standar pelayanan

1. 11/28/2015 STANDAR PELAYANAN RUMAH SAKIT KARS DAN JCI: September 2015
http://hendria­putra.blogspot.co.id/2015_09_01_archive.html?view=classic&m=1 1/12
14th September
Saudara ­ saudara yang saya hormati, postingan kali ini tentang SOP yang perlu pada masing ­ masing BAB dalam
elemen penilaian akreditasi versi KARS 2012, selamat berakreditasi
DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT
Bab Standar Akreditasi Kebijakan / Panduan SPO Dan lain­lain
SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
a. Identifikasi Pasien  SPO pemasangan gelang
b. Komunikasi yang efektif dalam pemberian
informasi dan edukasi
 SPO komunikasi via telepon
c. Pelayanan Farmasi tentang obat­obat high
alert
 SPO seleksi
 SPO pengadaan
 SPO penyimpanan
 SPO pemesanan/peresepan
 SPO pencatatan (transcribe)
 SPO pendistribusian
 SPO persiapan (preparing)
 SPO penyaluran (dispensing)
 SPO pemberian
 SPO pendokumentasian
 SPO pemantauan (monitoring)
 Daftar obat­obat NORUM
 Daftar obat elektrolit
konsentrat
d. Pelayanan Bedah tentang Surgical Safety
Checklist
 Daftar keselamatan bedah
e. Hand Hygiene  SPO cuci tangan
f. Risiko Pasien Jatuh
 SPO pemasangan gelang risiko pasien jatuh  Rekam medis : pengkajian
risiko pasien jatuh
 Daftar obat dengan efek
mengantuk
HAK PASIEN & KELUARGA
a. Pelayanan kerohanian  SPO pelayanan kerohanian  Formulir permintaan
pelayanan kerohanian
b. Perlindungan terhadap :
 Kebutuhan privasi
 Harta benda
 Kekerasan fisik
 Anak­anak, individu yang cacat
 Lanjut usia
 Kerahasiaan informasi tentang pasien
 SPO memberikan perlindungan terhadap
kebutuhan privasi pasien
 SPO memberikan perlindungan terhadap harta
benda milik pasien
 SPO memberikan perlindungan terhadap
kekerasan fisik
 SPO memberikan perlindungan terhadap
kelompok berisiko seperti : anak­anak, individu
yang cacat & lanjut usia
 SPO memberikan perlindungan terhadap
kerahasiaan informasi tentang pasien
c. Cara memperoleh second opinion di dalam
atau di luar RS
 SPO pemberian second opinion di dalam atau di
luar RS
d. Pemberian bantuan hidup dasar  SPO pemberian bantuan hidup dasar
e. Penolakan :
 Resusitasi / BHD
 Tindakan atau pengobatan
 SPO penolakan resusitasi/ BHD
 SPO penolakan tindakan atau pengobatan
 Formulir penolakan
resusitasi
 Formulir penolakan
tindakan atau pengobatan
f. Asesmen & manajemen nyeri
 SPO pengkajian nyeri
 SPO manajemen nyeri
 Rekam medis : pengkajian
nyeri
g. Pelayanan tahap terminal  SPO pelayanan tahap terminal
h. Penyelesaian terhadap keluhan pasien &
keluarga
 SPO penyelesaian keluhan  Survei kepuasan pelayanan
 Laporan penyelesaian
keluhan pasien & keluarga
i. Pemberian informasi tentang pelayanan &
pengambilan keputusan
 SPO pemberian informasi pelayanan  Formulir persetujuan &
penolakan pelayanan
a. Komunikasi yang efektif dalam
memberikan informasi & edukasi
 SPO pemberian informasi & edukasi
 SPO verifikasi pemahaman pasien & keluarga
terhadap materi edukasi
b. Bahan materi edukasi
 Formulir pemberian edukasi
(individual/ kolaboratif)
 Buku registrasi edukasi
pasien
 Rekam medis :
SOP MINIMAL YANG HARUS DISIAPKAN MASING BAB
AKREDITASI RS
STANDAR PELAYANAN RUMAH SAKIT KARS DAN JCI telusuri

2. 11/28/2015 STANDAR PELAYANAN RUMAH SAKIT KARS DAN JCI: September 2015
http://hendria­putra.blogspot.co.id/2015_09_01_archive.html?view=classic&m=1 2/12
PENDIDIKAN PASIEN &
KELUARGA
c. Asesmen kebutuhan edukasi pasien &
keluarga
 SPO asesmen kebutuhan edukasi pasien dan
keluarga
1. Keyakinan
2. Kemampuan membaca,
tingkat pendidikan,
bahasa yang digunakan
3. Hambatan emosional &
motivasi
4. Keterbatasan fisik &
kognitif
5. Kesedian pasien untuk
menerima informasi
d. Pembentukan panitia PKRS
 SK Direktur tentang
pembentukan panitia
PKRS
e. Pedoman pengorganisasian & pelayanan
panitia PKRS
 SPO pemberian edukasi  Bahan materi edukasi
f. Program pelatihan staf tentang komunikasi
yang efektif
 Pre / post test
 Daftar hadir
 Sertifikasi
 Laporan kegiatan
PENINGKATAN MUTU &
KESELAMATAN PASIEN
a. Peningkatan mutu RS  SPO peningkatan mutu RS
 SPO keselamatan pasien
 Penetapan indikator &
evaluasi insiden
keselamatan pasien
 Formulir laporan insiden
keselamatan pasien
 Bukti penyediaan alat/
teknologi untuk
meningkatkan mutu &
keselamatan pasien
 Bukti orientasi karyaan
baru
 Laporan RCA tentang
adanya insiden
keselamatan pasien
 Laporan bulanan KTD
b. Keselamatan pasien
c. Standar pelayanan kedokteran
MILLENIUM DEVELOPMENT
GOALS
a. Pembentukan Tim PONEK RS
 SK Direktur tentang
pembentukan Tim PONEK
b. Pedoman pengorganisasian & pelayanan
Tim PONEK RS
c. Pelayanan Kesehatan Maternal &
Neonatus
d. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS
