Ns. Andry Sartika, S.Kep.,M.Kep

1. PENILAIAN TINGKAT KESADARAN
GLASGOW COMA SCALE
Oleh : Ns. Andry Sartika, S.Kep.,M.Kep

2. Pengertian
"GCS" (GLASGOW COMA SCALE)
Adalah skala yang dipakai untuk
menentukan atau menilai tingkat
kesadaran pasien, mulai dari Keadaan
Sadar Penuh hingga Keadaan Coma.

3. Penyebab Penurunan Kesadaran
• Penurunan tingkat kesadaran mengindikasikan difisit fungsi otak.
• Tingkat kesadaran dapat menurun ketika:
– Otak mengalami kekurangan oksigen (hipoksia);
– Kekurangan aliran darah (seperti pada keadaan syok);
– Penyakit metabolic seperti diabetes mellitus (koma ketoasidosis) ;
– Dehidrasi;
– Pengaruh obat-obatan, alkohol, keracunan: hipertermia, hipotermia;
– Peningkatan TIK (karena perdarahan, stroke, tomor otak);
– DLL

4. DERAJAT KESADARAN
1. Compos Mentis. ( GCS 14-15 )
2. Apatis ( GCS 12-13 )
3. Somnolen (GCS 10-11)
4. Delirium ( GCS 9-7 )
5. Stupor ( Soporos Coma) ( GCS 4-6 )
6. Koma ( GCS 3 )

5. MENGUKUR DERAJAT KESADARAN
• Compos Mentis
Kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab
semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.
• Apatis
Kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan
sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh, tidak tidur, tidak bicara
dan pandangan hampa.

6. Lanjutan
• Delirium,
Mental dan motorik kacau, ada halusinasi dan bergerak sesuai dengan
kekacauan fikirannya, kadang berhayal, berteriak-teriak, Memberontak,
gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu).
• Somnolen (Obtundasi, Letargi),
Kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur,
namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan)
tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.

7. Lanjutan
• Stupor (soporo koma),
Gerakan spontan, menjawab secara refleks terhadap rangsangan nyeri,
pendengaran dengan suara keras dan penglihatan kuat. Verbalisasi
mungkin terjadi tapi terbatas pada satu atau dua kata saja. Non verbal
dengan menggunakan kepala, Keadaan ini seperti tertidur lelap, tetapi
ada respon terhadap nyeri.
• Coma (comatose),
Tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun
(tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada
respon pupil terhadap cahaya).

8. Prosedur Pemeriksaan GCS
• Pemeriksaan GCS (Glasgow Coma
Scale) adalah pemeriksaan yang
dilakukan untuk menilai tingkat
kesadaran pasien dengan menilai
respon pasien terhadap rangsangan
yang diberikan.

9. Lanjutan....
• Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal :
– Respon Membuka Mata (Eye) ,
– Respon Bicara (Verbal)
– Respon Motorik. (Motorik)
Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score)
dengan rentang angka 1 – 6 tergantung tiap responnya.
• Total Pengkajian Bernilai 15, ( E=4 - V=5 - M=6 )
• Kondisi Koma Apabila Bernilai Kurang Dari 7.

10. REFLEKS MEMBUKA MATA (E)
KETERANGAN SCORE
MEMBUKA MATA SECARA SPONTAN 4
MEMBUKA MATA DENGAN RANGSANGAN SUARA 3
MEMBUKA MATA DENGAN RANGSANAGN NYERI 2
TIDAK ADA RESPON 1

11. REFLEKS VERBAL (V)
KETERANGAN SCORE
ORIENTASI BAIK (WAKTU, TEMPAT, NAMA ORANG) 5
KATA BAIK, KALIMAT BAIK, TAPI ISI PERCAKAPAN MEMBINGUNGKAN 4
KATA-KATA BAIK TAPI KALIMAT TIDAK BAIK /BICARA TIDAK JELAS 3
KATA-KATA TIDAK DAPAT DIMENGERTI, HANYA MENGERANG 2
TIDAK ADA SUARA 1

12. REFLESK MOTORIK (M)
KETERANGAN SCORE
MELAKUKAN PERINTAH DENGAN BENAR 6
DAPAT MELOKALISIR NYERI 5
DAPAT MENGHINDARI RANGSANGAN DENGAN TANGAN FLEKSI (MENARIK) 4
HANYA DAPAK MELAKUKAN FLEKSI PERGELANGAN TANGAN & TANGAN MENGEPAL 3
HANY DAPAT MELAKSANAKAN EKSTENSI; LENGAN KEBAWAH; FLEKSI
PERGELANGAN TANGAN DAN TANGAN MENGEPAL
2
TIDAK DAPAT BERGERAK 1

13. CARA PENILAIAN GCS
• Cara penulisannya berurutan E-V-M sesuai
nilai yang didapatkan.
• Penderita yang Sadar Penuh (CM) GCS-nya
Pasti 15 (4-5-6), sedangkan penderita Koma,
GCS-nya 3 (1-1-1).

14. Lanjutan...
• Bila salah satu reaksi tidak bisa dinilai, misal
kedua mata (E) bengkak sedang V dan M
normal, penulisannya X – 5 – 6. Bila ada
trakheotomi sedang E dan M normal,
penulisannya 4 – X – 6. Atau bila tetra
parese sedang E dan V normal,
penulisannya 4 – 5 – X.

15. Lanjutan
• Jika klien menggunakan ETT
atau tracheostomi maka tulis E
untuk ETT dan T untuk
Tracheostomy.
• GCS tidak bisa dipakai untuk
menilai tingkat kesadaran pada
anak berumur kurang dari 5
tahun.

16. Penilaian Pada Trauma Capitis
1. Berat GCS ≤8
2. Sedang GCS 9-12
3. Ringan GCS ≥ 13

17. Contoh Soal
• Seorang pasien laki-laki, 29 th, dibawa ke UGD RS X
dengan keterangan mengalami kecelakaan lalu lintas di
perempatan Grogol. Pada pemeriksaan ditemukan pasien
tidak sadar. GCS : tidak membuka mata pada dan hanya
merintih pada perangsangan nyeri, dan lengan fleksi tidak
menyingkirkan penyebab nyeri.
• Pertanyaan : Berapa GCS Pasien ?

18. ENTER

19. S E K I A N