1. Manejo y Prevención
j y
de las UPPs

2. Vamos a hablar
V h bl
de lunares lilas
de lunares lilas
estos

4. Ahora unos minutos de lectura…

5. Introducción
•Definición
•Etiopatogenia
•Epidemiología: Indicadores y costes
Objetivos
Valoración general y diagnóstico:
•Algoritmo diagnóstico de las UPP
Prevención de las UPP (NIC 3540)
•Valoración del riesgo
ó
•Cuidados de la piel
•Manejo de la presión
•Nutrición
•Algoritmo de prevención
•Seguimiento de los pacientes de riesgo
Material mínimo para la prevención y
el tratamiento de las UPP
Indicadores epidemiológicos y de
calidad
Cuidados de las UPP (NIC 3520)

6. Introducción

7. ¿Por qué se elabora una Guía de Práctica Clínica?
La elaboración de
cualquier guía de práctica Pertinencia
Que sea una
clínica tiene como necesidad de
necesidad de
finalidad la estandarización salud prioritaria
de las actuaciones de los
profesionales ante
profesionales ante
determinados problemas
de salud Que la eficacia de los Que la frecuencia
procedimientos de
procedimientos de y gravedad con
y gravedad con
actuación de los que que se presenta el
se puede disponer problema en el
para hacer frente a medio en que se
dicho problema sea realiza el trabajo
elevada
Factibilidad diario sea alta
Magnitud
Que la
repercusión que
Las úlceras por presión tiene dichos
problemas en la
problemas en la
cumplen claramente
l l población sea
todos estos requisitos
elevada
Trascendencia

8. ¿Por qué son tan importantes las UPPs?
Son una complicación frecuente en cualquier nivel asistencial
especialmente en
pacientes con
problemas de
problemas de
unas 80.000 personas son atendidas
movilidad y edad
avanzada
diariamente en España por presentar una UPP
Prolongan la
Prolongan la Tienen una
Tienen una
estancia
hospitalaria con el
consiguiente
mortalidad directa
atribuible de más de
600 pacientes
“un 95% son evitables”
aumento de los anuales
costes sanitarios
mejorando notablemente la
j d bl l
con los cuidados adecuados
tienen un casi 15.000 prestados en cualquier nivel
calidad de vida de las
impacto personas en personas y familiares que las
asistencial
negativo cuidan.
Andalucía
directo para su
directo para su
salud
“Implantar proyectos que impulsen y evalúen prácticas seguras en
prevención de las UPP en pacientes en riesgo”

9. Existe otro argumento fundamental…
la variabilidad
la variabilidad
de la práctica
clínica
El crecimiento desmedido de la
información
La incertidumbre profesional por la
discrecionalidad de las decisiones
clínicas individuales o los
diferentes estilos de práctica

10. ¿
¿Por donde empezamos?
p

11. Empecemos por el principio…

12. ¿Como se define una Úlcera por Presión?
Existen múltiples definiciones de las UPP
“Lesión de origen isquémico, localizada en la piel y
Lesión de origen isquémico, localizada en la piel y
tejidos subyacentes con pérdida de sustancia cutánea,
p
producida por presión prolongada o fricción entre dos
p p p g
planos duros, uno perteneciente al paciente y otro
externo a él” MJ. Almendariz

13. ¿Como se produce una Úlcera por Presión?
Cizalla
fricción
presión

14. Este se da por sabido…..
Intensidad y duración
I t id d d ió Tolerancia de los
T l i d l
de la presión tejidos
Percepción Factores Factores
Movilidad Actividad
sensorial extrínsecos intrínsecos
Humedad Nutrición
Fricción y cizalla Edad
Baja presión
arterial
Baja presión de
aja presión de
oxigeno

15. ¿Cuál es la
situación
epidemiológica
actual?

16. …ahora en serio
Escaso desarrollo de estudios
Diferentes enfoques
metodológicos
En 1999 Primer Estudio En 2001 Primer Estudio En 2005 Segundo Estudio
Estudio Prevalencia 2010
epidemiológico realizado en
epidemiológico realizado en nacional de Prevalencia
nacional de Prevalencia Nacional de prevalencia
Nacional de prevalencia
(preliminares)
la comunidad de La Rioja realizado por GNEAUPP realizado por GNEAUPP
• 0,26% en los mayores de • 8,34% en atención • 9,11% en atención • 10.14% en hospitales
65 años domiciliaria domiciliaria • 12,3% en atención
• 12,26% en hospitales de
, p • 8,81% en hospitales
, p • 8,91 % en hospitales
, p domiciliaria
agudos • 7,6% en centros • 10,9 % en centros • 7,35% en centros
• 12,84% en instituciones sociosanitarios sociosanitarios sociosanitarios
sociosanitarias • También se estimo el coste
de la atención a las UPP en
435 mill. de euros anuales
435 mill de euros anuales

17. ¿Qué objetivos nos marcamos?
Objetivo general:
Objetivo general:
• Mejorar los cuidados de las UPP Estos son los de la
Objetivos específicos:
Objetivos específicos:
Guía de Práctica Clínica
1. Mejorar la calidad de vida
2. ↓ la variabilidad de la práctica clínica
3. Promover la adecuada utilización de las tecnologías sanitarias
dudar leer p
pensar aprender
p
Esto es lo que esperamos
NOSOTROS

18. Antes de empezar….
Una cuestión
Una cuestión
metodológica

19. El sistema GRADE
aumenta o
disminuye el nivel
disminuye el nivel
de la misma
considerando
clasifica las
otros elementos
evidencias
partiendo del • la calidad del estudio
• la consistencia
diseño del estudio • el tipo de evidencia
generada (directa o
indirecta))
ALTA • Es muy poco probable que nuevos estudios cambien la confianza que
tenemos en el resultado estimado
MODERADA • Es probable que nuevos estudios tengan un impacto en la confianza que
tenemos y puedan modificar el resultado
BAJA • Es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en
la confianza que tenemos y puedan modificar el resultado
MUY BAJA • El resultado no ha sido demostrado

