Técnicas cirúrgicas para reabilitação com implantes. Alternativas para enxertos e implantodontia

2. ALEX ALBANESE
Mestrado e Especialização em Prótese
Especialista em Periodontia
Especialista em Implantodontia
Especialista em Cirurgia Avançada

3. CIRURGIA AVANÇADA
Definição: Procedimentos que
ultrapassam a instalação de um ou mais
implantes em áreas onde há ou não
disponibilidade tecidual adequada.
Pode envolver a reconstrução de
tecidos moles , duros ou ambos.

4. Quando é necessária?
Necessidades estéticas
Grandes atrofias

5. Tipos mais comuns
Tecidos Moles
Uso de membranas
Enxertos particulados
Enxertos em bloco
Distração osteogenica
Implantes zigomaticos
Reconstruções com BMP

6. TECIDO ÓSSEO
Funções:
Físicas- Alavanca Rígida
Proteção
Químicas

7. TECIDO ÓSSEO
Funções:
 Composição do esqueleto
 Dar suporte aos tecidos (músculos)
 Proteção de orgãos
 Principal fonte de cálcio e fosfato

8. OSSO
67% 37% OSTEÓIDE
INORGÂNICO ORGÂNICO
28% 5%
COLÁGENO
TIPO I
Proteoglicanas e
glicoproteínas,prote
inas específicas do
osso:osteocalcina,
osteonectina e
sialoproteínas
HIDROXIAPATITE
Existe algum
fosfato de cálcio
amorfo

9. Composição do tecido ósseo
Parte organica:
 Colágeno tipo I e IV
 Proteoglicanas
 Proteinas não colagénicas :osteonectina e
osteocalcina
 BMP

10. Composição do tecido ósseo
• Parte inorganica:
 Fosfato de cálcio
 Carbonato de cálcio
 Fluoreto de cálcio
 Magnésio
(MARX & GARG, 1998)

11. Estrutura macroscopica
A estrutura macroscópica do osso é formada
por osso trabecular que constitui a cavidade
do osso e pela cortical, mais compacto, denso
e possui um vaso sanguíneo central - sistema
Haversiano As cavidades medulares são
preenchidas por medula vermelha quando há
produção ativa de células ósseas ou amarela
quando o sítio foi convertido para reserva de
gordura.

13. Estrutura Macroscópica
Densidade:
Lekholm e
Zarb

14. Composição do tecido ósseo
Células:
As células ósseas possuem as funções de
formação, reabsorção e manutenção

15. Composição do tecido ósseo
Osteoblastos:
Tem origem mesenquimatosa,derivam de
uma célula mãe pluripotencial localizada
na medula óssea.Possui
prolongamentos citoplasmáticos.Secreta
matriz intercelular e fica aprisionado por
ela.Vive por aproximadamente 12
semanas. 70% morrem por apoptose e
as demais se transformam em
osteócitos ou célula de revestimento.

16. Composição do tecido ósseo
Osteócitos:
São a verdadeira célula funcional do osso.
A interconexão dos osteócitos configura um
sistema de informações das deformações
ósseas,que alteram o liquido extracelular
que as envolve,para informar deformações
microfraturas ou falta de trabalho
biomecanico. A resposta a essas
informações pode ser por
osteólise,osteogenese ou remodelação.

17. Composição do tecido ósseo
Osteoclastos:
Células multinucleadas com grande
quantidade de enzimas proteolíticas,são
macrófagos de origem hematopoiética
que se aproximam do osso quando
estimuladas por mediadores químicos
liberados pelos osteócitos.
Sua única função é a reabsorção óssea.

19. Osteoclastos: Os osteoclastos quando
expõe a matriz óssea no processo de
reabsorção liberam a BMP que estimula
a osteogênese

21. Massa óssea
É o resultado do equilíbrio entre
osteólise e osteogênese .
A cada 10 anos o esqueleto é renovado

22. Massa óssea

23. Perda óssea
Vários fatores determinam a perda
dentária:
 Doença Periodontal
 Cárie
 Traumatismos alvéolo dentarios
 outros,
A origem influencia a dimensão da perda

24. Perda óssea
Mandíbula – Reabsorção
centrípeta
Maxila- Reabsorção
centrífuga

25. Perda óssea
Lekholm e Zarb

26. Classificação Lekholm & Zarb
Quanto a forma:
A. Presença de maior parte do osso
B. Moderada reabsorção do rebordo
C. Avançada reabsorção(osso basal)
D. Início de reabsorção do osso basal
E. Extrema reabsorção osso basal

27. Quanto a qualidade
1. Maior parte do tecido ósseo é
compacto
2. Espessa camada de osso compacto
3. Fina camada de cortical envolvendo
osso trabecular denso
4. Fina camada de osso cortical
envolvendo osso trabecular de baixa
densidade

29. Cawood e Howell(1991)
Classe I- Dentado
Classe II- Imediatamente após a exodontia
Classe III- Crista óssea bem conservada
em altura e largura
Classe IV- Rebordo em lâmina de faca
adequado em altura mas não em largura
Classe V- Rebordo achatado, inadequado
em altura e espessura
Classe VI- Extensa Perda basal

31. ALTERAÇÕES CARACTERÍSTICAS ANATOMICAS
MAXILA Diminuição da espessura do processo alveolar
Diminuição da altura do rebordo alveolar
Pneumatização do seio maxilar
Superficialização da espinha nasal anterior
Modificação nos pilares de força
MANDIBULA Diminuição das altura do rebordo alveolar
Diminuição da espessura do processo alveolar
Superficialização do forame mentual,das apófises
genianas e linha milohióidea sendo que em
alguns casos esse processo involutivo pode
superficializar o NAI
Mazzoneto,Reconstruções em
Implantodontia,2009.

