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Hemorragia Digestiva Alta 2015

Manejo en sala de Urgencias de la Hemorragia Digestiva Alta

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Hemorragia Digestiva Alta 2015

  1. 1. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Abordaje en el Sevicio de Urgencias Dr. Amel J Bracho-Balcázar, MD. FACP Internista Miembro Emérito ACMI - Fellow ACP domingo, 26 de julio de 15
  2. 2. Flexura Duodenoyeyunal Ligamento de TREITZ domingo, 26 de julio de 15
  3. 3. Causas más Comunes de HVDA ▶ Gastric and/or duodenal ulcers ▶ Esophagogastric varices with or without portal hypertensive ▶ gastropathy ▶ Esophagitis ▶Erosive gastritis/duodenitis ▶Mallory-Weiss syndrome ▶Angiodysplasia ▶Mass lesions (polyps/cancers) ▶Dieulafoy's lesion HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Med Clin North Am. 1996;80(5):1035. domingo, 26 de julio de 15
  4. 4. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA • Hematemesis: vómito de sangre fresca o restos hemáticos digeridos (posos de café). Sugiere HDA, pero hay que descartar origen respiratorio (hemoptisis) u ORL tratándose de sangre deglutida. • Melenas: Heces negras,brillantes,pastosas,pegajosas,malolientes,como“petróleo”. Su-giere HDA o HDB con tránsito lento, pues para que se produzcan la sangre debe haber permanecido al menos 8 horas en el tubo digestivo. Descartar ingesta de regaliz, morcilla, calamares en su tinta, sales de bismuto, tratamiento con hierro... que tiñen las heces. domingo, 26 de julio de 15
  5. 5. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA • Hematoquecia: Heces sanguinolentas. Sugiere HDB o HDA con tránsito rápido, en este caso hay que tener especial cuidado porque puede indicar pérdida importante de sangre de más de 1 litro en menos de 1 hora. •Rectorragia: Sangre roja por el ano. Indica HDB, principalmente de recto y colon,sin descartar que pueda provenir de tramos más proximales si el sangrado es intenso y el tránsito muy rápido. domingo, 26 de julio de 15
  6. 6. Orígen potencial del sangrado ( Por los Antecedentes Clínicos): ▶ Várices o gastropatía hipertensiva portal ⇢ Enfermedad Hepática o abuso de alcohol ▶ Fístula Aorto-entérica ⇢ Aneurisma de AA o un injerto aórtico ▶Angiodisplasia ⇢ Enfermedad renal, estenosis aórtica, o telangiectasia hgica hereditaria ▶Enfermedad Ulcero-Péptica ⇢ Helicobacter pylori, uso de AINEs , o Fumar ▶Malignidad ⇢ Fumar, abuso de alcohol, o infeción por H. pylori ▶ Úlcera Marginal (úlceras en sitio anastomótico) ⇢ anastomosis gastroentérica HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA JAMA. 1969;207(8):1477. domingo, 26 de julio de 15
  7. 7. Causas Específicas de HVDA que pueden ser sugeridas por los síntomas del paciente : ▶Úlcera Péptica: Dolor Epigástrico o en el cuadrante superior dereho ▶Úlcera Esofágica: Odinofagia, reflujo gastroesofágico, disfagia ▶Mallory-Weiss : Emesis, arcadas, o Tos antes de la hematemesis ▶Homorragia Variceal o Gastropatía Portal hipertensiva: Ictericia, debilidad, fatiga, anorexia, distensión abdominal ▶Malignidad: Disfagia, saciedad precoz, pérdida no voluntaria de peso, caquexia Med Clin North Am. 2008;92(3):491. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA domingo, 26 de julio de 15