e. Rawat gabung ibu & bayi
f. Inisiasi menyusui dini dan ASI eksklusif
g. Perawatan metode kangguru pada BBLR
h. Rumah Sakit sayang ibu bayi
[https://www.blogger.com/null]
i. Pelaksanaan rujukan PONEK  SPO rujukan  MoU UPK rujukan
j. Pembentukan Tim HIV/AIDS RS
 SK Direktur tentang
pembentukan Tim
HIV/AIDS
k. Pedoman pengorganisasian & pelayanan
Tim HIV/AIDS
l. Pelayanan VCT,ART,PMTCT,IO, ODHA
dengan faktor risiko IDU dan penunjang di
RS
 SPO pelayanan VCT
 SPO pelayanan ART
 SPO pelayanan PMTCT
 SPO pelayanan infeksi oportunistik
 SPO pelayanan ODHA dengan risiko IDU
 SPO pelayanan penunjang
m. Pelaksanaan rujukan HIV.AIDS  SPO rujukan  MoU UPK rujukan
n. Pembentukan Tim DOTS RS
 SK Direktur tentang
pembentukan Tim DOTS
RS
o. Pedoman pengorganisasian & pelayanan
Tim DOTS RS
p. Manajerial pelayanan TB dengan strategi
DOTS
q. Penerapan DOTS di RS
 SPO penerimaan pasien TB
 SPO pembentukan jejaring eksternal & internal
RS
 SPO penyediaan obat anti TB
 SPO pencatatan pasien TB

3. 11/28/2015 STANDAR PELAYANAN RUMAH SAKIT KARS DAN JCI: September 2015
http://hendria­putra.blogspot.co.id/2015_09_01_archive.html?view=classic&m=1 3/12
 SPO pelacakan kasus mangkir
r. Pelaksanaan rujukan DOTS  SPO rujukan  MoU UPK rujukan
s. Program pelatihan Tim PONEK/HIV­
AIDS/DOTS
 Sertifikasi
 Laporan kegiatan
AKSES KE PELAYANAN &
KONTINUITAS PELAYANAN
a. Skrining/ triase  SPO skrining pasien
b. Pendaftaran pasien rawat jalan &
penerimaan pasien rawat inap
 SPO pendaftaran pasien rawat jalan
 SPO penerimaan pasien rawat inap
c. Identifikasi pasien  SPO pemasangan gelang identifikasi pasien
d. Penundaan pelayanan atau pengobatan  SPO penundaan pelayanan atau pengobatan
e. Transfer (intra/ inter RS)
 SPO transfer pasien  checklist kriteria transfer
 MoU UPK rujukan
f. Rencana pemulangan pasien
 SPO pemulangan pasien  checklist discharge
planning
g. Pelaksanaan praktik kedokteran  SPO pelaksanaan praktik kedokteran
h. Pemberian informasi pelayanan  SPO pemberian informasi pelayanan
i. Transportasi RS  SPO pemeliharaan transportasi RS  Bukti pemeliharaan
j. Program Diklat :
 Skrining/triase
 Transfer pasien
 Pre/post test
 Daftar hadir
 Sertifikasi
 Laporan kegiatan
ASESMEN PASIEN
a. Asesmen pasien :
 Asesmen gizi
 Asesmen nyeri
 Asesmen risiko jatuh
 Asesmen pasien tahap terminal
 Asesmen rencana pemulangan pasien
 Asesmen ulang
 SPO Asesmen gizi
 SPO Asesmen nyeri
 SPO Asesmen risiko jatuh
 SPO Asesmen pasien tahap terminal
 SPO Asesmen rencana pemulangan pasien
 SPO Asesmen ulang
b. Kebijakan RS tentang pelayanan
laboratorium
c. Pedoman pengorganisasian lab. Uraian jabatan
d. Pedoman pelayanan laboratorium
 SPO penggunaan APD
 SPO penanganan bahan infeksi
 SPOpembuangan bahan infeksi
 SPO identifikasi risiko keselamatan
 SPO pelaporan hasil
 SPO pelaporan hasil test diagnostik yang kritis
 SPO pengadaan peralatan laboratorium
 SPO pemeliharaan
 SPO penggunaan
 SPO penyediaan reagensia esensial
 SPO penyimpanan reagensia
 SPO distribusi reagensia
 SPO pengetesan reagensia
 SPO penerimaan spesimen
 SPO identifikasi spesimen
 SPO pengambilan spesimen
 SPO pengiriman spesimen
 SPO pembuangan spesimen
 SPO pengawetan spesimen
 SPO pencatatan spesimen
 SPO kontrol mutu
 Penetapan hasil kritis &
ambang nilai kritis
 Daftar inventaris alat
 Bukti kalibrasi alat
 Daftar reagensia esensial
 Penetapan rentang nilai
rujukan
 MoU laboratorium luar
 daftar para ahli dalam
bidang diagnostik
spesialistik
 Jadwal para ahli dalam
bidang diagnostik
spesialistik
e. Program kerja unit :
Keselamatan & keamanan laboratorium
Pengenalan B3 yang baru dikenali
Pelatihan staf tentang K3
 Daftar hadir
 Pre/ post test
 Sertifikasi
f. Kebijakan RS tentang pelayanan radiologi
g. Pedoman pengorganisasian radiologi
h. Pedoman pelayanan radiologi
 SPO penggunaan APD
 SPO penanganan bahan infeksi
 SPOpembuangan bahan infeksi
 SPO identifikasi risiko keselamatan
 SPO pelaporan hasil
 SPO pengadaan peralatan radiologi
 SPO pemeliharaan
 SPO penggunaan
 SPO penyediaan reagensia , X­ray
 SPO penyimpanan reagensia, X­ray
 SPO distribusi reagensia, X­ray
 SPO pemerliharaan reagensia, X­ray
 SPO penyimpanan
 SPO kontrol mutu
 Daftar inventaris alat
 Bukti kalibrasi alat
 Daftar reagensia
 MoU radiologi luar
 Daftar nama para ahli
dalam bidang diagnostik
spesialistik
 Jadwal para ahli dalam
bidang diagnostik
spesialistik
i. Program kerja unit

4. 11/28/2015 STANDAR PELAYANAN RUMAH SAKIT KARS DAN JCI: September 2015
http://hendria­putra.blogspot.co.id/2015_09_01_archive.html?view=classic&m=1 4/12
PELAYANAN PASIEN
a. Pelayanan kedokteran & keperawatan
b. Pelayanan kasus emergensi  SPO kasus emergensi