20. Valoración General

21. Lo primero…
Historia
Historia
Valoración clínica
nutricional:
MNA
Esfera
Esfera
psicosocial
Valoración Integral

22. ¿Que genera la Valoración?
Un
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
Deterioro de la integridad cutánea: estadios I‐II
g
Deterioro de la integridad tisular: estadios III‐IV

23. Los NIC y los NOC ya los pones tu
en AZAHAR

24. Y si todavía no lo tienes claro….
Algoritmo de Diagnóstico

25. ¿alguna
pregunta?
g

26. Vale, Vale….
Nos tomamos un

27. Prevención de las Úlceras por Presión
(NIC 3540)
(NIC 3540)

28. Estas intervenciones permiten un abordaje
completo del problema
Valoración Cuidados Manejo de
Nutrición
del riesgo
del riesgo de la piel
de la piel la presión
la presión

29. Valoración del riesgo
1
Inicialmente todas las personas deben ser consideradas “en riesgo” hasta ser valoradas
adecuadamente
Los cambios en el estado clínico (intervención quirúrgica, modificación de alguno de los
factores de riesgo conocidos, cambio del cuidador habitual) requieren una nueva valoración
del riesgo
2
La escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clínico de las
enfermeras
La escala EMINA es una alternativa en el contexto cultural español ya que presenta un
alto valor predictivo

30. Escala Emina ®
Escala de Braden

31. 3
Fuente:
Registro, Valoración y Seguimiento
Hospital Vega Baja
Alicante

32. 4
registra el resultado de
registra el resultado de
la valoración del riesgo
en la historia clínica
debe ser
completa y exacta
identificando la
identificando la
escala utilizada y
la puntuación
obtenida
b d

33. Cuidados de la Piel
1
La presión se concentra y es mayor en aquellas zonas de apoyo donde hay prominencias óseas
subyacentes
Nunca ignorar un enrojecimiento sobre una prominencia ósea (talones, sacro...)
Mantenga la piel limpia y seca, y aplique cremas hidratantes
Mantenga la piel limpia y seca y aplique cremas hidratantes

34. 2
Los AGHO posibilitan una óptima hidratación de la piel, favoreciendo el
Los AGHO posibilitan una óptima hidratación de la piel favoreciendo el
aumento de la circulación capilar, lo cual mejora las condiciones locales
de la piel expuesta a isquemias prolongadas, siendo de gran utilidad en
la prevención de las úlceras. Además algunos estudios encuentran
l ió d l úl Ad á l t di t
efectividad en el tratamiento de UPP de estadio I

35. 3
En las zonas de piel expuestas a humedad
excesiva, se deben utilizar productos barrera
excesiva, se deben utilizar productos barrera
que no contengan alcohol y que protejan
contra exudados y adhesivos (películas
cutáneas de barrera no irritantes)
• Al ser transparentes permiten seguir la evolución de la
lesión
Las pomadas de zinc pueden ser igual de
eficaces
• no permiten visualizar la piel
• sólo se pueden retirar con productos oleosos. Su
eliminación con agua o suero nunca es eficaz sino es con
frotamientos intensos, que dañarán la piel
f t i t i t d ñ á l i l

36. Manejo de la presión
movilización
protección
cambios
cambios
local ante la
posturales
presión
utilización de
utilización de
superficies
especiales de
j
manejo de la
presión

37. Movilización
Un objetivo:
mantenimiento
del nivel de
d l i ld
actividad
Si existe potencial :
Si existe potencial :
inicie la rehabilitación y derivación a fisioterapia

38. Cambios posturales
los cambios posturales
son tan necesarios como
porque
no hay
recursos insuficientes
Porque • posiciones
¿y Por qué? se hacen
mal
posiblemente
iatrogénicas
é
• en muchos
Porque está pacientes de
contraindicado
cuidados
cuidados
intensivos

39. ¿Qué hacer?
Sigue las recomendaciones de
Sigue las recomendaciones de
salud laboral sobre manejo
de pesos y cargas
de pesos y cargas
¡Qué NO ERES
Iñaki Perurena!
Iñaki Perurena!

40. ¿Qué NO hacer?
Básicamente,
todo aquello
que empeore
que empeore
la situación
del paciente
d l
Mantener el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio
evitando el contacto directo de las prominencias óseas entre sí

41. Un Inciso…
La posición de sedestación disminuye la
superficie de apoyo aumentando la
superficie de apoyo aumentando la
presión resultante y multiplicando el
riesgo de aparición de UPP
i d i ió d UPP
Entonces…
Todo paciente en riesgo que
necesite una SEMP en decúbito
necesite una SEMP en decúbito
“sobre todo”
la necesita para estar sentado

42. ¿Cómo se clasifican las SEMPs?
Hay o No Hay
Hay No Hay
H oN H

43. SEMP
Superficies especiales de manejo de la presión
S fi i i l d j d l ió
Toda superficie que presenta propiedades
de reducción o alivio de la presión sobre
de reducción o alivio de la presión sobre
la que puede apoyarse una persona
totalmente
Algunas superficies reducen el efecto de
fricción y de cizallamiento
f i ió d i ll i t
En personas de riesgo bajo, se recomienda
p g j ,
utilizar superficies estáticas
En personas de riesgo medio o alto, se
En personas de riesgo medio o alto se
recomienda utilizar superficies dinámicas

44. Se pueden clasificar en….
Estáticas
• Actúan aumentando el área de contacto con la persona
Actúan aumentando el área de contacto con la persona
• Cuanto mayor sea la superficie de contacto menor será
la presión que tenga que soportar
• Puede ser de espumas de poliuretano especiales, fibras
l l fb
siliconizadas, silicona en gel, viscoelásticas, etc.
Dinámicas
• Permiten variar de manera continuada los niveles de
presión de las zonas de contacto del paciente con la
superficie de apoyo
f d

