Anestesia y reanimación del gran quemado pediátrico
Anestesia y reanimación en el quemado
1. ANESTESIA Y REANIMACIÓN EN
EL QUEMADO
Javier Mauricio Ortegón Barrera
Residente De Anestesia HSB
2. Introducción
Tercera causa de muerte
en la edad pediátrica
Térmica mas frecuente
Manejo
multidisciplinario
3. Fisiopatología
El conocimiento de la fisiopatología
aumenta la supervivencia
Perdida de las funciones de la piel
• Manifestaciones locales
• Manifestaciones sistémicas
4. Fisiopatología
• Manifestaciones locales
– Tres zonas:
• Coagulación
• Estasis
• Hiperemia
– Respuesta inflamatoria local
• Depende de profundidad y extensión
• Compromiso sistémico
5. Respuesta inflamatoria local
• Activación del complemento Trombosis de la
• Activación de la c. coagulación microcirculación
• Liberación de bradikinina, histamina
– Fragilidad capilar edema tisular
• Mediadores inflamatorios, TNF, IL 1, IL 8
– Aumentan integrinas cell endotelio y neutros
– Aumento de radicales libres AUMENTO DE EDEMA
6. Respuesta sistémica SIRS
• Quemaduras de 20 – 30% SCT
• Gran expresión de mediadores inflamatorios
• Aumento del edemas
•• Disminución del volumen intravascular
Aumento de la permeabilidad vascular
• Hipoperfusión tisular
•• Aumento de la afinidad del tejido lesionado
Hipoxia
• – Por agua
Acidosis
• – Sodio
Falla multiorganica
• Disminución de la actividad de la ATP - asa
7. Edema
• Fluidoterapia + disminución de la presión
oncotica
• Expresión de IL Hipoperfusión
• Permeabilidad alterada
– Hasta 24 horas en zonas sanas
– Hasta 72 horas en la lesión
8. Mediadores inflamatorios
• IL-1B, IL-8, IL-6
• Alcanzan altos valores plasmáticos pocas horas
después
• IL-6 se expresa aun en ausencia de infección
– Mediador permeabilidad vascular
– Predictor pronostico
• TNF, IL, endotelina-1 y R. libres
• Pico de 24 a 48 horas
9. Periodo inicial
• 0 a 48 horas
• Inestabilidad cardiopulmonar
– Hipovolemia
– Disminución de la contractilidad cardiaca
• Disminución de la respuesta a las catecolaminas
• Disminución de la afinidad del receptor y de la
producción de segundos mensajeros, disminución del
flujo coronario, edema de fibras miocárdicas
• Disminución del gasto cardiaco
10. Periodo inicial
• Respiratorio
• Lesiones directas o inhalación
– Toxinas
– Quemaduras HTP
– Peróxido lipídico, prostanoides y complemento
• Mortalidad del 80%
• El humo
– Ácidos y bases fuertes SDRA
– Aclaramiento ciliar
– Permeabilidad bronquial
Neumonías
– Surfactante
11. Periodo inicial
La intoxicación por CO:
• Su toxicidad es derivada del desplazamiento del oxígeno de su unión
a la hemoglobina
• Afinidad 250 veces mayor por la hemoglobina
• Disminuye la actividad de algunas enzimas intracelulares citocromo
oxidasa,
• Causa hipoxia tisular y acidosis metabólica
El cianuro
• Inhibe la actividad de la citocromo oxidasa
• Detiene el ciclo tricarboxílico,
• Resultado es una acidosis láctica.
13. Periodo intermedio
• 2do a 6to día
• Importantes cambios hemodinámicos
• Pico máximo de la fase edematosa
• Aumento del gasto cardiaco
• Diminución de RVS Choque hiperdinamico
vasoplejico
• IL-6
14. Periodo intermedio
• Hipernatremia:
– Salida Na intracelular
– Reanimación
– Aumento R-A-A
– ADH
• Hipokalemia:
– Perdidas x superficie, G/I
– Carbohidratos
– Hipomagnesemia
• Hipocalcemia
• Hipofosfatemia
• Azoados
15. Periodo intermedio
• Aumento de catecolaminas
• Alcalosis respiratoria
Pueden variar en caso de choque, sepsis o SDRA
16. Periodo final
• Hipermetabólico
– Del día 7 a la cicatrización completa
– Depende de SC comprometida
• El tejido de granulación depende de la glucosa
– Reservas hepáticas
– Proteólisis Glucagón
– Lipolisis Cortisol
• El dolor aumenta aun mas el consumo
metabólico
18. Vía aérea quemada
• Siempre se debe realizar la valoración de la vía
aérea
• Directas o por inhalación
• Directamente proporcional con el área
quemada
• Mayor causa de mortalidad y complicaciones.
