell’800 hanno cominciato a separare
l’orecchio del medico dal corpo del paziente fino alle
macchine sempre più sofisticate che, pur permettendo gli
straordinari progressi della medicina, hanno però dilatato
ulteriormente questa distanza”
Eugenia Tognotti
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27/12/13

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3
Psiche e tecnhè

Psiche e techne, di Umberto Galimberti

La tecnica ha sostituito la natura che ci
circonda e costituisce oggi l'ambiente nel
quale viviamo. Noi però ci muoviamo in
esso con i tratti tipici dell'uomo pretecnologico che agiva in vista di scopi, con
un bagaglio di idee proprie e di sentimenti
in cui si riconosceva. Ma la tecnica non
tende a uno scopo, non apre scenari di
salvezza, non svela verità, la tecnica
"funziona".

“Come "analfabeti emotivi" assistiamo
all'irrazionalità che scaturisce dalla perfetta
razionalità dell'or-ganizzazione tecnica, priva
ormai di qualunque senso riconoscibile. Ciò
di cui necessitiamo è un ampliamento
psichico capace di compensare la nostra
attuale inadeguatezza”
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4

SICKNESS
Il significato sociale dello star
male

DISEASE
Malattia intesa in senso biomedico
oggettivabile mediante una serie di
parametri organici di natura fisicochimica (temperatura del corpo,
alterazioni nella composizione
sanguigna, ecc.)

ILLNESS
L’esperienza soggettiva dello star male
vissuta dal soggetto malato sulla
base della sua percezione soggettiva
del malessere sempre culturalmente
mediata, dal momento che non è
possibile alcun accesso diretto
cosciente al proprio vissuto
corporeo
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27/12/13

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5
La malattia del Dott. Sachs

Nella sala d'attesa del dottor
Bruno Sachs i pazienti soffrono
in silenzio. Nello studio del
dottor Sachs i lamenti si
dipanano, i dolori si
diffondono. Su fogli e quaderni
Bruno Sachs scarica l'eccesso
di dolore delle persone che ha
in cura. Ma chi cura la malattia
di Sachs?
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
Crisi della Fiducia
Nel caso di insuccesso è difficile
credere che la medicina, con tutti
gli strumenti a disposizione, possa
fallire

La medicina della
tecnica: crisi della
fiducia

Sono in perenne aumento le
ricerche di informazioni mediche
su internet
“Quello che soffro è contro la giustizia” è
l’urlo con cui due millenni e mezzo fa
Eschilo concludeva il suo Prometeo
incatenato. La giustizia in questione non era
l’imperfetta legge umana, ma quella divina
di Zeus che aveva condannato il semidio al
ben noto terribile supplizio per aver donato
il fuoco “artefice di tutto” ai miseri mortali,
in tal modo emancipandoli almeno in parte
dall’arbitrio divino. Il fuoco “artefice di
tutto” rappresenta la fondazione della
tecnologia, ovvero l’uomo che si fa
demiurgo, prerogativa fino allora esclusiva
degli dei.
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27/12/13

7. +

Crisi della Fiducia

Sono in perenne esponenziale
aumento le ricerche di
informazioni mediche su internet
La medicina della
tecnica: crisi della
fiducia
“Quello che soffro è contro la giustizia” è
l’urlo con cui due millenni e mezzo fa
Eschilo concludeva il suo Prometeo
incatenato. La giustizia in questione non era
l’imperfetta legge umana, ma quella divina
di Zeus che aveva condannato il semidio al
ben noto terribile supplizio per aver donato
il fuoco “artefice di tutto” ai miseri mortali,
in tal modo emancipandoli almeno in parte
dall’arbitrio divino. Il fuoco “artefice di
tutto” rappresenta la fondazione della
tecnologia, ovvero l’uomo che si fa
demiurgo, prerogativa fino allora esclusiva
degli dei.
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27/12/13

8. +

Crisi della Gestione
La medicina della
tecnica: crisi della
Gestione
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27/12/13

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
Crisi della Gestione
La medicina della
tecnica: crisi della
Gestione
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27/12/13

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Crisi della gestione

Il sistema Welfare e la sua
sostenibilità
Medicina basata sulle
evidenze come criterio di
efficacia clinica e efficienza
gestionale



Medicina difensiva
La salute come prodotto
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27/12/13

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
Crisi dell’unità

Il sapere medico frammentato
La medicina della
tecnica: crisi dell’unità
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27/12/13

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La medicina delle storie
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+
Le storie della
medicina
La medicina
narrata,un genere di
successo
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27/12/13

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Chi narra cosa?

Di fronte alla storia di malattia del paziente, il medico
compie una serie di operazioni mentali molto specifiche, che
costituiscono il cosiddetto ragionamento clinico il quale ha
come punto di arrivo la diagnosi.
Rinomina i
fenomeni narrati
dal paziente
Narrazione
vissuta
Narrazione
clinica
Narrazione
“Ingenua”
Riconduce una serie di
eventi selezionati a
quadri predefiniti di
malattia
Narrazione
“Esperta”
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27/12/13

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EBM vs NBM?