45. SEMPs Estáticas
Espuma de alta densidad Espuma de alta resilencia
conformada
Látex 100% Espuma Viscoelástica
Funda de Poliuretano verde termosellada
d d li d ll d
Funda de Poliuretano azul con cremallera
Funda de Poliuretano blanco con cremallera
Funda de Algodón listado

46. SEMPs Dinámicas
Colchoneta Alternante de Aire de Celdas Pequeñas
Colchoneta Alternante de Aire de Celdas Medianas
Colchoneta Alternante de Aire de Celdas Grandes
Colchón Alternante de Aire de Celdas Medianas
Colchón Alternante de Aire de Celdas Grandes
Colchón Alternante de Aire de Celdas Grandes

47. Ésta no la veremos NUNCA….

48. Una apreciación final…
Poner sólo el colchón antiescaras
P sólo l l hó
ól ti
sólo sirve para
p
aliviar nuestra
conciencia
i i
…. Y si sale una úlcera, no ha sido por nuestra CULPA

49. Pero en el AZAHAR
no hay un sitio específico…

50. Entonces habrá que inventárselo…

51. Protección local ante la presión
los AGHO y los apósitos con
capacidad de manejo de la presión
capacidad de manejo de la presión
pueden ser de gran utilidad

52. Vigilar cualquier situación en la que los dispositivos utilizados en la
p
persona puedan provocar problemas relacionados con la presión y
p p p p y
rozamiento sobre una zona de prominencia o piel y mucosas
Sondas
tiras de mascarillas
tubos orotraqueales
q
Gafas nasales
máscaras de presión positiva
Catéteres
Yesos y férulas
sistemas de tracción
dispositivos de inmovilización y sujeción
dispositivos de inmovilización y sujeción

53. Nutrición
nutrición e hidratación son elementos
nutrición e hidratación son elementos
clave para la prevención y
cicatrización de las UPPs
cicatrización de las UPPs
no sólo favorece la
cicatrización
sino que puede evitar la
d l
aparición de las UPPs y
algunas complicaciones
algunas complicaciones
locales
como la infección
De acuerdo con la literatura, existe una relación directa entre la malnutrición y la aparición de UPP

54. Por eso, lo primero tiene que ser…
Realizar una valoración del
estado nutricional y
estado nutricional y
revalorarse de manera
periódica
y registrarlo
l
Si el paciente lo requiere, se
debe dar soporte nutricional

55. Pero existen una gran barrera….
Existe un componente histórico tradicional en la práctica….
“Toda la vida se ha hecho así”
“Toda la vida se ha hecho así”
“Siempre se ha hecho así”
“Llevo ... años haciéndolo y ahora vas a
“Llevo años haciéndolo ... y ahora vas a
venir tu a decirme a mi”
La Práctica basada en la cronoevidencia
(Torra i Bou 2007 )
Sin embargo, algunas
son verdaderas
intervenciones Este paradigma ha sido
demostrado incluso en
demostrado incluso en
iatrogénicas animales…

56. Intervenciones iatrogénicas
Las dos más frecuentes…
Poner vendas elásticas
p
en las taloneras de prevención
Recomendar flotadores y rodetes
para la prevención

57. Situaciones a evitar
masajear las prominencias óseas
dar friegas de alcohol‐colonia sobre
dar friegas de alcohol colonia sobre
la piel
usar apósitos adhesivos que “no se
ói dh i “
retiran por estar bien pegados”
sentar a pacientes sin capacidad de
reposicionarse y sin SEMP
incorporar el cabecero de cama y los
decúbitos laterales de la persona
más de 30 de inclinación
más de 30º de inclinación
arrastrar a la persona sobre la cama al
levantarlo sin incorporar el cuerpo
levantarlo sin incorporar el cuerpo

58. A modo de resumen
Algoritmo de Prevención

59. Y ahora os
Y h
quedais
quedais
pensando…
pensando
Como lo
hacemos a
diario?

60. Cuidados
de la
Úlcera
por
por
Presión
Aspectos generales del manejo local de
la lesión

61. Mi paciente YA tiene una úlcera
p
¿Y ahora
qué hago?
éh ?

63. Al realizar la valoración tenemos que determinar….
Ubicación de la lesión
Estadio
• Según el sistema de clasificación del GNEAUPP
Dimensiones de la úlcera
Dimensiones de la úlcera
• se expresará en centímetros la longitud y la anchura
Tipo de tejido existente en el lecho
• granulación, esfacelado y/o necrótico seco (duro) o necrótico húmedo
(blando)
Existencia de tunelizaciones, excavaciones o fístulas
Existencia de tunelizaciones, excavaciones o fístulas
Grado de exudación
Signos clínicos de infección
g
• exudado purulento, mal olor, bordes inflamados, fiebre, etc
Dolor
• id ifi d i l
identificando si el paciente relaciona el dolor con la lesión, los cambios
i l i ld l l l ió l bi
de la cura, etc
Estado de la piel perilesional
• si está íntegra, lacerada, macerada, reseca, etc
Antigüedad de la lesión

64. ¿
¿Conoces el estadiaje de las UPPs?
j

65. ¿En que estadio
está esta lesión?

66. ¿En que estadio
está esta lesión?