  8. 8. Comorbilidades que pueden Influenciar el manjeo de la HVDA: ▶ Las que hacen susceptible a hipoxemia ⇢Enf  Coronaria,  EPOC ⇢ Necesitan manter niveles más altos de Hemoglobina... ▶ Las que predisponen a Sobrecarga de Volúmen⇢Enf.  Renal,ICC ⇢ Mayor monitoreo invasivo durante el tratamiento ▶ Las que Agravan el sangrado ⇢Coagulopatías,Trombocitopenia,Disfunción  Hepática ⇢Necesidad de Transfusión de plasma fresco congelado o plaquetas ▶ Las que predisponen a broncoaspiration ⇢Demencia,  Encefalopatia,  EVC ⇢Se debe considerar la intubación.. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA domingo, 26 de julio de 15
  9. 9. Historia de Medicamentos ▶ Los que predisponen a Úlcera Péptica ⇢  ASPIRINA,  otros    AINEs ▶ Los asociados con Esofagitis por Medicamentos ⇢AINEs,  AB  (Tetraciclinas,  Clindamicina),  Bisfosfonatos ▶Los que promueven Sangrado ⇢Antiagregantes  Plaquetarios  (ASA,Clopidogrel,        Prasugrel,Ticaglrelor)  y  Anticoagulantes                           (Warfarina,Dabigatrán,Rivaroxaban  etc) ▶Los que alteran la presentación Clínica ⇢Bismuto,  Hierro HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA domingo, 26 de julio de 15
  10. 10. Phy the ● ● ● HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Examen Físico Signos de Hipovolema/ Inestabilidad Hemodinámica ▶Leve o Moderada ( pérdida de volumen sanguíneo < 10% ) ◆ Taquicardia en Reposo ▶Severa ( pérdida entre 15 -30% ) ◆ Hipotensión Ortostática ( ↓TAS > 20mmHg ó ↑ FC 20 x mto ) ▶Muy Grave ( pérdida ≥ 40% ) ◆Hipotensión Supina / ⇢  Shock Cappell MS, Friedel D. Initial management of acute upper gastrointestinal bleeding: from initial evaluation up to gastrointestinal endoscopy. Med Clin North Am. 2008;92(3):491. domingo, 26 de julio de 15
  11. 11. Phy the ● ● ● HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Laboratorio ✳ Hemograma Completo ✳ Tipificar Grupos y Reserva de GR ✳ Pruebas Hepáticas ✳ Función Renal ✳ Pruebas de Coagulación ✳ EKG y Enzimas Cardíacas ( Si riesgo de IAM ) ☛ Adultos Mayores ☛ HC de Enfermedad Coronaria ☛ Sintomáticos ( Precordalgia, Disnea ) domingo, 26 de julio de 15
  12. 12. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Laboratorio - Hb -Hematocrito ➼La Hb inicial es la habitual del paciente ⇢↓ Sangre Total ➼12 - 24 horas ↓a valores reales ⇢Aporte y redistribuición hídrica ➼ La Sobrehidrtación ⇢Hb falsamente muy bajas ➼ Monitorear Hb ⇢  Cada 2 - 8 Hrs, según la gravedad domingo, 26 de julio de 15
  13. 13. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA BUN, BUN/Creatinina ➼La Sangre se reabsorbe por Intestino delgado ➼ Puede haber Hipoperfusión Renal ➼ La Relación BUN/Creatinina ⇢>  20:  1 ➼ La Relación Urea/Creatinina⇢  >  100:1 Mientras más alta sea esta relación ⇢ Mayor   Probabilidad  de   sangrado  GI  Alto **J Clin Gastroenterol. 1990;12(5):500. Dan Med Bull. 1994;41(2):237. domingo, 26 de julio de 15
