Presentación de la Dra. Beltrán (Univ navarra) sobre errores de medicación.

2. 1. Terminología.
2. Magnitud del problema
3. Prevención de los EM
4. Análisis de los EM
5. 10 estrategias para prevenir
errores de medicación

3. 1.Terminología
2.Magnitud del problema

5. 1. “To err is human: Building a safer health system”,
1999
- Errores asistenciales ocasionan 44.000-98.000 muertes
anuales
- Error de medicación es el error clínico más prevalente: más de
7.000 muertes anuales
2. “Crossing the quality chasm: a new health system
for the 21st century”, 2001
- Seguridad, componente principal de la calidad
1.Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human: building a safer health system. Comite on Health Care
in America. Institute of Medicine. Washington (DC): National Academy Press; 1999.
2.“Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century”. Executive summary. Committee on
Quality of Health Care in America. Washington (DC): National Academy Press 2001.
EEUU

6. 3. “Preventing medication errors”, 2007
• Elevada frecuencia de los errores de medicación
• Un paciente hospitalizado; más de un error al día, mínimo
1,5 millones de acontecimientos adversos prevenibles
cada año en EEUU
• Recomendaciones prevención: participación activa del
paciente en sus tratamientos, incorporación de tecnologías
de la información, mejora de la comunicación sobre la
medicación a los pacientes, mejora de los nombres,
etiquetado y envasado
3. Aspden P, Wolcott JA, Lyle Bootman J, Cronenwett LR, eds. Preventing
medication errors. Committee on Identifying and Preventing Medication Errors.
Institute of Medicine. Washington (DC): National Academy Press; 2007.
EEUU

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Estudio ENEAS: Estudio Nacional sobre efectos adversos ligados a la
hospitalización. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006.

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Estudio APEAS: estudio sobre la seguridad de los pacientes en Atención
Primaria de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.

9. Reacciones
adversas a
medicamentos
Acontecimientos
adversos
prevenibles
Acontecimientos
adversos
potenciales
Errores de
medicación
banales
Con daño Sin daño
Acontecimientos adversos
por medicamentos
Errores de medicación
Riesgo inherente de
los medicamentos
Inevitables Prevenibles
EFECTOSCAUSAS

10. - Riesgo intrínseco………………………….. RAM
EM
Cambio importante en el concepto de
SEGURIDAD DE LA TERAPÉUTICA
FARMACOLÓGICA
- Efectos adversos causados por errores…..
+
Error de medicación (EM)

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15. 3. Prevención de los EM
Fundamentos

16. 1. Analizar los errores de medicación
como errores de sistema
2. Crear una cultura de seguridad no
punitiva que permita aprender de los
errores
Institute for Medication Practice

17. 1. Analizar los errores de medicación como errores
de sistema
“No se trata de buscar QUIÉN, sino de analizar
DÓNDE y CÓMO se produjo el error”
Institute for Medication Practice
- Fallos latentes: defectos presentes en el sistema
- Fallos activos: errores de los profesionales

18. James Reason
Agujeros
debidos a
fallos activos
Daños
(AAM)
Peligros
(EM)
Agujeros
debidos a
fallos latentes

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21. 2. Crear una cultura profesional de seguridad no
punitiva
“Hay que evitar que los errores no se
comuniquen por temor a las posibles sanciones”
Institute for Medication Practice

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24. 4. Análisis de los EM

25. 1. Gravedad de sus posibles consecuencias
para el paciente
2. Medicamentos implicados
3. Tipos de error
4. Proceso de la cadena terapéutica donde se
originan
5. Causas y factores que han contribuido a su
aparición

26. Categorías de GRAVEDAD de los EM
Categoría C
Error potencial
o no error
Categoría A
CATEGORÍA DEFINICIÓN
Circunstancias o incidentes con capacidad de causar error
Error sin daño Categoría B
Categoría D
El error se produjo, pero no alcanzó al paciente
El error alcanzó al paciente, pero no le causó daño
El error alcanzó al paciente y no le causó daño, pero
precisó monitorización y/o intervención para comprobar que
no había sufrido daño
Error con daño Categoría E
Categoría F
Categoría G
Categoría H
El error contribuyó o causó daño temporal al paciente y
precisó intervención
El error contribuyó o causó daño temporal al paciente y
precisó o prolongó la hospitalización
El error contribuyó o causó daño permanente al paciente
El error comprometió la vida del paciente y se precisó
intervención para mantener su vida
Error mortal Categoría I El error contribuyó o causó la muerte del paciente