67. Según el sistema de clasificación
del GNEAUPP

68. Estadio I
Alteración observable en la piel integra,
relacionada con la presión, que se manifiesta por un
eritema cutáneo que no palidece al presionar; en pieles
oscuras, puede p
p presentar tonos rojos, azules o morados.
j
En comparación con un área (adyacente u opuesta) del
cuerpo no sometida
a presión, puede incluir cambios
en uno o más de los siguientes aspectos:
• Temperatura de la piel (caliente o fría)
• Consistencia del tejido (edema, induración)
• y/o sensaciones (dolor, escozor)

69. Estadio II
Pérdida parcial del grosor
de la piel
que afecta a la epidermis,
dermis o ambas.
d i b
Úlcera superficial que tiene aspecto de
abrasión,
abrasión ampolla o cráter superficial

70. Estadio III
Pérdida total del grosor de la
g
piel que implica lesión o
necrosis del tejidoj
subcutáneo, que puede extenderse
hacia abajo pero no
por lla f
fascia subyacente
i b t

71. Estadio IV Pérdida total del grosor de la
piel con destrucción extensa
extensa,
necrosis del
tejido o lesión en músculo,
j
hueso o estructuras
de sostén (tendón, cápsula
articular, etc.).
articular etc )
En este estadio como en el III,
pueden presentarse lesiones con
cavernas, tunelizaciones o
i i
trayectos sinuosos

72. Ahora que lo tenemos claro…
¿ q
¿En que estadio está esta lesión?

73. Si te quedaste con ganas de mas…
http://www.puclas.ugent.be/puclas/esp/
h // l b / l / /

74. Si ya has terminado de hacer la
Valoración de la UPP…

75. Regístrala!!!!
Evoluciónala!!!!

77. 1
El agua hervida y enfriada es una alternativa viable como solución
limpiadora a falta de solución salina normal o agua potable de grifo
2
3
Los antisépticos son productos citotóxicos que lesionan el tejido sano, y
retrasan la cicatrización. Además se han descrito en su uso reiterado
problemas sistémicos por su absorción
Considerar la utilización de antisépticos exclusivamente en aquellos
casos en los que se requiera controlar la carga bacteriana, como por
ejemplo en la toma de muestras para cultivo

78. 1
Las bacterias y el exudado
Las bacterias y el exudado
procedentes de las heridas pueden
provocar una cicatrización tórpida
y consecuentemente molestias
para la persona
para la persona
Si
demostrada la relación
entre el elevado número de
bacterias y la imposibilidad
de curar ?!
casos de bacteriemia
persistente a pesar de un
tratamiento antibiótico
adecuado que no se han
d d h
resuelto hasta haber
desbridado la úlcera
No
N

80. 1
Para decidir la técnica a utilizar
a a dec d a téc ca a ut a
características de la
lesión (tipo de
lesión (tipo de
valorar la situación posibilidades de
problemas y tejido, profundidad,
general de la curación del expectativas de vida
beneficios localización,
persona proceso
presencia de dolor y
signos de infección)
2
3 Los ét d d d b id
L métodos de desbridamiento son compatibles entre sí, recomendándose lla
i t tibl t í dá d
combinación de varios de ellos para hacer más eficaz y rápido el proceso

81. Desbridamiento Quirúrgico
Consiste en la retirada completa de tejido necrótico realizada en
una sola sesión, en quirófano o sala quirúrgica bajo anestesia
• Escaras gruesas y muy adherentes
• Con abundante tejido desvitalizado de lesiones extensas y/o
Con abundante tejido desvitalizado de lesiones extensas y/o
profundas
Está indicado en • Úlceras de localizaciones especiales
g p
• Lesiones con signos de celulitis o sepsis, siendo este último
caso considerado de necesidad urgente de desbridamiento
Recomendaciones de:

82. Desbridamiento Cortante
Definido como el realizado a pie de cama, retirando de forma selectiva el tejido
desvitalizado, en diferentes sesiones y hasta el nivel de tejido viable.
y j
Se realiza con Este método de
Hay que tener especial
yq p
instrumental estéril y
instrumental estéril y desbridamiento está
desbridamiento está
Puede valorarse la precaución en personas
extremando las medidas contraindicado en
utilización de con coagulopatías o
de asepsia, dado que es úlceras no cicatrizables
antisépticos tratadas con
una fase de especial por insuficiente aporte
anticoagulantes
proliferación bacteriana
proliferación bacteriana vascular en la zona.
vascular en la zona
Dada la posible aparición de dolor en esta técnica, es conveniente la aplicación de
medidas de control del dolor, generales y locales

83. Existe un DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
específico p
p para desbridamiento cortante desde Julio de 2008
Que se encuentra en la página web del SSPA
á

84. Desbridamiento Enzimático
Es un método
selectivo
selectivo
combinable con
otros métodos
Este método está basado en
la aplicación local de enzimas
la aplicación local de enzimas
exógenas (colagenasa,
estreptoquinasa, papaina‐
urea, etc.) que funcionan de
forma sinérgica con las
enzimas endógenas, Se recomienda
degradando la fibrina, el aumentar el nivel de
Su acción puede ser
humedad en la herida
neutralizada en
neutralizada en colágeno desnaturalizado y la
colágeno desnaturalizado y la para potenciar su acción
contacto con algunas elastina. y proteger la piel
soluciones jabonosas,
periulceral con películas
metales pesados y
de poliuretano o
algunos antisépticos
pomadas de óxido de
pomadas de óxido de
(povidona yodada)
zinc, por el riesgo de
maceración.