33. Metodologias para Aumento
Ósseo
Enxertos ósseos
Biomateriais
Barreiras/Membranas
Distração osteogênica
Fatores de crescimento
Combinações

34. Pré Requisitos para Aumento
Ósseo
Suprimento vascular
Estabilidade mecânica
Células osteoprogenitoras
Espaço para crescimento

35. Inimigos do Aumento ósseo
Pobre suprimento vascular
Instabilidade mecânica
Tecidos competidores com alto índice
mitótico

36. Enxertos ósseos
Atualmente, graças ao desenvolvimento tecnológico
dos materiais, e ao avanço do conhecimentos da
fisiologia óssea –Temos a disposição diversos
métodos de enxerto ósseo, bem como materiais
disponiveis no mercado para situações como:
Alvéolos de extração;
Defeitos ósseos ao redor de implantes;
Aumento de osso insuficiente para colocação de
implante ou prótese.
Defeitos periodontais.
Formação óssea no seio maxilar (sinus-lifting)

37. Propriedades do material de
preenchimento ideal
Atóxico;
Não-cancerígeno;
Não-antigênico;
Baixo risco de infecção;
Facilidade de disponibilidade, obtenção e manipulação;
Baixo custo;
Produzir osso (quantidade e qualidade adequadas) por
meio de osteogênese, osteoindução e/ou osteocondução;
Permitir a estabilização de implantes imediatos e
mediatos;
Alto nível de previsibilidade;
Remodelamento ósseo em osso lamelar maduro;
Manutenção de osso maduro (sem perda de função).

38. Classificação dos Enxertos
Autógeno:
 Advindo do mesmo indivíduo

40. Classificação dos Enxertos
Homógeno:
 Oriundo de seres da mesma espécie
==Isógeno: Indivíduos geneticamente
idênticos ,ex: gêmeos univitelinos.
==Alógeno: Indivíduos geneticamente
diferentes

42. Classificação dos Enxertos
Xenógeno ou heterógeno:
Proveniente de espécies diferentes

44. Classificação dos Enxertos
Materiais aloplásticos
 Não possuem natureza
óssea(sintéticos)

45. Classificação dos Enxertos
Osseoindutores:Tem a habilidade em induzir o osso do
hospedeiro a produzir novo tecido ósseo. Ex: Osso
autógeno e fatores de crescimento.
Osseocondutores: Guiam e conduzem o desenvolvimento de
novo tecido ósseo através de sua matriz de suporte
(arcabouço). Ex: Biomateriais e osso autógeno.
Osteopromoção : é a promoção de selamento total de um
local anatômico, permitindo a formação óssea a partir do
hospedeiro e impedindo a ação de fatores concorrentes. O
selamento é obtido através de meios físicos,excluindo
tecidos competidores não osteogênicos. , Exemplo:
Membranas através de regeneração óssea guiada.

46. Apresentação dos enxertos
Os substitutos ósseos podem ser
fornecidos em diferentes formas:
Pó;
Particulas;
Blocos ou
Gel.

48. Áreas Doadoras
Áreas doadoras intrabucais Áreas doadoras extrabucais
- Ramo/corpo da mandíbula
- Sínfise
- Processo coronóide
- Trígono retromolar
- Pilar zigomático
- Pilar canino
- Túber
- Exostose e tórus
- Área edêntula
- Alvéolo de extração
- Alvéolo cirúrgico
- Crista ilíaca
- Calota craniana
- Costela
- Tíbia

49. Área doadora: sínfise

50. Área doadora: retromolar e
túber

51. Área doadora: Tórus

52. Área doadora: calota craniana

53. Área doadora: calota craniana

54. Área doadora: crista do ilíaco

55. Enxertos Autógenos
Vantagens:
Não transmite doenças infecto-contagiosas;
Sobrevivência de células na superfície do
enxerto.

56. Desvantagens:
Maior período de convalescença, morbidade
(2 cirurgias);
Pode ter quantidade insuficiente intrabucal:
a área a ser enxertada é muito grande ou
porque a fonte doadora é escassa.
(GOSAIN, 1997).

57. Cuidados na Remoção de
Enxertos
Técnica asséptica
Incisão e descolamento cuidadosos
Irrigação profusa
Osteotomia delicada
Armazenamento transoperatório(soro)
Adaptação ao leito receptor
Fixar rigidamente o enxerto o mais
rápido possível
Fechamento primário livre de tensões

63. Vantagens das áreas doadoras
intrabucais
Desvantagens das áreas doadoras
extrabucais
-Menor morbidade
-Evita acessos cutâneos (ausência de
cicatriz aparente)
-Proximidade entre as áreas doadora
e receptora (redução do tempo
cirúrgico e da anestesia)
-Ambiente ambulatorial
-Menor custo
-Maior morbidade
-Acesso cutâneo (cicatriz). Na calota
craniana, a cicatriz é mascarada pelo
couro cabeludo
-Ambiente hospitalar (anestesia
geral ou sedações profundas)
-Necessidade de equipe
multidisciplinar (anestesista e
ortopedista)
-Maior custo
-Alteração na capacidade de
locomoção (crista ilíaca)
-Origem embriológica endocondral
(crista ilíaca)