c. Pelayanan resusitasi  SPO resusitasi
d. Pelayanan darah  SPO pemberian komponen darah
e. Pelayanan pasien risiko tinggi dengan :
 Peralatan BHD
 Penyakit menular atau immuno­
suppressed
 Peralatan dialisis
 Peralatan pengikat (restraint)
 Ketergantungan bantuan
 Pengobatan kemoterapi
 SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan
BHD
 SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan
penyakit menular atau immuno­suppressed
 SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan
dialisis
 SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan
pengikat
 SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan
ketergantungan bantuan
 SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan
kemoterapi
f. Manajemen nyeri  SPO manajemen nyeri
g. Pelayanan gizi
 SPO penyiapan
 SPO penyimpanan
 SPO pendistribusian
 SPO penyajian
h. Pelayanan tahap terminal  SPO pelayanan tahap terminal
PELAYANAN ANESTESI &
BEDAH
a. Pelayanan sedasi
 SPO pemberian sedasi ringan
 SPO pemberian sedasi moderat
 SPO pemberian sedasi dalam
b. Pelayanan anestesi
 SPO asesmen praanestesi
 SPO pengawasan selama anestesi
 SPO pengawasan selama paska anestesi
 Formulir monitoring selama
anestesi
 Formulir monitoring paska
anestesi
c. Pelayanan bedah  SPO pelayanan bedah
MANAJEMEN PENGGUNAAN
OBAT
a. Kebijakan RS tentang pelayanan farmasi
b. Pedoman pengorganisasian farmasi
c. Pedoman pelayanan farmasi :
 Penggunaan obat di RS
 Cara identifikasi dan penyimpanan obat
yang dibawa oleh pasien
 Cara penyimpanan yang tepat bagi
produk nutrisi
 Cara penyimpanan obat radioaktif, untuk
keperluan investigasi dan sejenisnya
 Cara obat sample disimpan dan
dikendalikan
 Penggunaan obat yang diketahui
kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
 Pemusnahan obat yang diketahui
kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
 Peresepan, pemesanan dan pencatatan
obat yang aman di rumah sakit
 Prosedur mengatur tindakan yang terkait
dengan penulisan resep dan pemesanan
yang tidak terbaca
 Mengidentifikasi efek yang tidak
diharapkan yang harus dicatat dalam
status pasien dan yang harus dilaporkan
ke rumah sakit
 SPO penggunaan obat di RS
 SPO identifikasi obat
 SPO penyimpanan obat yang dibawa pulang
 SPO penyimpanan produk nutrisi
 SPO penyimpanan obat radioaktif, untuk
keperluan investigasi dan sejenisnya
 SPO obat sample disimpan dan dikendalikan
 SPO penggunaan obat yang diketahui
kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
 SPO pemusnahan obat yang diketahui
kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
 SPO peresepan, pemesanan
 SPO pencatatan obat di rumah sakit.
 SPO penanggulangan penulisan resep dan
pemesanan yang tidak terbaca
 SPO identifikasi efek yang tidak diharapkan
yang harus dicatat dalam status pasien dan
yang harus dilaporkan ke rumah sakit
 Daftar stok obat RS
 Laporan narkotik,
psikotropik
 MOU dg pihak luar
 form usulan obat baru,
daftar obat baru
 Bukti permintaan yang
tidak tersedia di RS
 Berita acara pemusnahan
obat kadaluarsa,
penarikan obat
kadaluarsa
 Lihat resep/ FPO
 Laporan IKP/KTD
 Laporan KNC
d. Program kerja unit : pelatihan aseptik
 Pre/ post test
 Daftar hadir
 Sertifikasi
 Laporan kegiatan
MANAJEMEN KOMUNIKASI &
INFORMASI
a. Komunikasi yang efektif dalam
pemberian informasi & edukasi
 SPO pemberian informasi  Dokumen informasi
lengkap tentang RS
(Leaflet, website)
b. Pedoman pengorganisasian rekam medis
c. Pedoman pelayanan rekam medis
 SPO pelaporan data cakupan RS
 SPO penyimpanan (retensi) berkas RM
 SPO perlindungan RM dari kehilangan &
kerusakan
 SPO perlindungan RM dari akses/ penggunaan
tidak sah
 Laporan Data cakupan
 Daftar singkatan yang
tidak boleh digunakan
d. Program kerja unit : pelatihan manajemen
informasi
 Pre/post tes, daftar hadir
 Sertifikasi

5. 11/28/2015 STANDAR PELAYANAN RUMAH SAKIT KARS DAN JCI: September 2015
http://hendria­putra.blogspot.co.id/2015_09_01_archive.html?view=classic&m=1 5/12
KUALIFIKASI & PENDIDIKAN
STAF
a. Pedoman SDM :
 Penerimaan staf
 Persyaratan jabatan
 Uraian jabatan
 Pola ketenagaan
 SPO penerimaan staf
 SPO pengangkatan
 STR,SIK, SIP & ijazah
yang sudah dilegalisir
 Usulan penambahan &
pengangkatan staf
b. Penilaian kinerja profesional  SPO penilaian kinerja  Hasil penilaian kinerja
audit medis
 Hasil rapat komite medis
c. Pedoman pengorganisasian unit
d. Verifikasi kredensial staf  SPO verifikasi kredensial staf  Daftar nama staf RS
 Bukti verifikasi kredensial
staf dari tempat
pendidikan terakhir
e. Program kerja :
 Rencana Kerja & Anggaran
 Penempatan staf
 Orientasi staf
 Pelatihan cardiac life support
 Daftar hadir
 Sertifikasi