85. Desbridamiento Autolítico
Las escaras secas pueden ser eliminadas
mediante apósitos que proporcionen un
El desbridamiento autolítico ambiente húmedo que facilite la autolisis.
se favorece con la aplicación
se favorece con la aplicación
de cualquiera de los apósitos Entre ellos podemos destacar los
concebidos en el principio de hidrocoloides y los hidrogeles.
cura en ambiente húmedo
Es un método de elección cuando no pueden ser
utilizadas otras fórmulas y muy favorecedor en
combinación con desbridamiento cortante y
enzimático.
Es el método más selectivo, atraumático y no
doloroso. Generalmente es bien aceptado por la
persona.
No requiriere habilidades clínicas especiales.
Presenta una acción más lenta en el tiempo
Su uso inadecuado puede provocar
maceración de la piel perilesional

86. Desbridamiento por larvas
• Es una terapia en la que se utilizan larvas estériles criadas en
ia de
laboratorios especiales de la mosca Phaenicia sericata para
limpiar tejidos necrosados de heridas provocando una miasis controlada
p j p
ia larval terapi
• Las larvas de este insecto se alimentan tan sólo del tejido muerto,
evitando el tejido intacto, estimulando además la cicatrización.
• Pueden aplicarse directamente sobre la herida, o confinadas en una
ía
l,
gusanos o Biocirugí
bolsa de espuma polivinílica o gasa
nocida
• Los jugos digestivos y otras sustancias se distribuyen sobre la herida y el
tejido necrótico licuefacto retorna a través de la gasa
bién con
como terapi
B
• Esta variante de la terapia es más aceptada por los pacientes y personal
sanitario
• Las larvas limitan o eliminan la carga bacteriana de las heridas mediante
o
Tamb
una acción mecánica y por proteínas específicas
ió á i t í ífi
(defensinas y seraticinas), así como por las propias enzimas digestivas

87. A modo de resumen…
• Riesgo de • Selectivo
sangrado • Riesgo de
• Consentimiento maceración
informado
Desbridamiento Desbridamiento
cortante enzimático
Desbridamiento Desbridamiento
quirúrgico autolítico
• Riesgo quirúrgico • Mas lento
• Muy extenso • Muy efectivo
• Muy selectivo
Muy selectivo
• Menos agresivo

88. Manejo de
j
la Carga
Bacteriana
la colonización bacteriana y la curación
de las úlceras por presión

89. Manejo
j
de la
Infección
I f ió

90. Para empezar
Para empe ar
PONTE GUANTES
NO HAY ESTUDIOS QUE APOYEN LA NECESIDAD de cambiar los guantes cuando se
cuidan varias lesiones de una misma persona
Debe lavarse las manos y cambiarse los guantes entre pacientes

91. Para continuar
P ti
EVITA QUE SE
EVITA QUE SE
ENSUCIEN
Evita la exposición de la herida a agentes contaminantes
externos porque producen un aumento de la colonización
bacteriana y retrasan la curación de las úlceras por presión
bacteriana y retrasan la curación de las úlceras por presión

92. …Pero esto sigue oliendo mal
Pero esto sigue oliendo mal

93. EFICACIA ANTIMICROBIANA
Gran espectro de gérmenes, Escasas resistencias bacterianas,
incluidos multiresistentes. aunque pueden ocurrir
TOXICIDAD HIPERSENSIBILIDAD
Directa relación a la larga
g
En humanos, es muy b j
E h baja. exposición a sales de plata
CANTIDAD DE PLATA
No hay evidencias d
N h id i de qué é Hay estudios
Hay estudios que dicen quela cantidad
total de plata presente en un apósito
apósito de plata es más eficaz. influencia la actividad antimicrobiana.

94. …antes de seguir
t d i

95. • Presencia de bacterias que no se
multiplican. Esta es una condición
p
CONTAMINACIÓN
Ó normal en heridas crónicas y no
contribuye a un retraso en la
cicatrización
• Presencia de microorganismos que
COLONIZACIÓN se multiplican y que comienzan a
COLONIZACIÓN CRÍTICA
COLONIZACIÓN CRÍTICA
CRÍTICA
ocasionar d ñ l
i daños locales en el t jid
l
Retrasan la cicatrización
l tejido.
• La cicatrización se ve afectada
debido a que las bacterias han
INFECCIÓN invadido el t jid se están
i did l tejido, tá
multiplicando y generan una
reacción en el huésped.
•capa de microorganismos que se
BIOFILMS adhieren a la superficie de una
estructura, orgánica o inorgánica, a
, g g ,
INFECCIÓN
BACTERIANOS través de los polisacáridos que
secretan.

96. Todas las UPP se consideran inicialmente
contaminadas o colonizadas
contaminadas o colonizadas
Es muy frecuente
encontrar una elevada
carga bacteriana, sin
p
presentar los signos
g
típicos de la infección
(
(dolor, eritema, calor,
etc)

97. Las lesiones en esta fase de “colonización
crítica” deben tratarse como si estuvieran
í ”d b
infectadas
Aunque no existe
u que o e s e
ningún producto
que sirva para
todas las fases de
todas las fases de
la herida, de
elección son los
que contienen
que contienen El tiempo necesario para descontaminar
El tiempo necesario para descontaminar
plata una herida se calcula entre 1 y 2 semanas
p
de tratamiento con el producto de manejo j
de la carga bacteriana

98. ¿Cuando se usan antibióticos?
¿Cuando se usan antibióticos?

99. Si precisa uso Tiene un gran Los antibióticos
de antibióticos
de antibióticos espectro, es
espectro, es sistémicos
locales el eficaz frente a utilizados
producto de Gram‐positivos, tópicamente
elección es la Gram‐negativos pueden
sulfadiazina
lf d y algunas
l producir
d
argéntica. variedades de resistencias
hongos y tiene cruzadas, por lo
muy pocas que su uso local
local
repercusiones está
sistémicas. contraindicado.

100. ASPIRACION PERCUTÁNEA
• Es el mejor método por su sencillez y facilidad para obtener muestras de úlceras , abscesos y heridas
superficiales, especialmente de bacterias anaerobias
FROTIS DE LA LESIÓN MEDIANTE HISOPO
• Todas las UPP están colonizadas.No deberán usarse para cultivo, muestras de líquido obtenido
mediante frotis de la herida porque pueden detectar sólo los contaminantes de superficie y pueden
p q p p yp
no reflejar la verdadera fuente de infección.
BIOPSIA TISULAR
• Es un procedimiento de elección y alta efectividad diagnóstica, pero generalmente restringido su uso a la atención
especializada.

