Hepatocarcinoma: Definición, Factores de riesgo, Fisiopatogenia, Manifestaciones clínicas, Diagnóstico, Diagnóstico diferencial, Tratamiento.

1. HEPATOCARCINOMA

2. Contenido
Definición
Factores de riesgo
Patología
Características clínicas
Diagnóstico
Clasificación
Tratamiento

3. Definición
Los tumores hepáticos 1rios pueden originarse de
los hepatocitos, epitelio biliar ductal o tejido
mesenquimático.
El hepatocarcinoma constituye el tumor hepático
1rio más común (90 a 95 % en adultos).
Produce 1 millón de casos nuevos alrededor del
mundo y 250,000 muertes anualmente.
Distribución geográfica: Endémico en China y África
Subsahariana (Mozambique) 100 -150 /100, 000
habitantes vs 2 -3/ 100,000 habitantes en occidente.
Un 76% de los casos está en Asia.
Primordialmente etiología ambiental…
Oncología clínica , C. Esteban et al. 429-434
Sabiston Tratado de Cirugía, 18 va Edición.Towsend y cols

4. Tumores primarios hepáticos del
adulto
• 1. Hepatocarcinoma
• 2. Hepatocarcinoma fibrolamelar.
• 3. Colangiocarcinoma
• 4. Colangiocarcinoma hepatocelular mixto
• 5. Indiferenciado.
• 6. Hepatoblastoma (raro)

5. Factores de riesgo
Factor de Riesgo Ejemplo Riesgo
Constitucionales Sexo Masculino 3:1
Sangre B
Asiáticos, Africanos Endemia de VHB
Infecciosos Virus hepatitis B, C VHB RR: 9.7 y 100
Parasitosis: Clonorchis
Metabólicos Hemocromatosis
Tirosinemia 40% desarrollan CHC
Enf. De depósito de glucógeno
Déficit de alfa-1 -antitripsina
Ambientales Micotoxinas de Aspergillus flavus
Alcoholismo, Tabaco
Esteroides anabolizantes/Estrógenos
Lesiones hepáticas Cirrosis Hepática 5% anual
Adenoma Hepático 10 veces

6. Hepatocarcinoma
Fisio
Pato
Genia

7. Virus Hepatitis B
Virus ADN, se incorpora al genoma del
Hepatocito.
Ciclos de muerte-regeneración de
hepatocitos….
Acumulación de mutaciones que dañan
los mecanismos de reparación celular
Proteína X: la cual activa la cascada de
proliferación celular e interactúa con p53
Activa vía PRE-S2, kinasa dependientey es
promotor tumoral por transcripción de RAF-1.

8. Virus Hepatitis C
Virus ARN (flaviviridae) no se incorpora al
genoma del Hepatocito.
La mayoría de los pacientes infectados
desarrollan infección crónica
Inhibidor potente de Adiponectina 3, con
activación 2ria de Acetil-Coa-Carboxilasa
Disminuye PPA-R, menos oxidación de
ácidos grasos
Esteato-hepatitis crónicaEstrés oxidativo
Hepatocarcinoma

9. Aspergillus flavus
Productor de aflatoxinas (micotoxina)
Las cuales se unen al ADN del hepatocito
de manera covalente, apoptosis…
Inducen mutanogénesis, activación de
proto oncogenes o lesión de
supresores de tumor (p 53)

10. Cirrosis Hepática
50-80% de los CHC tienen Cirrosis
Hepática
A su vez, un 5% de los pacientes
cirróticos desarrollará CHC
Los nódulos de regeneración son
fuentes de mitosis donde pueden
producirse mutaciones

11. Angiogénesis, aumento de microvasculatura
Displasia endotelial
Vasculatura anormal, ectásica, estásica,
aneurismática…
Aflatoxinas
VHB,
VHC
Cirrosis
Hepatocarcinoma,
un tumor hipervascular
ARTERIAL!!!!