27. • Insulina
• Opiáceos
• Heparina
• Sales de potasio inyectables
• Cloruro sódico,
concentraciones > al 0,9%
• Agentes citostáticos
• Calcio y magnesio intravenosos
• Agonistas adrenérgicos
• Hipoglucemiantes orales
• Lidocaína
• Bloqueantes neuromusculares
• Antiacoagulantes orales
Prácticas para mejorar la seguridad de medicamentos
de alto riesgo Ministerio Sanidad y Consumo

28. ! "
• Otero López MJ, Castaño Rodríguez B, Pérez Encinas
M, Codina Jané C, Tamés Alonso MJ, Sánchez Muñoz T;
Ruiz-Jarabo 2000 Work Group. Farm Hosp. 2008 Jan-
Feb;32(1):38-52. Actualización de la clasificación de
errores del Grupo Ruiz-Jarabo 2000
• Otero López MJ, Codina Jané C, Tamés Alonso MJ, Pérez
Encinas M, en representación del Grupo de Trabajo Ruiz-
Jarabo 2000. Errores de medicación: estandarización de la
terminología y clasificación. Resultados de la beca Ruiz-
Jarabo 2000. Farm Hosp. 2003;27: 137-49.

29. Primer Concepto de Calidad
MIDE LO QUE SE PUEDA MEDIR
Y LO QUE NO SE PUEDA MEDIR
HAZLO MEDIBLE.
(GALILEO GALILEI)

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35. & ) "
FABRICACIÓN Y DISEÑO GESTIÓN/COMPROMISOREGISTRO
MED/POLÍTICA
Autoridades Sanitarias Industria Farmacéutica Gestores de centros de salud
PRESCRIPCIÓN
Médicos
SEGUIMIENTO
Paciente, familia y cuidadores
ADMINISTRACIÓN
EnfermeraFarmacéuticos
VALIDACIÓN y
DISPENSACIÓN

36. 5. Información de
medicamentos al
paciente
REGISTRO MEDICAMENTOS/PROMOCIÓN
Autoridades sanitarias
2. Centros
Regionales y
nacionales de
registro de errores
de medicación
3. Creación de un
Comité Nacional de
Errores de
Medicación
4. Difundir
información
1.Registro de
nuevos
medicamentos
& ) "

37. 5. Diseño de
prospectos
informativos.
DISEÑO SEGURO
INDUSTRIA FARMACÉUTICA
2. Diseño del
etiquetado
adecuado
3. Concentración 4. Envasado en
dosis unitarias de
todos los
medicamentos
1. Envases seguros
& ) "

42. 5. Estimular la
realización de estudios
observacionales
APOYO
GESTORES DE CENTROS DE SALUD Y HOSPITALES
2. Creación de
grupos de trabajo
3. Evitar el empleo
de medidas
punitivas
4. Adecuar las
áreas de trabajo
1. Facilitar la
prescripción por
ordenador
7. Supervisar
adecuadamente la
formación
6. Facilitar la
divulgación del
registro de errores
& ) "

43. 5. Promocionar
el uso de
nombres
genéricos
PRESCRIPCIÓN
MÉDICOS
2. Evitar órdenes
verbales
3. Actualización
constante nuevos
avances terapéuticos/
evidencia científica
4. Constante
supervisión
especialista en
formación y alumno
prácticas tuteladas
1. Evitar
prescripciones
manuales
& ) "

44. Diploma de especialización
atención farmacéutica en geriatría
Descripción del error: Debido a una prescripción médica con
letra confusa, el farmacéutico interpreta "iniciar próximo domingo
sintrom 3 mg" con “iniciar digoxina domingo y sintrom 3 mg” . La
enfermera detecta el error y no administra la digoxina.
Prescripción ilegible

45. Diploma de especialización
atención farmacéutica en geriatría
Dosis errónea
Un paciente murió debido a que la prescripción de 6
unidades de insulina fueron abreviadas como “6 U” y la
“U” fue confundida por un cero. El resultado fue la
administración accidental de 60 unidades de insulina.

46. APOYO
FARMACÉUTICOS
2. Sistema de
organización
(estanterias, frigo,
identificación LASA)
3. Dispensación
activa. Validación .
Prescripción dudosa
confirmar medico
4. Actualización
constante avances
terapéuticos y nuevos
medicamentos
1. Control de
recepción (no
pedidos, caducidad
próxima)
10. Actualización
software de
información de
Medicamentos
7. Controles calidad
fabricación fórmulas
magistrales-
oficinales (doble
chequeo)
9. Promover la
revisión de todas
las dispensaciones
por un farmacéutico
6. No preparar
fórmulas magistrales
innecesariamente
12. Factores
ambientales, flujo de
trabajo, personal,
estress,etc.
& ) "
5. Revisión recetas
dispensadas
mañana/tarde
8. Etiquetado
correcto de los
medicamentos
( SPD)
11. EpS*
-Grupos de riesgo
-Medicamentos de riesgo
-Medicamentos complejos
*EpS: Educación para la salud
Plan personalizado de medicación
http://www.cedimcat.info/html/ca/Du53/index.html