101. Y este es el resumen…
Algoritmo de Manejo de la Carga Bacteriana

102. Tranquilos….
Que hoy también
Q h bié
nos tomamos un
nos tomamos un

103. Manejo
Manejo
del dolor

104. 1
A nivel local la aplicación de g
p geles de
opiáceos como el hidrogel de Clorhidrato
de Morfina (en concentraciones de 1mg
mórfico para 2gr de Hidrogel ha
Hidrogel)
demostrado eficacia
El uso de analgésicos tradicionales previos a
la cura suele ser poco eficaz y los últimos
estudios abogan por la nula utilidad de esta
intervención porque alcanzan sus picos
analgésicos de forma lenta (ya sean usados
por vía oral o parenteral) no consiguiendo
concentraciones plasmáticas inmediatas
para el procedimiento. Si se usan, deben de
darse con la suficiente antelación
d l fi i t t l ió

105. 2
Realizar CAH reduce el número de cambios de
apósitos y el dolor
La protección de la piel perilesional es efectiva
como técnica analgésica
Establecer un horario reglado para realizar las
curas para que el manejo de la medicación
oral sea lo más efectiva posible,
humedecer la zona antes de la retirada del
apósito para disminuir el dolor, el sangrado y
no dañar la zona perilesional

106. Cura en
ambiente
húmedo
manejo del exudado, elección de apósito
y cuidados de la piel perilesional

107. Intentar curarla con la mejor evidencia disponible
Intentar curarla con la mejor evidencia disponible
usando el arsenal terapéutico del que dispongo

108. Cura en
Ambiente Húmedo
Ambiente Húmedo

109. ¿Por qué?
¿Por qué?
Los productos para el tratamiento de upp
basados en cura en ambiente húmedo
tienen mayor efectividad clínica
tienen mayor efectividad clínica
(cicatrización) que el tratamiento
tradicional con gasa (ambiente seco)
El coste del tratamiento de upp con
productos basados en ambiente húmedo
(hidrocoloides y espumas de poliuretano)
es menor que el del tratamiento
g (
tradicional con gasa (ambiente seco))

110. ¿qué producto
q p
utilizo?
Tipo de Equilibrio Piel
Exudado
Tejido Microbiano Perilesional
T I M E
Tissue
Ti Infection
I f ti Moisture
M it Exudate
E d t

111. Tip de T ido
po d Tej o T issue
• Si la lesión tiene tejido desvitalizado
l l ó d d l d
(esfacelos o necrosis) valore la utilización
de distintos sistemas de desbridamiento
• Los apósitos basados en la cura húmeda
favorecen el desbridamiento autolítico,
favorecen el desbridamiento autolítico
pero éste es más lento que otros, aunque
éstos no son excluyentes entre si
éstos no son excluyentes entre si

112. e uda o
exu ado E xudate
•LLos alginatos y las hidrofibras son productos con alta
l i t l hid fib d t lt
capacidad de absorción para ser introducidos en el interior de
la lesión sin que tengamos evidencias de que uno sea mejor
que otro
• Para cubrirla, los apósitos hidropoliméricos han demostrado
una mayor capacidad de absorción del exudado que los
una mayor capacidad de absorción del exudado que los
apósitos hidrocoloides
• Valore si tiene necesidad de controlar la humedad asociada sin
secar el lecho de la úlcera
l l h d l úl
• la humedad y/o la irritación química (sudor, la orina o las
) p
heces) vuelven la piel vulnerable , alterando la barrera
protectora, haciéndola más frágil y aumentando la
probabilidad de que se rompa

113. lo alizaci n
ión
• La localización de la lesión es otro
l l ó d l l ó
elemento a considerar
• Si la lesión está en zonas sometidas
a altas presiones valore las espumas
a altas presiones valore las espumas
de poliuretano que han demostrado
oca
su eficacia en la reducción de la
misma tanto in Vitro como in Vivo

114. tiem del c ador
mpo cuida r
• El tiempo de cuidados suele ser el
l d d d l l
elemento más elevado en el coste de
tratamiento de las lesiones
• Además el minimizar los cambios
Además el minimizar los cambios
supone mejorar la calidad de vida del
paciente, de los cuidadores y de la
i t d l id d d l
lesión ya que se disminuye el trauma
originado por dichos cambios

115. Intentar evitar usar todo aquello con poca
evidencia siempre que el arsenal terapéutico del
evidencia siempre que el arsenal terapéutico del
que dispongo me lo permita

116. 1
Si no rellenamos las lesiones profundas corremos el
riesgo de que estas cierren en falso o se abcesifiquen,
pero sin caer en la sobrecarga de producto sobre la
herida. Puede aumentar la presión sobre el lecho
provocando lesiones tisulares sobreañadidas
Si tenemos que rellenar usaremos preferiblemente hidrofibra o alginatos

117. 2
Evitaremos lesionar la piel circundante y la aparición de maceración.
La colagenasa pueden lesionar la zona perilesional
L l d l i l il i l
Para proteger la piel perilesional del exudado y otras agresiones se
pueden utilizar peliculas barrera no irritantes
La piel perilesional debe ser considerada en la selección del producto.
• Un adhesivo demasiado fuerte provocaría lesiones en el cambio / retirada.
• La retirada de los apósitos hidrocelulares es más fácil que los hidrocoloides
Valore la utilización de películas de poliuretano transparentes o
pomadas de base de óxido de zinc