 Laporan kegiatan
f. Pemberian vaksinasi & imunisasi staf
 Jadwal vaksinasi &
imunisasi
g. MCU staf  Jadwal & hasil MCU staf
PENCEGAHAN &
PENGENDALIAN INFEKSI
a. Pembentukan panitia PPI
 SK Direktur tentag
pembentukan panitia PPI
b. Pedoman pengorganisasian & pelayanan
panitia PPI :
 Identifikasi risiko infeksi
 Identifikasi peralatan yang kadaluwarsa
 Peralatan dan material single­use yang
direuse
 Pembuangan benda tajam dan jarum
 Pasien yang sudah diketahui atau diduga
infeksi menular harus di isolasi
 Pemisahan antara pasien dengan
penyakit menular, dari pasien lain yang
berisiko tinggi, yang rentan karena
immunosuppressed atau lain dan staf
 Cara mengelola pasien dengan infeksi
airborne
 SPO identifikasi risiko infeksi
 SPO identifikasi peralatan yang kadaluwarsa
 SPO identifikasi peralatan dan material single­
use yang direuse
 SPO pembuangan benda tajam dan jarum
 SPO penanganan pasien yang sudah diketahui
atau diduga infeksi menular harus di isolasi
 SPO pemisahan antara pasien dengan penyakit
menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi,
yang rentan karena immunosuppressed atau
lain dan staf
 SPO mengelola pasien dengan infeksi airborne
 Asesmen risiko infeksi
 sertifikat pelatihan PPI
 Laporan hasil pemetaan
kuman dan resistensi
antibiotika
 Hasil pemeriksaan air
 Laporan kultur kuman,
analisa outbreak
 check list pemakaian alat
 MoU dengan RS pemilik
incinerator
c. Hand hygiene  SPO cuci tangan
d. Program kerja :
 Pelatihan cuci tangan
TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN
& PENGARAHAN
a. SK SOTK
 Dokumen kredensial
 Dokumen perjanjian
kontrak
 Persyaratan jabatan dan
dokumen pendukung
 Laporan bulanan kpd
dewan pengawas
 Dokumen bukti proses
penetapan misi RS
 Bukti pelaksanaan rapat
koordinasi dengan tokoh
masyarakat
 Undangan rapat dinkes
 Rapat & notulen rapat
dengan pemangku
kepentingan
 Profil RS dan brosur RS
serta dokumen bukti
 Bukti dokumen pengadaan
fasilitas RS dan daftar
alat & obat standar
 Daftar dokter kerjasama
 Komite Medis dalam
dokumen kontrak terkait
pelayanan klinis
 Para manajer dalam
dokumen kontrak terkait
pelayanan klinis
 Audit kinerja
 Laporan indikator mutu
b. SK pemilik tentang renstra & RKA
c. SK pendelegasian kewenangan
d. Hospital by laws
e. SK direktur & pejabat struktural lainnya
f. Mutu & keselamatan pasien
g. Fasilitas RS
 SPO pengadaan alat & obat RS
h. Penilaian kinerja profesional
 SPO penilaian kinerja profesional
i. Struktur organisasi RS & unit kerja
j. SK etika pegawai RS
k. SK panitia etik RS
l. SK ijin RS
a. Fasilitas RS

6. 11/28/2015 STANDAR PELAYANAN RUMAH SAKIT KARS DAN JCI: September 2015
http://hendria­putra.blogspot.co.id/2015_09_01_archive.html?view=classic&m=1 6/12
MANAJEMEN FASILITAS &
KESELAMATAN
b. Keselamatan & keamanan kerja  SPO identifikasi staf,pengunjung, pedagang &
semua area yang berisiko keamanannya
c. K3 konstruksi
 SPO identifikasi fasilitas fisik  hasil pemeriksaan fasilitas
fisik
d. Bahan & limbah berbahaya
 SPO identifikasi B3
 SPO penanganan B3
 SPO penyimpanan B3
 SPO penggunaan B3
 SPO pemasangan label B3
 SPO pelaporan & investigasi dari tumpahan,
paparan & insiden lainnya
 SPO pembuangan limbah berbahaya
 Daftar inventaris B3
e. Alat Pelindung Diri  SPO penggunaan APD
f. Penanggulangan kebakaran,
kewaspadaan bencana & evaluasi
 SPO penanggulangan kebakaran & bencana
g. Larangan merokok di RS
Pemberitahuan larangan
merokok (stiker,banner,dll)
h. Pengadaan alat medis  SPO pengadaan alat medis Daftar inventaris
i. Pemeliharaan alat medis  SPO pemeliharaan / kalibrasi alat Bukti pemeliharaan/ kalibrasi
j. Penarikan alat medis  SPO penarikan alat Berita acara penarikan
k. Sistem utiliti
 SPO identifikasi area berisiko terjadi gangguan
air & listrik
 SPO penggunaan sumber (air minum && listrik
alternatif)
 SPO identifikasi ventilasi
 SPO identifikasi gas medis
 SPO identifikasi sistem kunci
 SPO pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi,
gas medis dan sistem kunci
 Daftar area berisiko terjadi
gangguan air & listrik
 Daftar sumber ( air minum
& listrik) alternatif
 Bukti pemeliharaan air
minum, listrik, ventilasi,
gas medis dan
kunci
l. Program manajemen risiko :
 Keselamatan & keamanan
 Bahan berbahaya
 Manajemen emergensi
 Pengamanan kebakaran
 Peralatan medis
 Sistem utilitas
 Penggunaan APD
m. Pelatihan manajemen risiko
 Daftar hadir
 Pre/ post test
 Sertifikasi
Diposkan 14th September oleh Hendria Putra
0 Tambahkan komentar
8th September
Postingan ini berisi tentang dokumen yang dibutuhkan pada Pokja atau Bab Tata Kelola dan Kepemimpinan (TKP)
sesuai standar akreditasi RS versi KARS 2012, selamat berakreditasi, Bravo !