  14. 14. S HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS ▶ Modalidad diagnóstica de elección para la hemorragia GI superior aguda ▶ Alta sensibilidad y especificidad ( localización e identificación ) ▶Identificada la lesión ⇢  puede lograr la hemostasia aguda ⇢  prevenir hemorragias recurrentes (en la mayoría de los pacientes . ▶ Se recomienda la endoscopia temprana ( dentro de las 24 horas) para la mayoría de los pacientes con hemorragia aguda UGI , ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA Management of upper gastrointestinal bleeding Jutabha R, Jensen DM Med Clin North Am. 1996;80(5):1035. Appropriateness of indications for diagnostic upper gastrointestinal endoscopy: association with relevant endoscopic disease. Adang RP, Vismans JF, Talmon JL, Hasman A, Ambergen AW, Stockbrügger RW Gastrointest Endosc. 1995;42(5):390. domingo, 26 de julio de 15
  15. 15. SANGRADO TIPO DESCRIPCIÓN % RESANGRADO ACTIVO I A En Jet ( a Chorro) 90% ACTIVO I B En napa (Babeante) 20 - 30% RECIENTE II A Vaso Visible (no sangrante) 30 - 51% RECIENTE II B Coágulo Rojo (Adherido) 25 - 41%RECIENTE IIC Fondo Ulceroso hemático 0 - 5% SIN SANGRADO III Lesión limpia (sin estigma) 0 - 2% HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Clasificación de Forrest domingo, 26 de julio de 15
  16. 16. Forrest : I A Sangrado Activo: en “Jet” domingo, 26 de julio de 15
  17. 17. Forrest : I B Sangrado Activo: “en napa”, (Babeando) domingo, 26 de julio de 15
  18. 18. Forrest : II A Sangrado Reciente: Vaso Visible no sangrante domingo, 26 de julio de 15
  19. 19. Forrest : II B Sangrado Reciente: Coágulo Adherido domingo, 26 de julio de 15
  20. 20. Forrest : II C Sangrado Reciente: Fondo Ulceroso Hemático domingo, 26 de julio de 15
  21. 21. Forrest : III Sin Sangrado : Lesión Limpia,sin estigma domingo, 26 de julio de 15
  22. 22. domingo, 26 de julio de 15
  23. 23. ◆ Albúmina < 3,0 g/dL 1 ◆ INR > 1,5 1 Esatado ◆ Mental Alterado Glasgow < 14, Desorientación, Letargia,Estupor o coma 1 Presión ◆Sistólica ≤ 90mmHg 1 ◆ Edad ≥ 65 años 1 AIMS - 65 Score HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ◆ A simple risk score accurately predicts in-hospital mortality, length of stay, and cost in acute upper GI bleeding.Saltzman JR, Tabak YP, Hyett BH, Sun X, Travis AC, Johannes RS Gastrointest Endosc. 2011;74(6):1215. ◆ The AIMS65 score compared with the Glasgow-Blatchford score in predicting outcomes in upper GI bleeding. Hyett BH, Abougergi MS, Charpentier JP, Kumar NL, Brozovic S, Claggett BL, Travis AC, Saltzman JR Gastrointest Endosc. 2013;77(4):551. No Factores de Riesgo Mortalidad 0 0,3% 1 1% 2 3% 3 9% 4 15% 5 25% domingo, 26 de julio de 15
  24. 24. Parámetros Puntos A. Edad ( años ) >80 60-79 <60 2 1 0 B.Shock PAS < 100mmHg ó pulso >100x mto PAS ≥ 100mmHg ó pulso >100x mto PAS ≥ 100mmHg ó pulso < 100x mto 2 1 0 C. Comorbilidad IRC,Insuf Hepática,Malignidad ICC, EAC, otras comorbilidades mayores Ausencia de comorbilidad mayor 3 2 0 D. Diagnóstico Endoscópico Cáncer gastrointestinal alto Resto de Diagnósticos Ausencia de lesión o EESR, Mallory Weiss 2 1 0 E. EESR (Estigma Endoscópico de Sangrado reciente) Sangrado activo o reciente (Forrest IA,IB, IIA,IIB ) Base Negra o ausencia de EESR 2 0 Clasificación de Rockall HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Riesgo Bajo : 0 - 2 Medio: 3 - 4 ALTO: ≥ 5 Rango: 0 - 11 Selection of patients for early discharge or outpatient care after acute upper gastrointestinal haemorrhage. National Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC Lancet. 1996;347(9009):1138. domingo, 26 de julio de 15