64. Complicações:
Mais susceptível a acidentes no
procedimento:
Dor ou desconforto no local doador do enxerto;
Susceptibilidade a infecções no sítio doador;
Perfurações, cicatrização deficiente, fraturas,
limitação de movimentos, lesões de nervos,
hematomas, lesões vasculares, instabilidade
de articulação, deformidade estética entre
outros (depende da área doadora).
(KUABARA et al., 2000);

65. Enxertos Homógenos
(alógenos):
Vantagens:
Uma cirurgia;
Baixo custo;
Restabelecimento mais rápido;
Resistência aos esforços de compressão;
Boa capacidade de integração;
Evitar a dor que, às vezes, é mais
acentuada no local de doação que na região
da cirurgia principal
(FRIEDLANDER, 1985).

66. Desvantagens:
Possibilidade de contaminação (transmissão
de doenças infecto-contagiosas);
Necessidade de armazenamento especial;
Controle rígido de infecção;
Pode apresentar rejeição.
(American Association of
Periodontology, 2001).

67. Complicações:
Sem grandes complicações.
Obs.No critério de seleção de doadores: O
limite de idade varia entre 15 e 65 anos. E
livres de doenças infectocontagiosas, e
diabetes,alcoolismo. Os tecidos são
removidos até 24 hs após morte, sob
refrigeração e 12 hs se estiver sem
refrigeração.

68. Materiais Aloplásticos
Hidroxiapatita, tricalciofosfato,
polímeros;
Vantagens:
Uma cirurgia;
Baixo custo;
Fácil manipulação;
Indicados para cirurgia reparadora e
estética;
Restabelecimento mais rápido.

71. Desvantagens:
Hidroxiapatita sintética: microestrutura e
tamanho do cristal, diferente do osso
natural, podendo produzir resposta biológica
indesejada (SANADA et al. 2003).
Não indicados para colocação de implantes.
Possibilidade de rejeição tardia

72. Complicações:
Sem grandes complicações.

73. Xenoenxertos
Vantagens:
Uma cirurgia;
Baixo custo;
Fácil manipulação;
Indicados para cirurgias reparadora e
estética;
Restabelecimento mais rápido.
Abundante;
Passa por processamento mecânico e
químico.

75. Desvantagens:
Não indicado para colocação de implantes.

76. TRATAMENTO EFEITO ENXERTO OBTIDO
LAVAGEM ELIMINAÇÃO DA
MEDULA,
DIMINUIÇÃO DA
ANTIGENICIDADE
ALOENXERTO FRESCO
+
REFRIGERAÇAO ANTIINFECCIOSO ALOENXERTO
CONGELADO
+
ETANOL
ELIMINAÇÃO DA
GORDURA,
DIMINUIÇÃO DA
ANTIGENICIDADE
ANTIINFECCIOSO
+
DESIDRATAÇÃO
(liofilização)
ANTIINFECCIOSO
DIMINUIÇÃO DA
ANTIGENICIDADE
MORTE CELULAR
FDBA(freeze-dried bone
allograft)
+
DESCALCIFICAÇÃ
O
ELIMINAÇÃO DO
CÁLCIO
EXPOSIÇÃO DAS
PROTEÍNAS DE
FORMAÇÃO
ÓSSEA
DFDBA(decalcified freeze
dried bone allograft)
TRATAMENTO
TÉRMICO
ELIMINAÇÃO DA
TRAMA ORGANICA
ELIMINAÇÃO DA
CAPACIDADE
INFECCIOSA E
ANTIGENICA
XENOENXERTO
(Tulasne e Andreáni,Enxertos ósseos em Implantodontia,2010)

77. Fatores de Sucesso
Capacidade do enxerto de manter e
estimular a neoformação e penetração
de tecido ósseo a partir dos tecidos que
circundam o leito receptor.
Revascularização dos enxertos não-
vascularizados depende completamente
dos tecidos circundantes.

79. O processo de incorporação do enxerto
é semelhante ao processo observado
na cicatrização de fraturas.
Eles resultam em lesão dos vasos
locais, ocorrendo sangramento e
formação de hematoma.
O hematoma ativa a cascata de
coagulação e forma um coágulo de
fibrina.

81. Após 7 dias ocorre um processo
inflamatório agudo e podem ser
observados neoformação e penetração
de vasos no local.
O coágulo se organiza, tornando-se um
tecido de granulação que promove a
união do osso enxertado com o
receptor.

82. Este tecido atrai células fagocíticas,
inclusive osteoclastos, para remoção de
osso necrótico e restos teciduais.
Após a segunda semana inicia-se a
angiogênese.
A principal diferença entre osso
esponjoso e cortical está relacionada à
revascularização.

83. A revascularização do osso esponjoso
pode ocorrer em 2 semanas após a
enxertia. No osso cortical é bem mais
lenta.
O osso enxertado continuará mais fraco,
pelo menos durante o primeiro ano após
o transplante.