STANDAR EP DOKUMEN TIPE
DOKUMEN
TKP 1 1 Strukturtatakelolarumahsakitdijelaskandalamdokumentertulis, danmereka yang
bertanggungjawabuntuktatakeloladanpelaksanaannyadiidentifikasiberdasarkanjabatanataunama.
Document
2 Tanggungjawabdanakuntabilitastatakeloladijelaskandalamdokumentersebut. Document
3 Dokumentersebutmenjelaskanbagaimanakinerjapengeloladanparamanajerakandievaluasidankriteria
yang terkait.
Document
TKP 1.2 2 Apabilawewenangpersetujuandidelegasikan,
haltersebutdijabarkandalamkebijakandanprosedurtatakelola
Policy and
Procedure
TKP 3.2 1 Perawatandanlayanan yang akandiberikandijabarkandalamrencana­rencanarumahsakit
[https://www.blogger.com/null]
Plans
TKP 3.3 2 Rumahsakitmemilikideskripsitertulismengenaijenisdanruanglingkuplayanan yang
disediakanmelaluiperjanjiankontrak
Document
TKP 5.1 2 Dokumendepartemenatauinstalasimenjelaskanlayanan yang dimilikisaatinidan yang
direncanakanolehtiapdepartemenatauinstalasi.
Document
Dokumen akreditasi RS untuk Pokja atau Bab Tata Kelola dan
Kepemimpinan (TKP)

7. 11/28/2015 STANDAR PELAYANAN RUMAH SAKIT KARS DAN JCI: September 2015
http://hendria­putra.blogspot.co.id/2015_09_01_archive.html?view=classic&m=1 7/12
3 Kebijakandanprosedurtiapdepartemenatauinstalasimengaturpengadaanlayanantersebut. Policy and
Procedure
4 Kebijakandanprosedurtiapdepartemenatauinstalasimembahaspengetahuandanketerampilanstaf
yang diperlukanuntukmelakukanasesmendanmemenuhikebutuhanpasien.
Policy and
Procedure
TKP 5.3 1 Kepaladepartemenmenyusunkriteriauntukpendidikan, keterampilan, pengetahuandanpengalaman
yang diperlukanbagistafprofesionaldepartemen
Criteria
TKP 5.4 1 Kepaladepartementelahmenyelenggarakan program orientasi yang
terdokumentasiuntukstafdepartemen
Program
TKP 6 2 Pemimpinmembentukkerangkakerjauntukmanajemenetikarumahsakit Framework
TKP 6.1 3 Rumahsakitmenyediakankebijakan­kebijakanpenerimaan, transfer, danpemulanganpasien yang
jelas.
Policy
Diposkan 8th September oleh Hendria Putra
0 Tambahkan komentar
8th September
Postingan ini berisi tentang dokumen yang dibutuhkan dalam Pokja atau Bab Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
sesuai standar akreditasi KARS versi 2012, selamat berakreditasi, Bravo !
STANDAR EP DOKUMEN TIPE
DOKUMEN
SKP 1 5 Kebijakandanprosedurmengupayakantercapainyakonsistensidalamsegalasituasidanlokasi Policy and
Procedure
SKP 2 4 Kebijakandanprosedurdisusun agar verifikasitepat­tidaknyakomunikasilisandan via
telepondijalankansecarakonsisten
Policy and
Procedure
SKP 3 1 Kebijakandan/atauprosedurdisusununtukmengatasimasalahidentifikasi, lokasi, pemberian label,
danpenyimpananobat yang patutdiwaspadai
Policy and
Procedure
SKP 4 4 Kebijakandanprosedurdisusunsedemikiansehinggasemua proses
seragamsehinggadapatdipastikanlokasibenar, prosedurbenar, danpasienjugabenar;
termasukprosedurmedisdangigi yang dilakukantidak di ruangoperasi
Policy and
Procedure
SKP 5 3 Kebijakandan/atauprosedur yang dikembangkan yang mendukungsecaraterus­meneruspen
[https://www.blogger.com/null] guranganinfeksiterkaitdenganperawatankesehatan
Policy and
Procedure
SKP 6 4 Kebijakandan/atauprosedurmengarahpadapengurangansecarakontinyurisikopasiencederaakibatjatuh
di rumahsakit.
Policy and
Procedure
Diposkan 8th September oleh Hendria Putra
Dokumen akreditasi RS yang dibutuhkan untuk Pokja atau Bab
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
0 Tambahkan komentar
8th September
Postingan ini berisi tentang dokumen yang dibutuhkan untuk Pokja atau Bab Program Pengendalian Infeksi (PPI)
sesuai standar akreditasi KARS versi 2012, selamat berakreditasi, Bravo !