118. Tipo de Tejido
Lesión con Piel Lesión profunda tunelizada Lesión con tejido
Lesión superficial con
o cavitada con tejido de
Integra tejido de granulación granulación desvitalizado
Hidrocoloide
Ácidos grasos ( exudado escaso o nulo)
p g
hiperoxigenados Hidrocoloide
(para exudado
escaso o nulo) Hidrocelular (para exudado
moderado o abundante y/o ver manejo de la
reducir la presión)
Hidrocoloide g
carga bacteriana
(para fricción)
Hidrocelular Rellenar con hidrogel
(para exudado (exudado escaso/nulo)
moderado o
moderado o
Hidrocelular (para abundante y/o
fricción y presión) reducir la
Rellenar con alginato o
hidrofibra (exudado
Si
presión) moderado/abundante)
¿Aumento del
d l
exudado, dolor o
¿Mejoría? decoloración?
Si No
colágeno sólo o No
MEDIDAS PREVENTIVAS asociado a proteasas

119. Aunque todo esto parece claro,
siempre hay alguna dificultad imprevista…
h l df l d

120. La Práctica basada en la
cronoevidencia
(Torra i Bou 2007 )
“Toda la vida se ha hecho
así
así”
“Siempre se ha hecho así”
“Llevo ... años haciéndolo
... y ahora vas a venir
y ahora vas a venir
tu a decirme a mi”
Práctica basada en la
probatura
“Una vez probé y me
funciono y entonces lo
uso...
f
“O no me funciono una vez
y ya no lo uso...”
La Práctica basada en las
La Práctica basada en las
gónadas

121. Esta es la recomendación…
Algoritmo de Cura en Ambiente Húmedo

123. Seguimiento de los pacientes
con úl
úlceras por presión
ió

124. El primer elemento a considerar
por la
situación de
la persona y
la persona y Buscar siempre el mayor confort para el paciente y los
Buscar siempre el mayor confort para el paciente y los
sus objetivos familiares
terapéuticos
Seleccionar el producto que permita espaciar al máximo la
cura, respetando las condiciones óptimas de la lesión
El seguimiento
de las lesiones y
la frecuencia de Por la
cura de las
cura de las El exudado será el que condicione la frecuencia de cambios
El exudado será el que condicione la frecuencia de cambios
mismas estará
lesión
condicionada Si los cambios hay que hacerlos con frecuencia inferior a los
2‐3 días se recomienda modificar el producto de
p
tratamiento por otro de mayor absorbencia
si no se controla y se asocia a otros signos, valorar la
Por el posibilidad de que se ncuentre en situación de colonización
producto crítica
Si la lesión tiene una elevada carga bacteriana o signos
claros de infección, la limpieza y desbridamiento debe
Si se asocia a productos para el manejo de la carga hacerse a diario
h di i
bacteriana, como apósitos de plata, la revisión de la
lesión debería hacerse como máximo cada 48‐72 h
En el caso de optar por antibióticos tópicos, el cambio
En el caso de optar por antibióticos tópicos el cambio
deberá realizarse en función de la vida media del
mismo

125. Al monitorizar la evolución de las úlceras por
presión hoy que tener en cuenta:
Las úlceras por presión cicatrizan Las UPPs no revierten el
hacia una menor profundidad, pero estadio. Una úlcera de
no se produce una sustitución del estadio IV no puede pasar
músculo, tejido celular subcutáneo, o
músculo tejido celular subcutáneo o a ser de estadio III, estadio
a ser de estadio III estadio
dermis destruidos hasta que no tiene II y/o consecuentemente
lugar la reepitelización estadio I.
Una úlcera de estadio
U úl d t di
IV que ha cicatrizado
el lecho ulceral es
debería ser clasificada
rellenado por tejido
como una úlcera de
como una úlcera de
de granulación
d l ió
estadio IV cicatrizada
(cicatriz)
y no como una úlcera
de estadio 0.

126. Para determinar la evolución de la lesión… el mejor sistema es la
Indice
PUSH
(Pressure Ulcer Scale for
Healing)
Comité Consultivo Nacional
(Norteamericano) de Úlceras por Presión
Escala de Curación de las Úlceras por Presión

127. material mínimo a disponer para la prevención y
material mínimo a disponer para la prevención y
el tratamiento de las úlceras por presión

128. Ácidos Grasos
Á d Apósito de plata
ó d l Apósito alginato
ó l Apósito de
ó d
Hiperoxigenados • Primer escalón en el cálcico hidrofibra
tratamiento de las • Para lesiones • Para lesiones
• Para la prevención lesiones con signos
g exudativas,
exudativas exudativas,
exudativas
de las úlceras por de colonización especialmente especialmente
presión. crítica o infección profundas o profundas o
• Hay sugerencias de cavitadas. cavitadas
efectividad también
• Por su carácter
Por su carácter
en el tratamiento de
lt t i t d
hemostático tras un
lesiones en estadio I
desbridamiento
cortante con
sangrado

129. Apósito de Espuma de
Apósito de Esp ma de Apósito
ó Colagenasa
l Colágeno sólo o
lá ól
Poliuretano
(también denominados hidrocoloide • Para el asociado a
Hidrocelulares o
Hidropoliméricos) • Para lesiones desbridamiento moduladores de
superficiales o
superficiales o enzimático las proteasas
las proteasas
•Para la prevención sobre
prominencias óseas o zonas profundas (en este
sometidas a presión y/o casos, asociado a • Como segundo
fricción
otros productos que escalón de
•Para lesiones superficiales o
rellenen la cavidad y
y tratamiento en
profundas (en este caso,
profundas (en este caso lesiones, sin signos
l i i i
asociado a otros productos sólo cuando el
que rellenen la cavidad, exudado sea escaso de colonización
especialmente si existe o nulo) crítica, que no
exudado moderado‐ mejora y que puede
abundante) deberse a una
deberse a una
cronificación de la
fase inflamatoria