84. Nos enxertos de osso cortical a
substituição por osso do leito receptor
pode não ser completa, enquanto os de
osso esponjoso são completamente
substituídos.
Os enxertos de osso esponjoso
apresentam maior resistência após 1
ano.

85. Características dos Enxertos
Autógenos
Permite o transplante de células.
vivas(osteogênese)
Não existe rejeição.
Evita transmissão de doenças infecto-
contagiosas.
Morbidade da área doadora.

86. Avaliação do leito Receptor
Defeito residual
Dimensão
Qualidade
Presença de infecção

88. Preparo do leito receptor
Retalho mucoperiósteo
Remoção de tecido mole
Remoção de tecido ósseo alterado
Ativação(corticoplastia)
Atenção a patologias e acidentes
anatômicos

89. Retalho mucoperiósteo

90. Remoção de tecido mole e
tecido ósseo alterado

91. Atenção a patologias e
acidentes anatomicos

92. Eleição da área doadora
Qual região fornecerá o volume
necessário para preencher o defeito?
Qual região fornecerá um enxerto com
características biomorfológicas
compatíveis com a região receptora?
Qual região apresentará menor
morbidade?
Qual região terá melhor aceitação pelo
paciente?

96. Classificação de Seibert (1983),para
uso consciente dos enxertos autógenos:
 Tipo I: Perda de espessura com
manutenção de altura.
 Tipo II: Perda de altura com
manutenção de espessura.
 Tipo III: Perda de altura espessura.

98. Áreas intra-orais mais utilizadas
 Ramo mandibular
 Mento
 Túber

99. Ramo
mandibular
Sínfise
mentoniana
Túber
Acesso cirurgico Bom Ótimo Bom
Preocupação
estética
Baixa Alta Ausente
Aparência do
enxerto
Bloco retangular
fino
Bloco retangular
espesso
Particulado
Morfologia do
enxerto
Cortical Corticomedular Medular
Volume 2,36 ml 4,71ml 0,8ml
Qualidade
óssea
TipoI TipoI,TipoII, Tipo III ou IV
Dor/Edema Mínimo a
moderado
Moderado Mínimo
Alt.Sensoriais/
Dentes
Incomum Comum Ausentes
Alt.Sensoriais/
Tecidos
Incomum Comum Ausentes
Modificado de Mazzoneto et al.

100. Outras àreas
Área
doadora
Volume
ósseo
Dificuldade
da técnica
Morbidade Parestesia
Túber + + + Ausente
Espinha
nasal ant.
+ + ++ Ausente
Palato ++ ++ `+ Nasopalat.
Ramo
mandibular
+++ ++ + NAI
Mento ++++ +++ ++ Mentual
Modificado de Mazzoneto et al

102. Atenção :
Não superestimar, as regiões intra orais
oferecem menor complexidade,morbidade
e custo,porém a quantidade óssea é
limitada.

103. Material utilizado
Motores
Instrumental rotatório
Instrumental oscilatório- serras
Instrumental Manual- martelo e cinzel
Coletores de osso
Trituradores de osso
Peça reta cirurgica
Piezoelétrico

104. Material utilizado

109. Osteotomia: micro-serra

110. Osteotomia: ponta multiplicadora

111. Remoção do enxerto
cinzéis
martelo

112. Alavancas de Potts

115. Túber
O túber da maxila normalmente é usado
em áreas que necessitam de pequeno
volume, a remoção é bastante simples e
com baixa morbidade,o osso é
exclusivamente medular

116. Incisão
Reta sobre a crista do rebordo para
acesso ao túber.Sempre de posterior
para anterior.

117. Incisão relaxante
Na distal ou mesial do dente adjacente
para melhor acesso e visualização do
campo.

118. Descolamento
A partir do ângulo em direção posterior.

119. Remoção do tecido ósseo
Com pinça goiva ou trefina

120. Túber

126. Caso 2

135. Espinha nasal anterior
Normalmente usados em defeitos
pequenos na pré-maxila,aproveitando-
se o mesmo acesso cirúrgico.
O volume é aproximadamente 0,5ml e o
osso é cortical

146. PO de uma semana

147. Palato
O palato é uma alternativa para
remoção de enxertos de dimensão
pequena,para uso em bloco ou
particulado
O volume é pouco maior que 2ml, e o
osso é cortico-medular.

148. Incisão

149. Descolamento

150. Remoção do enxerto

151. Sutura

152. Cuidados
Com a incisão: deve permitir um bom
descolamento para evitar laceração do
retalho.
Com o descolamento: Iniciar em região
de papilas.
Osteotomia: Aprofundar pouco,para não
gerar comunicação com a fossa nasal.

153. Ramo da Mandibula
É a região mais utilizada devido ao
volume razoável de enxerto
obtido,relativa facilidade de
remoção,assim como menos morbidade
quando comparado com o mento.
O volume ósseo é aproximadamente
4ml, sendo cortical com algum
esponjoso em certas ocasiões

154. Revisão da anatomia:
Linha oblíqua

155. Revisão da anatomia:
Nervo mandibular: 3º ramo do trigêmeo
 Nervo alveolar Inferior
 Nervo Lingual
 Nervo Bucal

158. NAI e canal mandibular

159. Revisão da anatomia:
Artéria lingual : ramo da ACE
 A artéria facial: ramo da ACE,dobra-se
na base da mandíbula a frente do
ângulo antero-inferior do masseter onde
pode ser palpada.Pode ser lesionada na
cirurgia de remoção de enxerto. O local
mais provável é no fórnice vestibular
próximo ao primeiro molar , por onde ela
cruza.