21. Que hacer
• Entubación precoz ante la clínica
• Aparición de indicaciones absolutas
• fibrobroncoscopia
22. Indicaciones absolutas
• La intubación está indicada ante: SCQ >10%
con quemaduras faciales, alteración del nivel
de conciencia,PaO2 < 70 mmHg, COHb >20% o
acidosis grave.
• Falla ventilatoria
23. Manejo
• IOT:
– Lavado broquioalveolar
– Titular PEEP
– Beta 2, heparina / cisteína
– Niños mas susceptibles mas Fio2
• Monóxido de carbono
– COHG, niveles < 5% observación O2, 5 – 20% Fio2 100%, > 20 % IOT
• Cianuro
– 0,1 µg síntomas, 1 µg letal
– Síntomas no específicos
– A. láctica, a gap 10 mejora con O2
• Para el manejo clínico, se administra tiosulfato sódico, 125-250
mg/Kg 9
27. Y entonces con cual y como reanimar?
• Hora cero el inicio de la quemadura
• Inicio rápido de la reanimación
• Inicio empírico 20cc/k/h
• Canalizar
• No retrasar la reanimación
28. En niños
Relación mayor entre superficie /
volumen
< de 20 kg glucosa exógena titulada
a glucometria
• El exceso de glucosa aumenta el choque
• L. ringer + dad 5%
29. Esquema en niños
Calculo exacto de SCQT
Carvajal De % calculo de SC en m2
Solución de glucosa isotónica y albúmina durante las primeras 24 horas
Primeras 24 horas: 5000 ml/m2 SCQ + 2000 ml/m2 SC.
La mitad de la solución se administra en las primeras 8 horas y el resto
en las restantes 16 horas
Segundas 24 horas: 4000 ml/m2 SCQ + 1500 ml/m2 SC (solución 0,45%)
Días sucesivos: Mantenimiento + pérdidas concurrentes.
30. Esquema en niños
• Mas utilizada
– Parkland modificada:
• L. ringer 3 – 4 cc/k/SCQ + basales + 1500cc / m2
• 50% en las primeras 8 horas y resto en las siguientes
31. Que liquido poner
• L. ringer mas utilizado y recomendado en
población general
• Coloides: no recomendados
• Adicional albumina 12,5 gramos para las
siguientes 16 horas
• Hipertónicas: 240 – 180 meq
• Albumina menor de 1 o entre 1,5 – 2 con falla
ventilatoria y NVO se debe reponer
– 1 – 2g /k/día
32. Tener en cuenta
• No transfundir de rutina
• Después de 24 a 48 horas los requerimientos
bajan
• La sobrehidratacion aumenta la morbilidad
33. Metas
• Diuresis:
– GU: 1 – 2 cc/k/h, en las primeras 8 horas
– Mayor a 2 cc/k/h sobrehidratación
– Carvajal: 200 – 400 cc por m2 de SC
• Si requerimientos mayores a 6cc/k/%SCQ
– Monitoreo invasivo
– Mantener RVS >600 dinas, PC > 10, GC 3l/m/m2
– α1 agonista
– En menores de 10 años es común disfunción
miocárdica, dopamina, dobutamina.
34. Canalización
• Un reto
• Periférico sano
• Central sano
• Periférico comprometido
• Ultima opción central comprometido
• Disminuir el cambio de canalización
38. Mantenimiento
• General inhalatoria
• General balanceada
• Ventilación protectora
– Patrones restrictivos por escaras
– Obstructivos espasmo
– Mixtos, SDRA
– Intoxicación por CO y cianuro
39. Ventilación en SDRA
• Tratar la hipoxemia
– Fio2 altas
– Titular PEEP no mayor a 15 y PIP no mayor a 35
– Aumentar el tiempo inspiratorio
– Aumentar Fr con diminución de Vt a 4 – 7
– Hipercapnia permisiva
• No mayor a 60 y PH no menor a 7,2
40. A tener en cuenta
• SSN + bupi o lidoca
• Ketamina y midazolam
• Hipotermia:
– Difícil control de temperatura
– Pte que será lavado
– Mantas estériles
41. Relajantes musculares
• despolarizante:
NoSuccinilcolina:
• Eléctrica: rabdiomiolisis con hiperkalemia y
• Día 0 – 5 dosis normal
– Primeras 24 horas
• mioglobinuria, fallaa renal que sea eléctrica
Mayor al díautilizar menos
• Se puede 5 resistencia
• 2Aumento de dosis
• – 2 – 5 día, muy debatido, preferiblemente no
5 día: hiperkalemia 2ria a apoptosis,
– Después SCQ y contraindicado
depende dedel 5 díadosis
• Masresistencia receptores nicotínicos inmaduros
• La de 5 días: y la susceptibilidad a la
succinilcolina puede durar hasta los dos años