  25. 25. Parámetros Puntos A. Edad ( años ) >80 60-79 <60 2 1 0 B.Shock PAS < 100mmHg ó pulso >100x mto PAS ≥ 100mmHg ó pulso >100x mto PAS ≥ 100mmHg ó pulso < 100x mto 2 1 0 C. Comorbilidad IRC,Insuf Hepática,Malignidad ICC, EAC, otras comorbilidades mayores Ausencia de comorbilidad mayor 3 2 0 D. Diagnóstico Endoscópico Cáncer gastrointestinal alto Resto de Diagnósticos Ausencia de lesión o EESR, Mallory Weiss 2 1 0 E. EESR (Estigma Endoscópico de Sangrado reciente) Sangrado activo o reciente (Forrest IA,IB, IIA,IIB ) Base Negra o ausencia de EESR 2 0 Clasificación de Blatchford HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Riesgo Bajo : 0 - 2 Medio: 3-4 ALTO: ≥ 5 Rango: 0 - 11 A risk score to predict need for treatment for upper-gastrointestinal haemorrhage. Blatchford O, Murray WR, Blatchford M Lancet. 2000;356(9238):1318. domingo, 26 de julio de 15
  26. 26. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA TRIAGE domingo, 26 de julio de 15
  27. 27. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA TRIAGE ▶ Pacientes de BAJO RIESGO ◆Sala de Observación General ◆Ambulatorios ▶  UCI ☛  Todo Paciente con Inestabilidad Hemodinámica ⇢Shock, hipotensión ortostática ☛ Sangrado Activo                ⇢Monitoreo Contínuo de TA, EKG,Oximetría domingo, 26 de julio de 15
  28. 28. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA SOPORTE GENERAL ▶Oxigeno por Cánula Nasal ▶Nada VO ▶  2 Vías Venosas con catéteres largo calibre ▶ Línea Venosa Central y Catéter en Vena Pulmonar (IH ) ▶ Intubación Endotraqueal Electiva (En casos necesarios) domingo, 26 de julio de 15
  29. 29. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Sonda Nasogástrica ▶Uso Controversial ▶Puede ayudar a precisar el DX Sangre Roja o “pozos” de ecafé (+) Lìquido bilioso sin sangre (-) ▶Cuando Usar? ☛ Remover material (Sangre fresca/Coágulos) para facilitar Endoscopia ☛ Vómitos persistente y/o Distensión Abdominal significativa Gastrointest Endosc. 2011 Nov;74(5):971-80. Epub 2011 Jul 7.Gastrointest Endosc. 2004;59(2) 172. Gastroenterology. 1988;95(6):1569. domingo, 26 de julio de 15
  30. 30. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA RESUSITACIÓN CON LÍQUIDOS domingo, 26 de julio de 15
  31. 31. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA RESUSITACIÓN CON LÍQUIDOS CRISATLOIDES 1-Early intensive resuscitation of patients with upper gastrointestinal bleeding decreases mortality. Baradarian R, Ramdhaney S, Chapalamadugu R, Skoczylas L, Wang K, Rivilis S, Remus K, Mayer I, Iswara K, Tenner S Am J Gastroenterol. 2004;99(4):619. 2- Shoemaker, W.C.: Comparisons of the relative effectiveness of whole blood transfusions and various types of fluid therapy in resuscitation. Crit Care Med, 4:71, 1976. ▶ Estabilización adecuada antes de la Endoscopia ▶ 500 a 1000 ml de SS 0,9% o Lactato de Ringer, mientras se tipifica y cruza para la transfusión.1 ▶ Objetivo : PAS > 100mmHg. PVC > 5cmH2O Clínicamente, 100-200ml de 1 litro de cristaloides isotónicos infundidos al espacio vascular, se quedan en éste.2 domingo, 26 de julio de 15