161. Técnica cirúrgica segundo Capelli:
Tipos de incisões:
-Intrassulcular ( higidez dos molares inferiores)
-Submarginal ( dentes com coroas protéticas ou restaurações)
-Supracrestal ( áreas edêntulas posterior)
Osteotomias: (considerar a altura do canal mandibular e a espessura total do ramo
inferior)
-Horizontais (osteotomia // à linha oblíqua externa, 4 a 6 mm para medial,
extendendo-se anterior/ e externa/ até a área de 1̊ M)
Osteotomia inferior, utilizando ½ ponta ativa da broca esférica- traço de fratura
Clivagem do bloco - cinzel ou pinça de Smith.
-Verticais (de forma perpendicular e não deve ultrapassar a altura de 1cm)
BROCA 701L OU 702L- profundidade de penetração da broca limitada apenas ao osso
cortical vestibular. Parar a osteotomia quando perceber sangramento!
Suturas:
- Sutura contínua e festonada (submarginal e supracrestal)
- Pontos simples interrompidos e interdentários ( intrassulcular)
Obs.: Segundo Nkenke et. al. (2002), a altura de osso acima do NAI na região
retromolar é de 11,0mm ± 2,2mm, e a largura de 14,2mm
±1,9mm, em indiv. dentados com ausência do 3̊ molar.

162. Tipos de incisão
Intrasulcular
Submarginal
Supracrestal

167. Osteotomia
Horizontal superior: paralela a linha
oblíqua,estendendo-se de 4 a 6mm para
medial,estendendo-se para anterior e
externamente até a região do 1º molar
Horizontal inferior: ½ broca esférica ou
disco para criar traço de fratura
Vertical: Ultrapassar a cortical, broca
701 ou 702L

176. Suturas
Contínua: festonada de posterior para
anterior
Simples:mais utilizada

177. Mento(Sinfise mandibular)
Uma das melhores áreas doadoras
Bloco cortico-medular
Extensão de 2 a 4 dentes

178. Revisão da Anatomia

179. Revisão da Anatomia
Músculos:
 Orbicular da boca
 Depressor do lábio inferior
 Depressor do ângulo da boca
 Mentual

180. Revisão da Anatomia
Inervação: N. marginal da mandíbula
Irrigação : ramos da artéria facial

183. Avaliação
Radiografia panoramica
Radiografia cefalometrica(perfil)

186. Técnica Cirúrgica
Anestesia regional bilateral do NAI,
podendo complementar com infiltrativas
por lingual e no fundo do vestíbulo. E
também infiltrativa via externa, na região
mentoniana.
Incisão e Exposição do Defeito: incisão
na mucosa de pré a pré (no caso de
mento) indo até o periósteo.

187. Acesso
Incisão de canino a canino,arredondada
na parte inferior do lábio,
Manter a sínfise (4 a5 mm),
Manter a parte apical dos dentes(4 a
5mm),
Suturar em 2 planos

188. Incisão

189. Incisão

192. Descolamento

196. Delimitação e remoção

199. Enxerto removido

201. Sutura da camada muscular

202. Sutura da camada muscular

204. Sutura da mucosa (contínua)

205. Sutura da mucosa(simples)

211. Fixação dos enxertos
Kit fixação e parafusos
“lag-screw”

212. Perfuração do enxerto

214. Fixação

215. Alisamento de bordas,preenchimento de
gaps,membrana de colágeno

216. Sutura e PO 4 meses

217. Atenção ao comprimento dos parafusos
de fixação

229. REQUISITOS PARA UMA ENXERTIA BEM
SUCEDIDA
Leito receptor deve ter suprimento sanguíneo
adequado,
Um contato íntimo osso/osso deve ser
estabelecido(osseocondução),
A fixação rígida deve ser mantida na
cicatrização,
O enxerto deve ser colocado em um leito sem
contaminação
A área enxertada deve cicatrizar na ausência
de cargas,
Um enxerto ósseo autógeno deve ser tratado
com respeito devido a preservação de células.
Kazanjian 1952,McCarthy,1990

230. LEVANTAMENTO DE SEIO

231. A anatomia da região posterior da maxila oferece
desafio para reabilitação com implantes

232. • O osso se remodela de acordo com as
forças que atuam sobre ele.
• Com a perda dos dentes o osso alveolar
perde o estímulo que o mantém e entra em
contínuo processo de reabsorção.
•A plástica é a forma da função

233. ESTÍMULO
DENSIDADE
REMODELAÇÃO
ALTERAÇÃO DA FORMA

234. HISTÓRICO
George Caldwell(1893)
Henri Luc(1897)
 Abertura da parede anterior do seio
para tratamento de sinusite cronica e
contra-drenagem nasal.

235. HISTÓRICO
Boyne,1960
 Enxerto ósseo no seio com finalidade
protética.

236. Tatum-1975:”levantamento do assoalho do
seio “ ou “aumento subantral”.
1977-Geiger e Pesh : Ancoragem sólida de
implantes cerâmicos que perfuraram
acidentalmente o seio

237. 1980- Boyne e James- Enxerto de crista
ilíaca e reconstrução com implantes
laminados
1984-Branemark- 70% de sucesso em 10
anos de implantes no seio enxertado
1986-Tatum modificou a técnica de
Caldwel-Luc: a parede lateral do seio era
fraturada por meio de osteotomia e usada
para elevar a membrana do seio.Enxerto
com osso autógeno

238. 1987- Misch associou osso autógeno
com biomateriais ,conseguindo
elevações de até 12 mm.
1994- Summers, propôs a elevação
atraumática através de osteótomos
desevolvidos por ele.

