1. DRA. LORENA DASSIÊ CALENTE
RESIDENTE DO 3 ° ANO DE
ANESTESIOLOGIA
Analgesia for thoracic surgery
Rebecca Oram
Neil Rasburn
2. Abstract
A dor após a cirurgia torácica é freqüentemente grave
Causas: - retração;
- fratura ;
- deslocamento das costelas,;
- lesão dos nervos intercostais
- irritação da pleura por tubos de tórax.
Um bom analgésico multimodal é a estratégia necessária para manter o
paciente confortável no pós-operatório e minimizar o risco de
complicações pulmonares.
Dor inadequada: - insuficiência respiratória secundária pneumonia
- síndrome da dor pós-toracotomia ( grave e
incapacitante)
4. Surgical approach
A abordagem padrão : toracotomia posterolateral:
Melhora analgesia no PO:
- incisão no espaço intercostal médio-torácico, foge do músculo serratio
anterior pode reduzir a dor pós-operatória e preservar a função muscular.
- Técnicas de preservação de músculo intercostal e nervos.
- Toracoscopia (VATS) .
- O uso de um único dreno torácico e menor duração do tubo torácico é
associado com menos dor.
5. Mechanisms of pain
As fibras A delta e C transmitem estímulos nocivos através de nervos
intercostais (pele e músculo), o nervo vago (pulmão e mediastino) e
nervo frênico (mediastino, pericárdio e diafragma).
A transmissão da raiz cervical e do plexo braquial é através do nervo
toracodorsal e torácicos longos.
Retração ou fratura de costela causam danos com interrupção da
condução nos nervos da região costocondral e costovertebral.
Sensibilização neuronal Nociceptiva e central podem causar: alodinia e
hiperalgesia.
A dor na ponta do ombro é experimentada em 31e97% dos pacientes.
6. Mechanisms of pain
Dor pós-toracotomia persistente durante pelo menos 2 meses recorrente
é considerada crônica e ocorre em até 80% dos pacientes após
toracotomia.
Os fatores predisponentes incluem:
- complexidade da cirurgia,
- dor pré-operatória,
- gênero,
- idade inferior a 60 anos
- intensidade e duração da dor pós-operatória.
- Fatores Psicossociais e variabilidade genética nos gânglios da raiz dorsal
na síntese do neurotransmissor pode desempenhar um papel.
7. Patient education
Protocolos de recuperação: visa padronizar tratamentos e permitir a
otimização de Cuidado.
Os principais aspectos incluem:
- educação do paciente receber um explicação da técnica analgésica
proposta e sua probabilidade efeitos, incluindo suas limitações, potenciais
efeitos colaterais e complicações.
8. Pre-emptive analgesia
A analgesia pre-empitiva visa diminuir a dor aguda pós-operatória
depois que os efeitos analgésicos dos medicamentos preventivos
desapareceram, e para inibir o desenvolvimento da dor pós-operatória
crônica.
A revisão sistemática não encontrou evidência de benefício para o pré –
emptivo na administração de opióides sistêmicos, antiinflamatórios não
esteróides drogas (NSAIDs) ou ketamina.
Dados que sugerem a analgesia preemptiva, com o bloqueio
paravertebral (PVB) ou peridural torácico (TEA) com o objetivo de
reduzir a dor crônica ainda é conflitante.
9. Regional techniques
Na toracotomia padrão e VATS, o PVB contínuo é rapidamente
substituindo TEA como o método preferido para a entrega de pós-
operatório
Protocolos ERAS: analgesia peridural como parte essencial do pacote
intra-operatório para gestão da dor e tem sido técnica padrão-ouro
para controle da dor pós op de grandes cirurgias torácica s .
Efeitos adversos: retenção urinária, hipotensão e a fraqueza muscular
Uso de terapia dupla antiplaquetária, insuficiência renal ou
anticoagulação oral: > Riscos sangramento e suas complicações
10. Regional techniques
Analgesia paravertebral :
- fornece um bloqueio unilateral de nervos somáticos e simpáticos que se
encontram no espaço paravertebral, é particularmente útil em
procedientos torácicos unilateral.