  32. 32. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA RESUSITACIÓN CON EXPANSORES PLASMÁTICOS Early intensive resuscitation of patients with upper gastrointestinal bleeding decreases mortality. Baradarian R, Ramdhaney S, Chapalamadugu R, Skoczylas L, Wang K, Rivilis S, Remus K, Mayer I, Iswara K, Tenner S Am J Gastroenterol. 2004;99(4):619. ▶ Utilizar coloides artificiales (hidroxietilalmidón al 6%) ⇢ Aumentan la expansión de plasma con poco líquido y disminuyen el riesgo de sobrecarga hídrica. ▶ Los coloides naturales (plasma fresco y seroalbúmina) ⇢NO son recomendados como expansores plasmáticos en la HDA. Una solución de 1 litro de hidroxietilalmidón al 6% en solución salina normal, con una presión oncótica de aproximadamente 30 mOsm/L, expande el volumen vascular entre 700 a 1000ml, persistiendo hasta el 40% de esta expansión vascular por 24 horas domingo, 26 de julio de 15
  33. 33. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA TRANSFUSIÓN domingo, 26 de julio de 15
  34. 34. INDICACIÓN DE TRANSFUSIÓN HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ▶ La decisión debe ser individualizada ☛ Indicarla cuando Hgb < 7 g/dl⇢ En la mayoría de los pacientes (Meta: manterner Hgb ≥7 ) ☛ Mantener Hgb > 9g/dl⇢ En pacientes con alto riesgo de eventos por anemia significativa : Enfermedad Coronaria/ Angina inestabe ▪ Management of patients with ulcer bleeding. Laine L, Jensen DM Am J Gastroenterol. 2012 Mar;107(3):345-60; quiz 361. Epub 2012 Feb 07. ▪ Gastrointestinal hemorrhage: should we transfuse less? Duggan JM Dig Dis Sci. 2009;54(8):1662. ▪ Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. Villanueva C, Colomo A, Bosch A, Concepción M, Hernandez-Gea V, Aracil C, Graupera I, Poca M, Alvarez-Urturi C, Gordillo J, Guarner-Argente C, SantalóM, Muñiz E, Guarner C N Engl J Med. 2013 Jan;368(1):11-21. ▪ Treatment of anemia in patients with heart disease: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Qaseem A, Humphrey LL, Fitterman N, Starkey M, Shekelle P, Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians Ann Intern Med. 2013;159(11):770. domingo, 26 de julio de 15
  35. 35. MANEJO HEMATOLÓGICO HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Impact of anticoagulation on rebleeding following endoscopic therapy for nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage. Wolf AT, Wasan SK, Saltzman JR Am J Gastroenterol. 2007;102(2):290. Hematologic management of gastrointestinal bleeding. Maltz GS, Siegel JE, Carson JL Gastroenterol Clin North Am. 2000;29(1):169. ▶ En sangrado Activo y Coagulopatía ( TP con INR > 1,5 o Plaquetas < 50,000mm ) ◆ Plasma Fresco Congelado (PFC) ◆ Plaquetas ▶ En Pacientes Inestables Hemodinámicamente ◆ Apoyo Hematológico + Procedimiento endoscópico ( NO Postponer Procedimiento Endoscópico si INR < 3 ) ▶ Aplicar Una Unidad de PFC por cada 4 Unidades de GR aplicadas domingo, 26 de julio de 15