239. SEIO MAXILAR
Considerações Anatômicas:
É o maior dos seios paranasais, e é delimitado superiormente
pela órbita, medialmente pela fossa nasal e inferiormente
mantém íntimo contato com as raízes dos dentes posteriores.
Largura: 25 a 35mm
Comprimento: 38 a 45mm
Altura: 36 a 45mm
Volume: 15ml

240. Seio Maxilar
Aspecto piramidal do seio com
a parede medial sendo sua
base,onde se localiza o óstio de
drenagem

241. Óstio
O óstio se abre no meato nasal médio,entre 25 e
30mm do assoalho.Normalmente é único. Permite a
drenagem do seio

242. Membrana sinusal
Tecido conjuntivo fino revestido por
epitélio pseudo-estratificado ciliado com
cels.produtoras de muco.
Firmemente aderida ao periósteo,sendo
impossível a separação dos dois.
Espessura aproximada de 1 mm,
podendo ser mais espessa em fumantes
Os cílios se movimentam em direção ao
óstio aprox.15 vezes por min.

244. Septos
Ocorrem entre 20 e 30% dos seios e
podem dificultar a cirurgia.
Podem ser removidos ou podem ser
abertas duas janelas para acesso.
São melhor visualizados em tomografias
e devem ser previamente identificados

247. Microbiota
Estreptococos alfa hemolíticos e não
hemoliticos
Staphilococos spp
Pneumococos
Haemophilus spp
Seios normais submetidos a endoscopia
mostraram-se não estéreis.

248. Vascularização
Arterial: ramos da artéria maxilar
 Alveolar posterior superior e
anterior
 Infra-orbitária
 Ramos da arteria palatina
descendente
 Artéria facial
Miisch,Implantes Dentários contemporâneos
,2000

249. Vascularização
Venosa:
 Veia facial
 Veia esfenopalatina
 Plexo pterigóide

250. Inervação
Infra-orbitário
Etmoidal anterior
Nasal superior
Ramos vindos do meato nasal médio
Alveolares posteriores,médios e
anteriores

251. Funções:
Umidificação e aquecimento do ar
inspirado;
Ressonância da voz;
Produção de muco para umidificar a
cavidade nasal (óstio)
Perdas dentárias progressivas podem
interferir na forma e volume dos seios:
Pneumatização.

252. Pneumatização do seio
Reabsorção óssea interna da maxila,
Causas prováveis:
Lei de Wolf,
Aumento da atividade osteoclástica
Aumento da pressão intrasinusal

253. Indicações
Edentulismo total com pneumatização
uni ou bilateral do seio,
Edentulismo parcial na área de pré e ou
molares com pequena altura de rebordo
remanescente e distancia interoclusal
preservada,
Osso alveolar remanescente < 10mm
Sem história de patologias

254. Contra-Indicações locais
Patologia sinusal
Remanescentes radiculares
Rinite alérgica severa
Sinusite aguda
Excessiva distancia interarcos
Infecções odontogênicas/periodontais

255. Contra-indicações gerais
Condição sistêmica desfavorável
Abuso de álcool, fumo e drogas
Radioterapia maxilar
Desordens psiquiátricas

256. Avaliação pré-operatória:
Em casos de sinusites aguda ou
crônica, a cirurgia deve ser adiada e o
paciente encaminhado para tratamento;
Radiografias:
Panorâmica oferece informação precisa
da morfologia do seio. A tomografia não
é obrigatória , mas é recomendável.

257. Considerações anatômicas,cirúrgicas e
mecânicas
ANATOMICAS Presença de septo Aumenta risco de
rompimento
Presença de ostio
nasal no sítio
Pode ser obliterado no
ato
CIRURGICAS Osteotomia excessiva
Rompimento da
membrana
Enxerto em bloco ou
abortar
Se pequeno,reparar.
Se grande ,enxerto
em bloco. Sutura da
membrana ou abortar
MECANICAS Bruxismo
Proporção
coroa/implante
Forças anormais
aumentam o risco de
falhas mecanicas

258. Terapeutica medicamentosa
Devido a resistencia bacteriana a
amoxicilina deixou de ser a droga de
escolha para levantamento de seio
 H.influenza=36,8%
 M.catarralis=98%
 S.pneumoniae=28,6

259. Protocolo de medicamentos
Amoxicilina c/ clavulanato de potássio-
4 capsulas 1 h antes da cirurgia e 1
capsula de 8/8 por 5 dias.
Dexametazona 4 mg- 2 comprimidos na
manhã da cirurgia e dois comprimidos
na manhã seguinte.
Dipirona
Gluconato de clorexidina

260. Protocolo de medicamentos
Em caso de alergia a penicilina :
Levofloxacin 500mg 1 capsula 1 dia
antes e seguir por 5 dias.