STANDAR EP DOKUMEN TIPE DOKUMEN
PPI 5 5 Program tersebutdipanduolehkebijakandanprosedur yang
tepat(untukmengurangirisikoinfeksi/hospital associated infections)
Policy and Procedure
PPI 6 4 Rumahsakitmelakukan asesmen terhadap risiko paling sedikit setiap tahun
dan hasil asesmen didokumentasikan
Risk Assessment
PPI 7 1 Rumahsakittelah mengidentifikasiproses­prosesyangterkaitdengan risiko
infeksi
Processes
3 Rumahsakitmengidentifikasi risiko mana
yangmembutuhkankebijakandanatau prosedur, edukasistaf,
perubahanpraktikdankegiatanlainnyauntukmendukungpenurunan risiko
Policy and Procedure
PPI 7.1.1 1 Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan peraturan dan Policy and Procedure
Dokumen akreditasiRS yang dibutuhkan pada Pokja atau Bab
Program Pengendalian Infeksi (PPI)

8. 11/28/2015 STANDAR PELAYANAN RUMAH SAKIT KARS DAN JCI: September 2015
http://hendria­putra.blogspot.co.id/2015_09_01_archive.html?view=classic&m=1 8/12
perundangan di tingkat nasional dan ada standar profesi yang
mengidentifikasi proses pengelolaan peralatan/supplies yang kadaluwarsa
2 Untuk peralatan dan material single­use yang direuse, ada kebijakan
termasuk untuk item a) sampai e) di Maksud dan Tujuan:
a) peralatandanmateri yang tidakakanpernahdipakaiulang;
b) jumlahpemakaianulangmaksimumuntuktiapperalatandanmateri yang
dipakaiulang;
c) jeniskerusakanakibatpemakaiandankeretakan, antara lain, yang
menunjukkanbahwaperalatantersebut tidakdapatdigunakanlagi;
d) prosespembersihanuntuktiapperalatan yang
dimulaisegerasetelahpemakaiandanmengikutiprotokol yang jelas; dan
e) prosesuntukpengumpulan, analisis, danpemakaian data
pencegahandanpengendalianinfeksi yang
berkaitandenganperalatandanmateri yang dipakaiulang
Policy
PPI 7.3 3 Pembuanganbendatajamdanjarumkonsistendengankebijakanpencegahan
dan pengendalianinfeksirumahsakit
Policy
PPI 8 1 Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di
isolasisesuaikebijakan rumah sakit dan pedoman yang direkomendasikan.
Policy
2 Kebijakandanprosedurmengatur pemisahanantarapasiendengan penyakit
menular, dari pasien lain yang berisikotinggi, yang rentan karena
immunosuppressed atau sebab lain danstaf.
Policy and Procedure
3 Kebijakan dan prosedur mengatur bagaimana ca [https://www.blogger.com/null]
ra mengelola pasien dengan infeksi airborne untuk jangka waktu pendek
ketika ruangan bertekanan negatif tidak tersedia
Policy and Procedure
PPI 9 5 Rumahsakitmengadopsipedoman hand hygiene darisumber yang
berwenang
Guideline
PPI 11 1 Rumahsakitmengembangkan program pencegahandanpengendalianinfeksi
yang mengikut sertakan seluruh staf dan profesional lain, pasien dan
keluarga
Program
Diposkan 8th September oleh Hendria Putra
0 Tambahkan komentar
8th September
Postingan ini berisi tentang dokumen akreditasi RS yang dibutuhkan pada Bab atau Pokja Pelayanan Pasien (PP)
sesuai standar Akreditasi RS dari KARS 2012, selamat berakreditasi RS, Bravo !
STANDAR EP DOKUMEN TIPE DOKUMEN
PP 1 2 Kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayanan yang seragam
sesuai dengan undang­undang dan peraturan terkait
P [https://www.blogger.com/null] olicy
and Procedure
PP 2.2 1 Perintah harustertulis bila diperlukan, dan mengikuti kebijakan
rumahsakit
Policy
PP 3.1 1 Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
yang sesuai
Policy and Procedure
PP 3.2 1 Penggunaan tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam diseluruh
rumah sakit diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
Policy and Procedure
PP 3.3 1 Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
Policy and Procedure
PP 3.4 1 Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
sesuai.
Policy and Procedure
2 Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang sesuai
Policy and Procedure
PP 3.5 1 Asuhan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang sesuai
Policy and Procedure
2 Asuhan pasien immuno­suppressed diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang sesuai
Policy and Procedure
PP 3.6 1 Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
sesuai
Policy and Procedure
PP 3.7 1 Penggunaan peralatan pengekang (restraint) diarahkan oleh kebijakan
dan prosedur yang sesuai
Policy and Procedure
PP 3.8 1 Asuhan pasien yang lemah, lanjut usia dengan ketergantungan bantuan Policy and Procedure
Dokumen akreditasi RS yang dibutuhkan dalam Pokja atau Bab
Pelayanan Pasien (PP)

9. 11/28/2015 STANDAR PELAYANAN RUMAH SAKIT KARS DAN JCI: September 2015
http://hendria­putra.blogspot.co.id/2015_09_01_archive.html?view=classic&m=1 9/12
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
3 Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
Policy and Procedure
5 Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan
asuhannya diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
Policy and Procedure
PP 3.9 1 Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko
tinggi lain diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
Policy and Procedure
PP 6 2 Pasien dengan nyeri/kesakitan mendapat asuhan sesuai pedoman
manajemen nyeri
Guideline
Diposkan 8th September oleh Hendria Putra
0 Tambahkan komentar
8th September
Postingan ini berisi tentang dokumen akreditasi RS yang dibutuhkan dalam Pokja atau Bab Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai standar akreditasi KARS 2012, selamat berakreditasi, Bravo !