12. Características
Clínicas
Ser
humano
Normal
Factores
de riesgo

13. Características Clínicas
Zonas endémicas:
Hasta un 50% de los
pacientes con CHC no
tienen antecedentes
de hepatopatía
crónica (cirrosis).
En cambio, en
Occidente el
hepatocarcinoma se
desarrolla en su
mayoría en pacientes
con daño hepático
crónico (80-90%).
Asia,África
América,Europa
Tomar en cuenta…
No hay signos ni síntomas patognomónicos.
Un órgano relativamente poco accesible a la palpación…
Reserva funcional se mantiene durante mucho tiempo…

14. Características Clínicas

15. Características Clínicas
Síntomas Signos
Px con FR y: Hepatomegalia, 15-20% soplo
arterial
Dolor en CSD Masa palpable
Anorexia, Malestar general Ascitis, refractaria, Hipertensión
portal
Debilidad, desmayos Ictericia
Náuseas, vómitos, hematemesis,
melena.
Circulación colateral
Raro: FOD Raro: hemorragia intrabdominal

16. Síndromes paraneoplásicos
Sistema hallazgo Mecanismo
Metabólico Hipoglicemia Aumento de IGF-2
Hipocalcemia hiperparatiroidismo
Hipertrigliciridemia,
hipercolesterolemia
Lipólisis alterada
Fiebre Necrosis tumoral
BHC Eritrocitosis, Plasmocitosis. Aumento de Eritropoyetina
Hormonal Hiperpararatiroidismo,
Hipertiroidismo
Menos albúmina, más
hormona libre y
metabólicamente activa
Hemodinámicos HTA angiotensina
Hipertensión portal Obstrucción al flujo
Metástasis 5% Pulmón ¿Otros?

17. Diagnóstico
DX
Marcadores
tumorales
Alfa feto
proteína
Imagenología
Ultrasonido
TAC, RMN,
Angiografía
Citológico

18. Alfa feto proteína (VN <10 ng/ml)
Niveles séricos > 400 ng/ ml son diagnósticos
asociado a lesión característica en prueba
imagenológica.
Se encuentra elevada en el 70% de los
hepatocarcinomas de pxs africanos, y solo en el
30% de pxs en EUA.
Útil como prueba confirmatoria, pero no para
screening.
Otros:
• Fucosidasa
• Des-gamma-
carboxi
protrombina
Lecuna Aguerrevere Pablo, Hepatocarcinoma, Gen v.63 n.4 Caracas dic. 2009

19. Ultrasonido
Realizado cada 4 a 6
meses en px con FR
permite detectar todos
los tumores > 3cms.
Útil en los CHC que no
producen aumento de
AFP.
Se aprecian lesiones
hipoecogénicas de
bordes irregulares y mal
definidos.
No distingue el CHC de
otras lesiones…

20. USG

21. ¿A quiénes US seriado ?
Portadores de VHB No portadores de VHB
Masculinos asiáticos >40 a
Femeninas asiáticas >50 a
Cirrosis no relacionada con hepatitis B:
Todos los cirróticos portadores de
hepatitis B
Hepatitis C.
Historia familiar de HCC Cirrosis de etiología alcohólica
Africanos mayores de 20 a. Hemocromatosis genética
Cirrosis biliar primaria.

22. TAC-RMN
TAC es útil para confirmar los
hallazgos hechos por USG,
valorar presencia de
metástasis…
Permite valorar invasión
vascular, o de los tejidos
circundantes.
S= 98% E= 63%
RMN es mejor para identificar
lesiones de 1 cm o menos, y
diferenciarlas de nódulos de
regeneración, hemangiomas,
etc.
Ambas útiles junto al US contrastado para detectar lesiones
hipervasculares en fase arterial y de lavado lento en fase
porto-venosa o tardía.

24. TAC/RMN

25. Valoración de la lesión

26. Algoritmo
Un nódulo mayor de 2 cm (sobre hígado cirrótico) en el USG, con características
radiológicas (hipervascular) de CHC en una prueba dinámica (TC o resonancia
magnética con contraste) o con AFP superior a 400 ng/ml, no es precisa la biopsia. Sin
embargo, aquéllos con un aspecto radiológico atípico o que se detectan en un paciente
sin cirrosis deben someterse a biopsia.
Los nódulos de 1-2 cm deben estudiarse con 2 pruebas dinámicas. Si el aspecto
radiológico en 2 técnicas es típico de CHC, debe tratarse como si lo fuera; si los
hallazgos en las 2 pruebas no son coincidentes o no muestran características típicas de
CHC, debe realizarse biopsia de la lesión.
Las lesiones menores de 1 cm deben someterse a ecografías periódicas cada 3-6
meses; si en un período de 2 años la lesión no ha aumentado de tamaño, se continuará
con el esquema de detección previo.