261. Opções de tratamento
Baseadas no volume de osso
remanescente:
 Procedimento simultâneo : é necessário
um mínimo de 5mm de osso
remanescente de boa qualidade para
estabilização primária.(Técnica
traumática ou atraumática)
 Procedimento em estágios(instalação
tardia dos implantes).

262. Classificação

263. Formas de tratamento de acordo
com o rebordo residual
Rebordo residual maior ou igual a 10mm: Instalação de
implantes sem enxerto associado ou não a técnica de
osteótomo
Classe A

264. Classe B
Rebordo residual de 7 a 9mm: Instalação de implantes
por meio da técnica de osteótomos

265. Classe C
Rebordo residual de 5 a 6mm: Acesso traumático com
preenchimento, e instalação imediata de implantes ou
não.

266. Classe D
Acesso traumático com enxerto e instalação tardia
dos implantes

267. • Técnica Atraumática: Técnica dos
osteótomos, realizada através do processo
transalveolar;
• Técnica Traumática: Realizada por meio de
uma abertura lateral no osso zigomático para
acesso ao seio maxilar.
• O que define a técnica a ser utilizada é a
quantidade de osso remanescente, sua qualidade
e o adequado conhecimento de todas as técnicas,
o que permite em certos casos a aplicação
combinada destas. ( Nevins e Mellonig,1998 Cardoso, Capella e Sora, 2002)

268. TÉCNICA ATRAUMÁTICA DOS
OSTEÓTOMOS
É denominada de Técnica Atraumática de Elevação do Seio
Maxilar, a técnica proposta por Summers em 1994, e
possibilita de forma mais conservadora colocar implantes
com ganho máximo de 4mm de altura.
Indicada em casos de pouca atrofia óssea e, segundo
Summers, quando há menos de 10mm do osso
remanescente entre a crista da maxila e o assoalho do seio
maxilar, deve-se fazer cirurgia para aumento ósseo.
Osteótomos: ou compactadores ósseos de forma cilíndrica-
cônica e ponta ativa cortante aumenta a dimensão vestíbulo-
palatina e promove compactação no remanescente ósseo.

270. Técnica: Sequência de cinzéis de diâmetro progressivo, com os
quais se prepara o alvéolo cirúrgico do implante.
Vantagem: Por não utilizar fresas, não aquece excessivamente o
tecido ósseo ( aumento de 20% no índice de sucesso quando
utilizada em maxilas reabsorvidas com osso tipo III e IV).

275. Uso alternativo dos osteótomos

279. TÉCNICA TRAUMÁTICA POR ACESSO
LATERAL COM IMPLANTAÇÃO
 Técnica:
Retalho mucoperiostal para expor a parede lateral do seio maxilar;
Instrumentos rotatórios (broca esférica diamantada número 6 ou 8)
sob profusa irrigação para confecção da janela lateral:
Osteotomia inferior: 2 a 3mm do soalho do seio;
Osteotomia vertical: dependente do número e implantes que
se deseja instalar e a 2mm das raízes vizinhas;
Osteotomia superior: 3 a 5mm além da altura do implante
escolhido;

281. Descolamento da membrana do seio com o uso de curetas
especiais;
Inserir o material do enxerto e depois colocar o implante.

295. Vantagem:
Desconsideração do período de reparo do material de
preenchimento;
Desvantagem:
Técnica invasiva;
Limite do remanescente ósseo para instalação
concomitante do implante (4mm).

296. TÉCNICA TRAUMÁTICA POR ACESSO
LATERAL COM ENXERTO
Indicação: remanescente ósseo menor do que 3mm;
Desvantagem: Tempo adicional para o reparo do material
utilizado para preenchimento da cavidade formada;
Técnica: Mesmos passos da técnica anterior, mas sem a
instalação do implante.

339. Materiais de preenchimento
Osso Autógeno
Osso Homógeno
Xenoenxertos
Materiais Aloplásticos
PRP

340. Considerações anatômicas,cirúrgicas e
mecânicas
ANATOMICAS Presença de septo Aumenta risco de
rompimento
Presença de ostio
nasal no sítio
Pode ser obliterado no
ato
CIRURGICAS Osteotomia excessiva
Rompimento da
membrana
Enxerto em bloco ou
abortar
Se pequeno,reparar.
Se grande ,enxerto
em bloco. Sutura da
membrana ou abortar
MECANICAS Bruxismo
Proporção
coroa/implante
Forças anormais
aumentam o risco de
falhas mecanicas

341. Perfuração da membrana

351. Levantamento de Seio com
BMP/enxerto xenógeno

361. CONCLUSÃO
A técnica proposta por Tatum é mais ultilizada e tem ganho
de 12 mm de altura;
A técnica proposta por Summers é mais conservadora e tem
ganho máximo de 4 mm de altura;
Em ambas para fixar simultâneamente os implantes deve-se
ter no mínimo 5 mm de osso remanescente;
Para ambas as complicações mais comuns são as mesmas:
perfuração da membrana, sinusite crônica; infecção e perda
do material enxertado;
A escolha da técnica vai depender do remanescente ósseo,
tamanho da áre a ser tratada, custo para o paciente e
disponibilidade de tempo do mesmo;
Ambos os procedimentos apresentam resultados positivos.