STANDAR EP DOKUMEN TIPE
DOKUMEN
PMPK 1 1 Pimpinanrumah sakit berpartisipasi dalam menyusun
perencanaanprogrampeningkatanmutudankeselamatanpasien
Plan /
Program
PMPK 2.1 1 Setiap tahun pimpinan klinis menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan fokus
penggunaan panduan praktik klinis, alur klinis/ clinicalpathways dan/atau protokol
Priority
Areas
PMPK 5 2 Rumah sakit punya proses validasi data secara internal terhadap hal­hal di huruf a) sampai f)
dari MaksuddanTujuan:
a) Mengumpulkanulang data olehpihakkeduayangtidakterlibatdalampengumpulan data
sebelumnya
b) Menggunakan samplestatistiksahih dari catatan, kasusdan data lain. Sample 100 %
hanyadibutuhkanhanyajikajumlahpencatatan, kasusatau data lainnya sangat keciljumlahnya.
c) Membandingkan data aslidengan data yangdikumpulkan ulang
d) Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah
data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik.
e) Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dengan catatan alasannya
(misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi
f) Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan
menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan
Process
PMPK 6 1 Pimpinanrumah sakit menetapkandefinisidarikejadiansentinelyangmeliputipalingsedikit a) sampai
d) yangdimuat di MaksuddanTujuan:
a) kematiantidakterduga dantidakterkaitdenganperjalananalamiah
penyakitpasienataukondisiyangmendasaripenyakitnya (contoh, bunuhdiri)
b) kehilanganfungsiutama (major) secara permanen
yangtidakterkaitdenganperjalananalamiahpenyakitpasienataukondisiyangmendasaripenyakitn
ya
c) salah­lokasi, salah­prosedur, salah­pasienoperasi;dan
d) penculikan bayiataubayiyangdipulangkan bersama orangyangbukanorangtuanya
Policy
Definition
PMPK 8 1 Rumah sakit menetapkandefinisi KNC Policy and
Definition
PMPK 11 1 Pimpinan rumahsakitmenerapkankerangkaacuanmanajemenrisiko yang meliputi a) sampai f)
yang dimuat di Maksud dan Tujuan
a) identifikasirisiko;
b) menetapkanprioritasrisiko;
c) pelaporantentangrisiko;
d) manajemenrisiko;
e) investigasi KTD;dan
f) manajemen klaim yang terkait [https://www.blogger.com/null]
Framework
Diposkan 8th September oleh Hendria Putra
Dokumen akreditasi RS yang dibutuhkan untuk Pokja atau Bab
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
0 Tambahkan komentar

10. 11/28/2015 STANDAR PELAYANAN RUMAH SAKIT KARS DAN JCI: September 2015
http://hendria­putra.blogspot.co.id/2015_09_01_archive.html?view=classic&m=1 10/12
8th September
Postingan ini berisi tentang dokumen akreditasi RS yang dibutuhkan dalam Pokja atau Bab Pelayanan Anestesi dan
Bedah (PAB) sesuai standar akreditasi RS versi KARS 2012, selamat berakreditasi, Bravo !
STANDAR EP DOKUMEN TIPE DOKUMEN
PAB 3 1 Kebijakandanprosedur yang tepat, menyebutkansedikitnyaelemen a) sampaidengan
f), mengarahkanpelayananpasienuntukmenjalani sedasimoderatdandalam.
Kebijakandanprosedursedasimengidentifikasi
a) penerapanrencana, termasuk [https://www.blogger.com/null]
bedapenerapansedasiuntukdewasadanpediatrikataupertimbangankhususlainnya;
b) dokumentasi yang
diperlukantimpemberiasuhanuntukbekerjadanberkomunikasisecaraefektif;
c) pertimbanganpersetujuankhusus, jikasesuai;
d) frekuensidanjenispersyaratanpemantauanpasien;
e) kualifikasiatauketerampilankhususstaf yang terlibatdalam proses sedasi; dan
f) ketersediaandanpenggunaanperalatankhusus.
Policy and Procedure
3 Harusadaasesmenprasedasi, sesuaikebijakanrumahsakit,
untukmengevaluasirisikodanketepatansedasibagipasien
Policy
6 Dibuatdandidokumentasikriteriauntukpemulihandan discharge darisedasi Criteria
PAB 5.3 1 Kebijakandanprosedur mengaturfrekuensi minimum dantipe monitoring
selamatindakananestesidanpolanyaseragamuntukpasien yang serupa yang
menerimatindakananestesi yang sama waktu pemberian anestesi
Policy
2 Status fisiologisdimonitorsecaraterusmenerusselamapemberiananestesi, sesuai
kebijakan dan prosedur
Policy and Procedure
PAB 6
1 Pasiendimonitor sesuai kebijakanselamaperiodepemulihanpascaanestesi Policy
Diposkan 8th September oleh Hendria Putra
Dokumen akreditasi RS yang dibutuhkan untuk Pokja atau Bab
Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
0 Tambahkan komentar
8th September
Postingan ini berisi tentang dokumen akreditasi RS yang diperlukan untuk Pokja atau Bab Manajemen Pengelolaan
Obat (MPO) sesuai standar akreditasi RS versi KARS 2012, selamat berakreditasi, Bravo !
STANDAR EP DOKUMEN TIPE DOKUMEN
MPO 1 1 Ada perencanaanataukebijakanataudokumen lain yang
menunjukkanpenggunaanobatdiorganisirdandikelola di seluruh RS
Plan or Policy
MPO 2 1 Ada daftarobatstok obat RSatau yang tersediadarisumberluar List
MPO 3 5 KebijakanRSmenetapkancaraidentifikasidanpenyimpananobat yang
dibawaolehpasien
Policy
MPO 3.1 1 KebijakanRSmenetapkancaratepatpenyimpananproduknutrisi Policy
2 KebijakanRSmenetapkancara yang tepatpenyimpananobat­
obatanradioaktif, untukinvestigasidansejenisnya
Policy
3 KebijakanRSmenjabarkancarayang
tepatpenyimpanandanpengendalianobat sampel
Policy
MPO 3.3 2 Kebijakandanprosedurmengatur obat yang kadaluwarsa atau
ketinggalan jaman
Policy and
Procedure
3 Kebijakandanprosedurmengaturpemusnahanobat yang
diketahuikadaluwarsa atau ketinggalan jaman
Policy and
Procedure
MPO 4 1 Kebijakandanprosedur di RSmengaturperesepan, pemesanan dan
pencatatanobat yang aman di RS
Policy and
Procedure
2 Kebijakandanprosedurmengatur tindakan yang
harusdilakukanterkaitdenganpenulisanresep dan pemesanan yang
tidak terbaca
Policy and
Procedure
MPO 7 3 RSmempunyaikebijakan yang mengidentifikasiefekyang tidak
diharapkan(adverse effect) yang harusdicatatdalam status pasiendan
yang harusdilaporkankeRS
Policy
MPO 7.1 1 Kesalahanobat(medication) dan KNC
ditetapkan/didefinisikanmelaluiproseskerjasama/kolaborasi
Document
Dokumen akreditasi RS yang dibutuhkan untuk Pokja atau Bab
Manajemen Pengelolaan Obat (MPO)

11. 11/28/2015 STANDAR PELAYANAN RUMAH SAKIT KARS DAN JCI: September 2015
http://hendria­putra.blogspot.co.id/2015_09_01_archive.html?view=classic&m=1 11/12
Diposkan 8th September oleh Hendria Putra
0 Tambahkan komentar
8th September
Postingan ini berisi tentang dokumen akreditasi yang dibutuhkan pada Bab atau Pokja Manajemen Komunikasi dan
Informasi (MKI) sesuai akreditasi RS versi KARS 2012, selamat berakreditasi, Bravo !