Estudos comparativos TEA E PVB:
- Paravertebral : mais eficazes na redução de complicações respiratórias
do que o TEA e após as primeiras horas fornecem analgesia
equivalente.
- Não há diferença na dor aguda, mortalidade diária, complicações
maiores (cardíacas e respiratórias), ou duração da internação
hospitalar.
11. Paravertebral blockade (PVB)
deposita anestesia local perto dos nervos espinhais após eles emergirem do
forame intervertebral.
Um cateter pode ser colocado para infusão contínua da mesma maneira
que um epidural.
O espaço paravertebral torácico (PV) é em forma de cunha; mais ampla
medialmente e mais superficialmente lateralmente. Estende-se de T1 a
T12.
- Anatomicamente: - medialmente: vértebras, discos intervertebrais e
forames intervertebrais.
- Anteriormente: pleura parietal e a membrana
intercostal mais íntima.
- Posteriormente: processos transversais (TP), cabeças
de costelas e o superior ligamento costotransverso.
12.
13. Paravertebral blockade (PVB)
O espaço PV requer alto volume anestésico local de baixa concentração
para efeito analgésico ótimo.
Uma única injeção de 15 ml de solução anestésica local resulta em
bloqueio somático em aproximadamente quatro dermátomos e bloqueio
simpático em mais de oito dermátomos.
Injeções de múltiplos níveis de 3 e 5 ml são necessários para uma maior
propagação.
A colocação do catéter permite uso pós-operatório e infusão contínua é
tipicamente 20 ml / hora de bupivacaína a 0,1% para pacientes com
mais de 50 kg.
Contra indicações: pleurectomia e decorticações tira a pleura parietal e
assim faz menos provável que seja bem sucedido.
14. Paravertebral blockade (PVB)
Colocação cirúrgica
- Os cateteres paravertebrais podem ser inseridos com
segurança
- visão do cirurgião durante a toracotomia ou VATS.
15. Paravertebral blockade (PVB)
Técnica de referência:
- Se acordado: paciente sentado com pescoço e costas flexionadas e
infiltração local da pele anestésica .
- Se sedado: posição lateral com o lado que será operado para cima
Uma agulha peridural graduada 18G é inserida em direção
anteroposterior perpendicular à pele em plano sagital.
O indicador deve ser colocado com uma marca de profundidade de 35
mm
A agulha como proteção deve estar em contato ósseo.
O redirecionamento caudal pode ser necessário para fazer contato
ósseo, ou ocasionalmente ligeira angulação craniana. Este
procedimento pode ser repetido com o indicador em incrementos de 5
mm até ocorre contato ósseo.
16. Paravertebral blockade (PVB)
Uma vez que o contato com o TP é feito, a profundidade é notada e a
agulha pode então ser desviada do osso caudalmente, avançando
cautelosamente para 10 mm mais profundo que o primeiro contato
ósseo.
- Se houver resistência à injeção, a agulha pode avançar até
a redução da mesma.
- A perda completa de resistência pode indicar punção pleural.
- Cuidado com a profundidade da agulha, risco de pneumotórax
- Orientação leve medialmente a lateralmente evita peridural ou injeção da
coluna vertebral.
17. Paravertebral blockade (PVB)
Técnica guiada por ultra-som:
- abordagem medial é comumente usada (Figura 1). ultra-som linear
- O conjunto de sonda a 5 MHz é posicionado verticalmente e a 5 cm da
linha média.
- As principais estruturas de interesse : costelas, membrana intercostal
posterior e pleura.
- A entrada da agulha no espaço paravertebral é vista em um "fora do
plano“
- Visão: Expansão do espaço entre a pleura e o ligamento costotransverso
é visualizado e, se necessário, o cateter pode ser colocado nesta posição.
19. Thoracic epidural analgesia (TEA)
Analgesia de boa qualidade principalmente no pós-operatório
Padrão - ouro.
Técnica:
- O paciente está sentado para a frente em uma posição semi-flexionada.
- Marcos anatômicos: proeminência da vértebra de C7, espinha escapular
de T3 e inferior fronteira da escápula de T7.
- Em geral, T7 é o nível mais apropriado.