  36. 36. MANEJO HEMATOLÓGICO HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Management of antithrombotic agents for endoscopic procedures. ASGE Standards of Practice Committee, Anderson MA, Ben-Menachem T, Gan SI, Appalaneni V, Banerjee S, Cash BD, Fisher L, Harrison ME, Fanelli RD, Fukami N, Ikenberry SO, Jain R, Khan K, Krinsky ML, Lichtenstein DR, Maple JT, Shen B, Strohmeyer L, Baron T, Dominitz JA Gastrointest Endosc. 2009;70(6):1060. ▶ Considerar transfundir PLAQUETAS, en sangrado masivo, en quienes estén recibiendo Antiagregantes Plaquetarios (ASA, Clopidogler, Prasugrel Ticagleror ) ▶ Valorar ( Consultar ) suspender antiagregantes o aplicar transfusión de plaquetas a pacientes con implantres de Stents ( < de 1 año ) o a los que cursan con Angina Inestable domingo, 26 de julio de 15
  37. 37. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA SUPRESION DEL ACIDO ▶ Omeprazol ⇢  Bolo inicial de 80 mg ⇢seguido de una perfusión de 8 mg/hora ( 72 horas ) ⇢  Otra  opción:  40  mg  IV  c/12  horas ▶Pantoprazol ⇢5 amp en 500 cc de SSF 0,9% cada 24 horas (bomba infusión). Effect of acid and pepsin on blood coagulation and platelet aggregation. A possible contributor prolonged gastroduodenal mucosal hemorrhage. Green FW Jr, Kaplan MM, Curtis LE, Levine PH Gastroenterology. 1978;74(1):38. domingo, 26 de julio de 15
  38. 38. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA PROQUINÉTICOS ▶ La Eritromicina debe ser considerada en pacientes con probabilidad de contener una gran cantidad de sangre o residuos almentarios en el estómago o en aquellos con sangrado severo ▶ Dosis : 3 mg/kg IV ( pasar en 20 a 30 minutes ), dar 30 to 90 minutos antes de la Endoscopia - Prokinetics in acute upper GI bleeding: a meta-analysis. Barkun AN, Bardou M, Martel M, Gralnek IM, Sung JJ Gastrointest Endosc. 2010;72(6):1138. - Erythromycin infusion or gastric lavage for upper gastrointestinal bleeding: a multicenter randomized controlled trial. Pateron D, Vicaut E, Debuc E, Sahraoui K, Carbonell N, Bobbia X, Thabut D, Adnet F, Nahon P, Amathieu R, Aout M, Javaud N, Ray P, Trinchet JC, Ann Emerg Med. 2011;57(6):582. domingo, 26 de julio de 15
  39. 39. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA SOMASTATINA Y ANALOGOS (OCTREOCTIDE) ▶Usados en el tratamiento del sangado varicial y puede también reducir el riesgo de sangrado de causa no varicial. ▶En pacientes con sangrado variceal el octreotide se indica como un bolo IV de 20 to 50 mcg, seguidos de una infusión a razón de 25 to 50 mcg por hora. ▶ NO se indicada de rutina en sangrado no varicial⇢  puede ser útil como adyuvante en el tto (Endoscopia no disponible /estabilizacion ) Somatostatin or octreotide compared with H2 antagonists and placebo in the management of acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: a meta-analysis. Imperiale TF, Birgisson S. Ann Intern Med. 1997;127(12):1062. domingo, 26 de julio de 15
  40. 40. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ACIDO TRANEXÁMICO ▶Agente antifibrinolítico estudiado en pacientes con hemorragia digestiva alta . ▶Un meta-análisis (ocho ensayos aleatorios) ,encontró beneficio en cuanto a la mortalidad , pero no con respecto a la hemorragia , cirugía o la necesidad de transfusión. ▶NO recomendado de rutina en STDA Tranexamic acid for upper gastrointestinal bleeding. Bennett C, Klingenberg SL, Langholz E, Gluud LL Cochrane Database Syst Rev. 2014;11:CD006640. domingo, 26 de julio de 15
  41. 41. domingo, 26 de julio de 15

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