In contrapposizione all’ acronimo EBM (Evidence Based Medicine)
nasce l’acronimo NBM (Narrative Based Medicine), dove la
narrazione della patologia del paziente al medico è
considerata fondamentale al pari dei segni e dei sintomi clinici
della malattia stessa. Questo modello, sviluppato presso la
Harvard Medical School da B.J. Good sottolinea l'importanza
delle “storie” nel valutare la qualità delle cure e del rapporto
medico-paziente.
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27/12/13

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I due poli della relazione
medico/operatore sanitario paziente
 Distanza
 Necessaria
per poter
ragionare
clinicamente
 Distanza difensiva
 Burnout
 Vicinanza
 Necessaria
per poter
comprendere il
vissuto del paziente
e dei familiari
 Burnout
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27/12/13

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La medicina narrativa

Un approccio relazionale che arricchisce l’atto medico grazie ai
racconti dei pazienti e degli operatori sanitari e grazie alla loro
capacità di raccontare gli aspetti della salute e della malattia nelle loro
rappresentazioni emotive oltre che tecniche

“La medicina narrativa fortifica la pratica clinica con la competenza
narrativa per riconoscere, assorbire, metabolizzare, interpretare ed essere
sensibilizzati dalle storie della malattia: aiuta medici, infermieri, operatori
sociali a migliorare l’efficacia di cura attraverso delle capacità di attenzione,
riflessioni, rappresentazioni e affiliazione con pazienti e colleghi.”
Rita Charon
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27/12/13

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Medicina narrativa: la narrazione
orale e gruppi Balint

I Gruppi Balint sono un metodo
consolidato di formazione del
medico che ha lo scopo di
aiutarlo a comprendere in
profondità la natura e le
vicissitudini della relazione di
cura e a migliorare la
comunicazione con il paziente e
con
il
suo
entourage,
utilizzandola
a
scopo
terapeutico e per ridurre i
conflitti
e
lo
stress
professionale
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27/12/13

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Medicina narrativa e gruppi Balint

Sono rivolti a medici di base, ospedalieri e specialisti e a tutti gli operatori
sanitari

Hanno lo scopo di formare il singolo medico e tutti gli operatori sanitari

Si propongono di formare il medico al rapporto con il paziente in modo tale
da utilizzare il rapporto stesso come "valido strumento" sia sul piano umano che
terapeutico (sono pertanto esclusi fini diretti di addestramento psicologico
personale)

l lavoro viene svolto come lavoro di gruppo centrato sulla presentazione di un
caso clinico e sulla sua discussione sotto la guida di un facilitatore

la formazione proposta ai medici non si basa sulla conoscenza e lo studio di testi
tecnici, ma sull'esperienza vissuta nel gruppo e nelle situazioni abituali di
rapporto tra medico e paziente
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27/12/13

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20
Medicina narrativa e gruppi Balint

I presupposti dei Gruppi Balint sono
rappresentati da quattro linee
principali, la cui importanza attuale
non sembra inferiore a quella che
avevano alla fine degli anni ’40:
 I problemi psicologici spesso si
manifestano attraverso fenomeni
fisici e d’altra parte la malattia
fisica ha conseguenze
psicologiche.
 Il medico non è un osservatore
neutrale e il paziente non è un
“pesce isolato in un acquario”.
 La medicina offre un terreno fertile
per l’applicazione della riflessione
psicologica.
 Comprendere il paziente come
persona e mostrare empatia nei
suoi confronti hanno di per sé
valore terapeutico.
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27/12/13

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Medicina narrativa: la narrazione
scritta
Quattro “generi” della

narrazione
Medical fiction: storie di medicina inventate (La malattia di
Sasch)

Autobiografie mediche


Storie di pratica
Metodi narrativi di formazione
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27/12/13

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La medicina narrativa:
dall’individuale all’organizzativo?

Qualche domanda: la
medicina narrativa può avere
una valenza organizzativa?

Può aiutare nella progettazioneriprogettazione di un percorso
clinico assistenziale?

Può contribuire a produrre
qualità e soddisfazione?

Può servire da strumento di
analisi intervento sul benessere
organizzativo?
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27/12/13

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23
Percorsi di cura: strumenti classici
e strumenti “narrativi”
1.
Questionari (strutturati e
semi-strutturati)
2.
Flow chart (mappe di cura)
3.
1.
Osservazione, ascolto,
trascrizione delle storie di
cura da parte dei
professionisti (la nostra
ricerca-azione)
Cartella clinica
2.
Ricerca narrativa sui percorsi
di cura su pazienti e familiari
3.
Cartella parallela: (la mamma
nel reparto prematuri)
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27/12/13

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Un esempio di ricerca narrativa: il
viaggio alla conferma della SLA

METODO: INTERVISTA NARRATIVA
(STORYTELLING)

La domanda di partenza della
ricerca:


“Quando ti sei accorto che
qualcosa non andava?”
È il punto di rottura dell’equilibrio
Morfologia della fiaba
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27/12/13

25. +
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Narratologia: Propp e la
Morfologia della fiaba

Lo schema generale di una
fiaba, secondo Propp, è il
seguente:

Equilibrio iniziale (esordio);

Rottura dell'equilibrio
iniziale (movente o
complicazione);

Peripezie dell'eroe;

Ristabilimento
dell'equilibrio
(conclusione).
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Narratologia:
Le 7 Trame
fondamentali
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27/12/13

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Il pensiero per Bruner

Pensiero Paradigmatico

Scientifico

Descrittivo

Esplicativo

Pensiero Narrativo
Logico


Formale
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27/12/13

28. +
28
Le 7 trame fondamentali

La sconfitta del mostro (Davide e
Golia, Lo squalo, James Bond)

Dalle stalle alle stelle (Cenerentola,
La febbre dell’Oro)

La rinascita (Biancaneve)

La ricerca (Odissea, La divina
commedia, I predatori dell’arca
perduta)

La commedia (I film dei fratelli Marx)

Il viaggio e il ritorno (Alice nel paese
delle meraviglie, Robinson Crusoe)

La tragedia (Lolita)
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27/12/13

29. +
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Un esempio di ricerca narrativa: il
viaggio alla conferma della SLA

Dalla domanda iniziale, si dipanano le trame narrative delle
persone intervistate:


Secondi, terzi pareri etc

Esami


Visite
Internet
Per arrivare alla comunicazione della conferma della
diagnosi
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27/12/13

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30
Un esempio di ricerca narrativa: il
viaggio alla conferma della SLA

Voci dal coro:

La comunicazione mi è stata fatta per posta dal medico che
aveva fatto la diagnosi …

Mi è stato detto di non fare programmi a lungo termine …

In camera mi è stato detto direttamente utilizzando la parola
motoneurone. Neanche 20 minuti dopo viene ricoverata
accanto a me una persona che aveva la malattia del
motoneurone e che non poteva più muoversi …
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27/12/13

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Propp e la Morfologia della fiaba:
gli otto personaggi chiave
1.
2.
3.
L’antagonista: colui che lotta contro
l’eroe (Il medico? La malattia? Il
dolore? Quello che non potrà più fare
a causa della malattia? La
comunicazione della diagnosi)
Il mandante: il personaggio che
esplicita la mancanza e manda via
l’eroe.
L’aiutante (magico): la persona che
aiuta l’eroe nella sua ricerca (La
medicina? Il medico? L’infermiere? Il
familiare? Dio?
5.
Il padre di lei: colui che fornisce gli
incarichi all’eroe, identifica il falso
eroe e celebra poi il matrimonio.
6.
Il donatore: il personaggio che
prepara l’eroe o gli fornisce l’oggetto
magico (La medicina? Il medico?
L’infermiere? Il familiare? Dio?
7.
L’Eroe o la vittima/il ricercatore:
colui che reagisce al donatore, sposa
la principessa Il paziente?
8.
Il falso eroe: la persona che si
prende il merito delle azioni dell’eroe
o cerca di sposare la principessa
La principessa od il premio:Il
viaggio dell’eroe spesso termina
quando riesce finalmente a sposare la
principessa, sconfiggendo il nemico
(La guarigione? La morte?
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L’accettazione della malattia?
4.
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32
Differenti Storie

Di fronte alla storia di malattia del paziente, il medico
compie una serie di operazioni mentali molto specifiche, che
costituiscono il cosiddetto ragionamento clinico il quale ha
come punto di arrivo la diagnosi.
Rinomina i
fenomeni narrati
dal paziente
Diagnosi
Narrazione
vissuta
Diagnosi
Narrazione
clinica
Narrazione
“Ingenua”
Riconduce una serie di
eventi selezionati a
quadri predefiniti di
malattia
Narrazione
“Esperta”
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27/12/13

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Ambiti applicativi della medicina
narrativa

Colloquio diagnostico: costruiscono la relazione medicopaziente, creano empatia, facilitano la costruzione e la
condivisione dei significati

Processo terapeutico: per esempio rispetto alla noncompliance, ai percorsi di cura, etc …

Ricerca sociale e educativa: strumento di ricerca per
mappare i bisogni di salute, progettazione di interventi
educativo, ricostruzione della rappresentazione sociale sui
temi di salute, benessere, malessere, malattia, cura, etc
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27/12/13

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Cosa sono: Le storie di malattia (Illness
Narrative) rappresentano il risultato di
un processo emotivo-cognitivo
mediante il quale la persona da forma e
connette significati connessi alle sue
emozioni e pensieri rispetto al vissuto
di malattia

Storie di malattia e
cura

Natura delle narrative: trame di
significati, organizzati narrativamente
nel racconto del paziente, che non
hanno solo natura soggettiva ma anche
sociali

Tradizioni popolari

Senso comune

Rappresentazioni sociali di cosa sia
salute, malattia, benessere.
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27/12/13