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49. 5. Evitar administrar
varias unidades del
medicamento sin estar
completamente seguras
de que
la dosis es correcta
ADMINISTRACIÓN
ENFERMERAS
2. Comprobar siempre
la orden médica original
con la hoja de
administración
medicamentos
3. Estimular
informatización registro
de administración de
medicamentos.
4. Registrar administra
de medicamentos
inmediatamente
después de hacerla
1. Estimular formación
formas más adecuadas
de administración de
medicamentos
6. Preparar
correctamente el
medicamento antes de
administrarlo
7. Realizar control por
dos personas
capacitadas del
cálculo dosis y
velocidad administra
medicamentos
intravenosos de
riesgo.
& ) "

50. PROTAGONISTA
PACIENTES, FAMILIARES Y CUIDADORES
2. Preguntar al médico
las dudas que puedan
surgir sobre la
medicación que se le ha
prescrito.
3. Solicitar información verbal y
por escrito si la dificultad para
cumplir el tratamiento lo requiere o
siempre que se necesiten
aclaraciones
4. Llevar un registro actualizado de la
medicación que toma y que ha tomado con
anterioridad nombre comercial, principio
activo, dosis, vía, fecha de inicio, motivo y
posibles problemas relacionados.
1. Comprobar que el
medicamento y dosis de
su tratamiento habitual
son correctos.
.
& ) "

51. FABRICACIÓN Y DISEÑO GESTIÓN/COMPROMISOREGISTRO MED/POLÍTICA
Autoridades Sanitarias Industria Farmacéutica Gestores de centros de salud
PRESCRIPCIÓN
Médicos
SEGUIMIENTO
Paciente, familia y cuidadores
ADMINISTRACIÓN
EnfermeraFarmacéuticos
VALIDACIÓN y DISPENSACIÓN
Paciente
& ) "

52. 10 estrategias para prevenir
errores de medicación

53. Formación en el Uso Seguro de Medicamentos
Crear una cultura de seguridad en el centro
*+ ,
1

54. Uso de nuevas tecnologías que ayuden a
mejorar los procesos previa validación
Sistemas a prueba de errores
-Prescripción informatizada o electrónica
-Prescripción asistida
*+ ,
2

55. Reconocer medicamentos recetados que
suenan igual o que se parecen
Leer siempre antes de administrar, ponerse las
gafas, dar la luz…!!!!
*+ ,
3

56. Prestar especial atención a los medicamentos
alto riesgo
Identificación de los mismos, manejo adecuado
*+ ,
4

57. Atención terapias duplicadas e interacciones
Importancia de la conciliación de la medicación
en los distintos niveles asistenciales
MAFG: Desarrollo de un programa de conciliación
de la medicación a pacientes ancianos
hospitalizados
*+ ,
5

58. Cumplir los protocolos NO tomar atajos
*+ ,
6

59. Informar de los fallos para mejorar el proceso
NOTIFICAR
*+ ,
7

60. Controlar las condiciones de trabajo
Luminosidad, stress, carga de trabajo,
interrupciones…
*+ ,
8

61. Colaboración de los diferentes profesionales
sanitarios
Médico ( prescripción), farmacéutico (validación),
enfermera (administración)
*+ ,
9

62. Educar al paciente
(Paciente, medicamento, dosis, hora y vía correcta)
Lista actualizada de medicamentos
Animar a que PREGUNTEN
Grupos de riesgo
*+ ,
10

63. Errores de medicación en
la persona mayor

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65. Cambios en la farmacocinética y farmacodinamia de
los medicamentos
Mayor suceptibilidad a Reacciones Adversas a
Medicamentos
Pacientes polimedicados y con pluripatología
Pacientes con determinadas enfermedades
(Insuficiencia renal o insuficiencia hepática)
Pacientes con determinados medicamentos (sintrom,
digoxina..)
POBLACIÓN CON MAYOR
RIESGO

66. Infrautilización de medicación apropiada
Medicación inapropiada
Sobreutilización
Interacciones
Adherencia al tratamiento
Otros factores
CALIDAD DE LA UTILIZACIÓN
DE MEDICAMENTOS

67. Criterios de Beers
Criterios STOPP (Screening Tool of Older Persons
Prescriptio) /START (Screening Tool to Alert Doctors to
Right Treatment)
ACOVE (Assessing Care of Vulnerable Elderly)
MAI (Medication Appropiateness Index)
MEDICACIÓN INAPROPIADA

68. %
'
Muchas gracias por su atención
Idoia BELTRÁN GÁRATE
ibelgar@unav.es
1 6 7 8