STANDAR EP DOKUMEN TIPE DOKUMEN
MKI 7 1 Ada kebijakanuntukmenetapkanparapraktisikesehatan yang
memilikiakseske data pasien
Policy
MKI 10 1 Ada kebijakantertulisyang mengatur
privasidankerahasiaaninformasiberdasarkandan sesuai
peraturanperundang­undangan yang berlaku.
Policy
2 Kebijakan menjabarkan sejauh
manapasienmempunyaiaksesterhadapinformasikesehatanmereka dan
prosesuntukmendapatkanakses bila diizinkan
Policy
MKI 11 1 Rumahsakitmempunyai kebijakantertulisuntukmengatur
keamananinformasi, termasukintegritas data yang
didasarkanpadaataukonsistendenganperaturandanperundang–undangan
yang berlaku.
Policy
2 Kebijakanmeliputi tingkatkeamananuntuksetiapkategori data
daninformasiyang diidentifikasi
Policy
MKI 12 1 Rumahsakitmempunyaikebijakantentang masa waktupenyimpanan
(retensi) berkasrekammedisklinis, dandata serta informasilainnya dari
pasien
Policy
MKI 18 1 Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menjabarkan persyaratan untuk
mengembangkan dan menjaga kebijakan dan prosedur, meliputi paling
sedikit item a) sampai dengan h) dalam Maksud dan Tujuan, dan
dilaksanakan.
Policy
2 Ada protokol tertulis yang menguraikan bagaimana kebijakan dan prosedur
yang berasal dari luar rumah sakit dapat dikendalikan dan
diimplementasikan
Protocol
3 Ada kebijakan atau protokol tertulis yang menetapkan retensi kebijakan dan prosedur usang/lama
setidaknya untuk kurun waktu yang dipersyaratkan oleh peraturan perundangan yang berlaku, sambil
memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan dalam penggunaannya, dan kebijakan atau protokol
tersebut diterapkan
Policy or
Protocol
4 Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menguraikan bagaimana semua kebijakan dan prosedur
yang beredar dapat diidentifikasi dan ditelusuri, serta diimplementasikan.
Policy or
Protocol
MKI
19.2
1 Mereka yang mendapatotorisasiuntukmengisirekammedispasien diaturdalamkebijakanrumahsakit Policy
2 Formatdan lokasi pengisianditentukandalamkebijakanrumah sakit Policy
5 Mereka yangmempunyaikewenanganuntukakses kerekammedispasien
diidentifikasidalamkebijakanrumah sakit
Policy
6 Ada
prosesuntukmenjaminhanyaindividuyangmempunyaikewenanganyangmempunyaiakseskerekammedis
pasien
Policy
Diposkan 8th September oleh Hendria Putra
Dokumen akreditasi RS yang dibutuhkan untuk Bab atau Pokja
Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
1 Lihat komentar
8th September
Postingan ini berisi tentang dokumen akreditasi RS yang dibutuhkan untuk Bab atau Pokja Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK), selamat berakreditasi, Bravo !
STANDAR EP
DOKUMEN TIPE DOKUMEN
MFK 2 1 Terdapatrencanatertulis yang membahas area­area risiko a) Plans
Dokumen akreditasi RS untuk Bab atau Pokja Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

12. 11/28/2015 STANDAR PELAYANAN RUMAH SAKIT KARS DAN JCI: September 2015
http://hendria­putra.blogspot.co.id/2015_09_01_archive.html?view=classic&m=1 12/12
hingga f) yang tercantumdalammaksuddantujuan:
a) Keselamatandankeamanan (Safety and security)
b) Bahanberbahaya (Hazardous materials)
c) Manajemenemergensi (Emergencies)
d) Fire Safety
e) Medical equipment
f) Utility systems
MFK 4.1 1 Rumahsakitmendokumentasikan hasilpemeriksaan/inspeksi
fasilitasfisikterkinidanakurat
Document
2 Rumahsakitmempunyaiperencanaanuntukmengurangirisikoyang
didapatkan dari pemeriksaan/inspeksi tersebut
Plan
MFK 5 1 Rumahsakitmengidentifikasibahan dan limbah berbahaya,
sertamempunyai daftarterbaru/mutakhir daribahan
berbahayatersebut di rumahsakit
List
MFK 7.2 5 Pemeriksaan, ujicoba dan pemeliharaanperalatan dan
sistemdidokumentasikan
Documented
Inspections
MFK 7.3 1 Rumahsakitmembuat kebijakandan/atau prosedur
untukmelarangmerokok
Policy and Procedure
MFK 8.2 2 Kebijakanatau prosedur yang
menetapkanpenggunaanprodukatauperalatan yang dalam proses
penarikan kembali
Policy
Diposkan 8th September oleh Hendria Putra
0 Tambahkan komentar