362. A Maxila Atrofica
Diminuição da espessura do processo alveolar
Diminuição a altura do rebordo
Pneumatização do seio maxilar
Superficialização da espinha nasal anterior e dos
forames palatino maior e incisivo

363. Maxila Atrofica

364. Maxila
Acidente anatomicos:

365. Maxila
Acidentes anatomicos

366. Alternativas de tratamento
Implantes Inclinados
Implantes no tuber
Enxertos ósseos

367. Alternativas de Tratamento
Técnicas Reconstrutivas
Técnicas de Ancoragem

368. Técnicas Reconstrutivas
Enxertos onlay
Enxertos inlay
Enxerto interposicional-Le Fort I

369. Técnicas de ancoragem
Implantes Zigomáticos
Implantes Pterigóides
Implantes curtos
Abordagem palatina
Split-cast

370. Técnicas de Ancoragem
Implantes inclinados
All on four

372. Maxila
Padrão de reabsorção

378. Avaliação da disponibilidade
óssea
Documentação básica
Exames complementares: panoramica,
periapicais,teleradiografia,tomografia,
radiografias dos seios(Waters)

379. Análise da compensação
protética
Visualizar a relação dos dentes com o
rebordo
Suporte de lábio

380. Alternativas cirurgicas
Técnicas de ancoragem
Técnicas de reconstrução

381. Técnicas de reconstrução
Enxertos intra-orais
Enxertos extra-orais

382. Reabilitação protética
Próteses Fixas
Próteses Removíveis
Na maioria das vezes próteses dento-
gengivais

383. Próteses Fixas
Protocolo
Próteses Parciais Fixas

384. Próteses Removíveis
Overdentures:
 O’ring
 Barra Clipe
 Orce

385. Classificação de Misch
FP1

386. Classificação de Misch
FP 2

387. Classificação de Misch
FP 3

388. Classificação de Misch
RP 4

389. Classificação de Misch
RP 5

390. Próteses Fixas X Removíveis
Estética
Fonética
Higienização
Conforto

391. Sequencia de planejamento
• Exame clinico
• Exames de imagem(exceto tomografia)
• Moldagem e Montagem em ASA
• Confecção de PT(até a montagem de
dentes)
• Cópia da PT(guia)
• Tomografia
• Reavaliação do caso
• Fase Cirurgica
• Reabilitação.

392. Casos clinicos

397. Caso clinico

403. Caso clinico

408. Caso clinico

420. Caso clinico

446. Caso Clinico

466. Caso Clinico:
o que não fazer

486. Pré Maxila Atrófica

497. 10 anos depois

501. Pré- maxila Atrofica
Reconstrução com procedimentos
combinados BMP /Enxerto Xenógeno

517. Implante Zigomático
Descrito em 1988 por Branemark(81
pacientes com 132 implantes zigomáticos com
97% de sucesso)
Originalmente desenvolvido para
pacientes maxilectomizados

518. Características do implante
zigomático
Implante longo (30 a 60 mm)
Hexagono externo
Hexagono Interno
Cone Morse
Superficie lisa
Superficie tratada

519. Características do implante
zigomático
Plataforma regular
Abaixo da plataforma aumento do
diametro(4,40 mm)
Região apical mais estreita (3,9mm)
Cabeça inclinada 45°

520. Características do implante
zigomatico
Plataforma Regular : Permite a
utilização de qualquer intermediário.
O mais utilizado é o intermediário
standart,mas podem ser usados
esteticone ou micro-unit, e angulados.

521. INDICAÇÕES
Pacientes maxilectomizados
Maxilas atróficas: Alternativa aos enxerto
Retratamentos:Falhas nas técnicas
Reconstrutivas(Inclusive unilateral)
Transformação de overdentures em
próteses fixas

522. Anatomia do osso zigomático
Piramide
Lateral a órbita
Articulado com a maxila
Osso compacto
Trabeculado regular

523. Ângulo de instalação

524. Técnicas de Instalação
Original
Modificada
Exteriorizada

525. Técnicas de Instalação
Duas Fixações
Quatro Fixações:as fixações adicionais
são anteriores.

526. Técnica Cirurgica
• Anestesia Geral ou Sedação
• Incisão sobre a crista com relaxantes no
processo zigomático da maxila ou tipo Le
Fort I
• Acesso ao seio maxilar (mantendo a
membrana integra)
• Sequencia de fresas iniciando com
esférica de 2.9mm seguindo até helicoidal
de 3,5mm
• Atenção com as fresas que são longas e
podem lesionar o paciente.

528. Reabilitação Protética
Carga Mediata- Intermediários na
reabertura,provisório em 24 hs.
Carga Imediata- Estabilidade primária
Os implantes devem ser unidos através de
uma barra rigida

529. Plano de tratamento
Planejamento Reverso
Exames de imagem
Modelos e Biomodelos
Preferência para próteses parafusadas

530. Possíveis complicações
Edemas
Hematomas
Hemorragias nasais
Lacerações e queimaduras da pele e
mucosas
Parestesia
Perda da integração
Abcessos cutaneos
Emergencia Palatina das Fixações

531. CONCLUSÃO
As fixações zigomáticas são uma
alternativa viável para reabilitação de
maxilas atróficas.
As FZs diminuem o tempo de tratamento e
o custo biológico e financeiro comparada
as grandes reconstruções.
Seu uso rotineiro deve ser feito por
profissionais experientes, seguindo rigidos
protocolos para segurança doprofissional e
do paciente.

532. CASO CLINICO