28. Estadificación
T Tumor Primario
TX No se puede evaluar tumor primario
T0 No hay prueba de tumor primario
T1 Tumor solitario sin invasión vascular
T2 Tumor solitario con invasión vascular o múltiples < 5cms
T3 Tumores múltiples >5 cms o que invaden una rama a mayor de vena porta o
hepática
T4 Tumor con infiltración directa a otros órganos además de vesícula biliar o con
perforación del peritoneo visceral
N Ganglios
Nx No pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales
N0 No hay metástasis a ganglios linfáticos regionales
N1 Hay metástasis a ganglios linfáticos regionales
M Metástasis
Mx No puede evaluarse la metástasis a distancia
M0 No hay metástasis a distancia
M1 Hay metástasis a distancia

29. Estadificación
Estadio TNM
I T1, N0, M0
II T2, N0, M0
III A T3, N0, M0
III B T4, N0, M0
III C Cualquier T, N1, M0
IV Cualquier T, Cualquier N, M1

30. OKUDA
Estadio Puntos Sobrevivencia en meses
I 0 8.3
II 1-2 7
III 3-4 0.2
Factores
Ascitis
Infiltración > 50% del hígado
Albúmina < 3 g/dl
Bilirrubina > 3 g/dl

31. Score de Child-Pugh
Parámetro 1 2 3
Ascitis Ausente Moderada Difícil control
Encefalopatía Ausente 1-2 3-4
Albúmina >3.5 g/dl 2.8-3.5 g/dl <2.8 g/dl
Bilirrubina <2 g/dl 2-3 g/dl >3 g/dl
TP (diferencia) 1-3 seg 4-6 seg >6 seg
Estadío Puntos Mortalidad al año A los 2 años
Child A 5-6 100% 85%
Child B 7-9 81% 57%
Child C 10-15 45% 35%

32. Estadiaje Barcelona Clinic Liver Cancer

33. Tratamiento
Tx
Curativo
Resección
QX
Transplante
Ablación
Percutánea
Paliativo
Sintomático,
Embolización

34. Hepatectomía
• Tratamiento Ideal, siempre y cuando:
• Donante disponible
• Tumor menos de 5 cms (preferible menor de
3)
• Excelente reserva funcional hepática.
• Sin invasión vascular de arteria o vena
hepática principal.
• Sin invasión de órganos adyacentes.
• Sin hipertensión portal
• Preferible sin antecedentes de Hepatitis

35. Ablación percutánea
Consiste en administrar un agente químico
(alcohol, ácido ascético solución salina hirviendo)
o físico (radiofrecuencia, carioterapia, dentro del
tumor, lo cual induce rápidamente necrosis.
Útil cuando no es posible la resección quirúrgica
(3 tumores o un único tumor más de 5 cms) con
función hepática conservada.
Sobrevida a 5 años superior al 50%.

36. Quimioembolización arterial
Ideal para CHC multinodulares.
Se basa en el principio de que CHC está irrigado
exclusivamente por flujo arterial, por lo que al
embolizar una arteria se obtienen necrosis
tumoral selectiva.
Se inyectan fragmentos de gelatina precedido de
de quimioterapia (doxorubicina o cisplatino)
mezclado con lipiodol.

37. Diagnóstico Diferencial

38. Hepatocarcinoma fibrolamelar
Hallazgo Carcinoma Hepatocelular Carcinoma Fibrolaminar
Hombre vs mujer 4:1 1:1, 1:2
Tumor Multinodular Bien delimitado
Resecable? <50% 50 al 75%
Supervivencia media 3-4 meses 32 a 68 meses
Cirrosis 77% 4%
Alfa feto proteína 35-75% 7%
VHb + 65% 6%

39. Hepatoblastoma
• Tumor maligno, frecuente en
niños menores de 3 años de
edad.
• Solitario pero multinodular.
• Producen osteopenia,
virilización, hipoglicemia,
precocidad sexual en niños.

40. Colangiocarcinoma
• Representa el 10% de las
neoplasias hepáticas primarias.
• Asociado a colangitis
esclerosante 1ria, colitis
ulcerosa, cirrosis, hepatopatía
quística…
• Alta sospecha: Lesiones
tumorales en estrecha relación
con vía biliar que producen
ictericia obstructiva.

41. Metástasis Hepáticas
• Son casi 20 veces más frecuentes que
los CHC en EUA ( son tumores 2 rios).
• Comportamiento más agresivo que
tumor originario.
• Fuente principal son los
adenocarcinomas colorrectales, por
lo que una lesión única o múltiple en
hígado, asociada a CA C-R, en
presencia de títulos aumentados de
ACE(>5ng/ml) permite diagnosticar
Metástasis hepática.

42. Si puedes curar,
Cura,
Si no puedes curar,
Alivia,
Si no puedes aliviar,
Consuela…
Dedicado a nuestros pacientes, que durante su
estancia nos permitieron asistirles, y al mismo
tiempo nos facilitaron conocimiento, incluso hasta
en los últimos días de su vida.