130. Hidrogel de
Hid ld Películas de
P lí l d Pomadas de
P d d Sulfadiazina
S lf di i
estructura amorfa Poliuretano Óxido de Zinc argéntica
• Para lesiones poco Transparente • Como segundo escalón
• Para la protección de la
exudativas profundas o en el tratamiento de las
• Para la protección de la
Para la protección de la piel perilesional o zonas
piel perilesional o zonas
cavitadas. Para el
it d P l lesiones con signos de
l i i d
piel perilesional o zonas sometidas a humedad
desbridamiento colonización crítica o
sometidas a humedad constante o frecuente
autolítico y ayuda del infección, si no ha
enzimático si se asocia a constante o frecuente • Las pomadas de óxido mejorado con la
colagenasa • La ventaja de las de zinc deben ser limpieza, el
Películas de Poliuretano
Películas de Poliuretano retiradas
retiradas desbridamiento y el uso
desbridamiento y el uso
estriba en permitir vez completamente con de plata.
la lesión y ser de fácil productos de base
• Considerar como primer
retirada oleosa, antes de
escalón de tratamiento
aplicadas de nuevo
para las quemaduras

131. Aspectos
l
Legales
relacionados
con las UPPs

133. Por un lado….

134. las úlceras por presión ya no son…
Inherentes a la
I h t l
edad avanzada
Un proceso
p
o a situaciones
o a situaciones
banal
de terminalidad
e inmovilidad
e inmovilidad
Una situación
Una situación
inevitable …ya que

135. Hay En las de En los casos de
consenso menor riesgo mayor riesgo
de la
comunidad
id d la conjunción de cuidados
científica a través de simplificadas
individualizados, adecuados
en tiempo y forma
de
d que… pautas de cuidados y
pa tas de c idados
arsenal técnico básico
(establecidos de acuerdo a
( t bl id d d
las directrices vigentes
basadas en las últimas
evidencias disponibles)
utilización de
superficies especiales
para el manejo de la
para el manejo de la
presión de mayores
prestaciones
las UPP se pueden otras ayudas técnicas
evitar prácticamente
(para la reducción de
la presión, fricción,
la presión fricción
en su totalidad (95%) adecuada
movilización)

136. Por otro lado….

137. la responsabilidad de los cuidados
descansa en el profesional de
enfermería (diplomado y auxiliar)

138. Sin embargo…. afectación
explícitamente
lí it t
negativa en la
prevención y
ió
Los “estimulantes” tratamiento de las
bajos salarios
bajos salarios la falta de personal
la falta de personal
presentes en UPP
muchos escenarios
asistenciales disminución
disminución
en la
prestación
la presencia de
la presencia de de cuidados
de cuidados
la excesiva de calidad
profesionales poco
rotación de éste
cualificados

139. Y esto no lo decimos nosotros….
“En Andalucía, el grado de implantación en la
práctica clínica habitual de instrumentos para el
cuidado preventivo y de tratamiento de las UPP, como
son los protocolos, escalas e indicadores
epidemiológicos, así como la documentación escrita
de estos cuidados, es aún insuficiente en los tres
ámbitos de atención estudiados: Atención Primaria
Primaria,
hospitalaria y socio-sanitaria”
Pancorbo PL.; García Fernández. FP.;López Medina IM; López
Ortega J. Protocolos y documentación de los cuidados de
prevención y tratamiento de las úlceras por presión: análisis de
la i
l situación en A d l í G
ió Andalucía. Gerokomos 200 16 (4) 219 228
k 2005; (4): 219-228

140. Por último….

141. La Mala Praxis: la actuación
L M l P i l t ió
profesional inadecuada
Se produce, precisamente,
cuando el sanitario realiza su
actividad sin ajustarse a la Lex Artis
“Diligencia empleada por el buen especialista que
Diligencia empleada por el buen especialista, que
se deriva de su específica preparación científica y
práctica, siempre desde la óptica del estado actual
de la ciencia Sentencia del Tribunal Supremo
de la ciencia”. Sentencia del Tribunal Supremo
923/1999 (sala de lo civil), de 10 de noviembre

142. Si agitamos el cóctel….

143. La aparición de una
UPP genera Civil
responsabilidad…
Penal Social
Lo que a su vez
genera…
genera
Aumento de reacciones,
reclamaciones y
denuncias, ante la falta de
prevención o un
tratamiento inadecuado

144. Protocolo para la
Protocolo para la
Las UPP como Historia clínica,
prevención y el
biomarcadores de Historia clínica de
tratamiento de las UPP
maltrato o abuso en enfermería y Registros
y g
como responsabilidad
como responsabilidad
ancianos específicos para UPP
del centro
La prescripción
Las UPP como causa de Altas hospitalarias y
enfermera en las
enfermera en las
Ingreso hospitalario UPP
úlceras por presión
Responsabilidad por
Consentimiento
falta del material
informado antes de la
informado antes de la
adecuado para la
aplicación de una
prevención y el
técnica
tratamiento de las UPP

145. Responsabilidad por El carecer de medios no exime
falta del material
f l d l i l de responsabilidad al personal
d bilid d l l
adecuado para la
p
prevención y el
y
tratamiento de las UPP
Para que el personal no sea
considerado responsable de la
p
falta de medios
deberá poder demostrar que ha
p
puesto todo en su mano para la
p
provisión del material adecuado
y de que éste se halla en
condiciones de buen
funcionamiento

146. Conclusión….
La receta para evitar problemas…
Cuidados
Cuidados
basados en la
Formación mejor
mejor
evidencia
p
disponible
Implantación
de Registro de
protocolos y
t l los Cuidados
l C id d
GPC

147. "Que dos y dos sean
Q
necesariamente
cuatro, es una
opinión que muchos
compartimos.
compartimos Pero
si alguien
sinceramente
piensa otra cosa,
que llo di
diga. A í no
Aquí
nos asombramos de
nada”
d ”
Antonio Machado

150. Caso Clínico 1
Braden 10
Exudado muy abundante

151. Caso Clínico 2
Braden 12
Incontinencia mixta
Pañales