- A inserção do cateter de peridural pode ser realizado da maneira usual
- Um bloqueio adequado pode ser confirmado antes da indução de anestesia
e uma infusão peri-operatória iniciada antes de início da cirurgia.
Os opióides : benefício??, eficácia é variável!!
20. Serratus anterior plane (SAP) blocks
Novo bloqueio guiado por ultra-som, inicialmente desenvolvido para
mama
Técnica de bloqueio regional promissora
Existe um possível papel no VATS de porta única ou PVB não é
apropriado (por exemplo, pleurectomia, decorticação)
Os ramos cutâneos laterais dos nervos intercostais são bloqueados
quando passam pelos planos que estão superiores e inferior ao músculo
anterior do serratil, antes de se dividir em
ramos anterior e posterior para fornecer sensibilidade de boa parte da
parede torácica.
21. Serratus anterior plane (SAP) blocks
O anestésico local se espalha amplamente e de forma confiável dentro
do plano, produzindo um bloqueio consistente.
Técnica:
- Posição supina,
- uma probe linear, é realizado com uma injeção única de anestésico
local entre o latíssimo do dorso e o músculo serrátil anterior no nível
do quinto espaço intercostal na linha axilar média.
- Uma agulha Stimuplex de 22 G de 50 mm (BBraun, Melsung,
Alemanha) é introduzido no plano em relação ao ultra-som, de supero-
anterior a postero-inferior a uma profundidade de 1 e 2 cm acima ou
abaixo do músculo serratus anterior.
- Dose em bolus de 20-30 ml de 0.125 e 0.25% de levobupivacaína, e um
cateter de infusão de ferida pode ser implantado.
23. Intercostal nerve blocks
Com cateteres: são pelo menos tão eficazes quanto o TEA em termos de
dor pós-operatória???
Pontos positivos:
- eles são mais rentáveis,
- exigem menos tempo,
- podem ser colocados pelo cirurgião no final da operação
- pode estar associado com menos complicações.
24. Intercostal nerve blocks
O feixe neurovascular situa-se na borda inferior de cada costela.
O acesso é percutâneo ou operacional e, não deve ser usado sozinho,
mas pode complementar TEA ou PVB.
O bloqueio é alcançado em qualquer lugar proximo à linha axilar
média-> lateral aorigem do ramo cutâneo . A propagação ocorre ao
longo do sulco subcostal.
Os bloqueios intercostais internos podem ser realizados em múltiplos
níveis durante os procedimentos do VATS.
25. Multimodal and opioid-sparing analgesia
Durante a fase pós-operatória, um regime analgésico multimodal deve ser
empregado com o objetivo de evitar ou minimizar o uso de opioides.
O paracetamol : controle da dor pós-operatória ; reduz o consumo de
morfina em até 20%.
AINEs: controle da dor pós-toracotomia, melhora significativa do controle
da dor em pacientes que recebem opioides. Cuidados: insuficiência renal.
Opióides, incluindo a analgesia controlada pelo paciente (PCA), podem
complementar técnicas regionais, mas são melhor administradas como
parte de uma estratégia multimodal.
A ketamina: reduziu o consumo de morfina e melhora a função pulmonar
pós-operatória precoce e melhora analgesia pós-toracotomia precoce.
Falta de evidência atualmente para uso de gabapentina em pacientes após
a cirurgia torácica.
26. Conclusion
A analgesia inadequada para toracotomia exacerba um estado
respiratório comprometido. Isso aumenta o risco imediato com
hipoxemia, hipercarbia, aumento do trabalho miocárdio, arritmias e
isquemia e risco de dor crônica.
O uso de protocolos de recuperação aprimorados é possível reduzir dor
e complicações pós-operatório
Uma abordagem multimodal com boa anestesia regional é essencial.
PVB está cada vez mais substituindo TEA devido à facilidade de
inserção durante a cirurgia, analgesia comparável e menos
complicações.
O papel do bloqueio SAP está em desenvolvimento.
É necessária mais investigação na síndrome de dor pós-toracotomia e
analgesia preventiva.
Editor's Notes
Figure 1 Ultrasound scan of the posterior chest wall, showing the transverse process (TP), costotransverse ligament (CTL), paravertebral space (PVS) and pleura.