Técnica de ultrasonido de hombro.

1. Dynamic high-resolution
ultrasound of the shoulder:
How we do it.
R1RX Angel Martinez
Ecografía de alta resolución dinámica del hombro

2. Ultrasonografía es una modalidad establecida y bien aceptada que se
puede utilizar para evaluar las estructuras articulares y periarticulares
alrededor del hombro.
Ha demostrado ser útil en una amplia gama de enfermedades, como
anomalías del manguito rotador.

3. La ecografía tiene la gran ventaja única para permitir la realización de
la evaluación dinámica de las estructuras musculoesqueléticas, que
pueden ayudar a aumentar aún más el rendimiento diagnóstico.
Se recomienda seguir un protocolo de exploración que incluye una lista
de las estructuras principales.
Este método de evaluación es crucial para un examen exhaustivo y
eficiente, también porque los síntomas de hombro focales no siempre
se correlaciona con la localización de la enfermedad.

4. La cintura escapular está compuesta por tres huesos (húmero proximal,
la escápula y la clavícula) en estas se aprecian tres articulaciones: la
glenohumeral, acromionclavicular y en las articulaciones esterno-
clavicular.

5. El manguito rotador está formado por cuatro músculos y tendones que
unen en el húmero:
•Subescapular
•Supraespinoso
•Infraespinoso
•Redondo menor

7. Aunque no forma parte del manguito de los rotadores, la cabeza larga
del bíceps es el quinto tendón que puede ser evaluada durante el
examen.
La cabeza larga del bíceps es el único tendón en el hombro provisto de
una vaina sinovial, en comunicación directa con el espacio de la
articulación glenohumeral.

8. El intervalo de los rotadores contiene ligamentos coracohumeral y
glenohumeral; el ligamento coracohumeral se ve superficial a la cabeza
larga del bíceps y el ligamento glenohumeral puede verse medial o
profunda en el tendón.
Estos dos ligamentos forman una especie de cabestrillo, conocido
como bíceps polea; que envuelve la cabeza larga del bíceps antes de
entrar en el surco bicipital, que contribuye a la estabilidad del tendón.

9. La bursa subacromial-subdeltoidea es un gran espacio sinovial que se
encuentra en la región subacromial, entre el arco coracoacromial
(formado por el coracoides, el ligamento coracoacromial y el acromion) y
la cara superior del tendón supraespinoso. Se extiende hacia delante para
cubrir el surco bicipital y medial a la coracoides (bursa subcoracoideo),
mientras que sus bordes laterales y posterior son más variables,
alcanzando aproximadamente la tuberosidad mayor

10. Para una identificación precisa de los tendones del manguito de los rotadores, un
profundo conocimiento de las marcas óseas también es crucial.
En cuanto a la tuberosidad mayor de la cabeza humeral, hay tres facetas que se
mueven desde la parte anterior a la parte posterior: superior, media, y las facetas
inferiores.
Supraespinoso. 20 mm de ancho (faceta superior)
Infraespinoso. 22 mm de ancho (faceta media)
Redondo menor sobre la faceta inferior.

11. Técnica y protocolo de escaneo.

12. • El examen debe comenzar con una breve inspección del hombro, así
como la historia de un paciente concisa.
• Un punto crucial es la necesidad de seguir un protocolo para obtener una
evaluación completa del hombro para asegurarse de que no hay
estructuras se pasan por alto.
• En cuanto el equipo, el uso de sistemas de ecografía de alta gama
equipados con transductores de alta resolución con transductores lineal
permite obtener imágenes de alta calidad.
• Cada tendón debe ser siempre evaluada en dos planos, tanto en el eje
corto y largo.

13. Cabeza larga del bíceps.

14. La cabeza larga del bíceps es la primera estructura que debe
examinarse, el surco bicipital es un punto de referencia óseo útil
durante la evaluación dinámica del hombro con la ecografía.
El antebrazo del paciente se coloca con el codo flexionado 90 ° en
ligera rotación interna, con la palma hacia arriba y hacia dentro. El
surco bicipital se identifica fácilmente mediante la colocación de la
sonda en la cabeza humeral en un plano axial

15. Una vez localizada la ranura, la cabeza larga del bíceps debe estar
acostado en el interior. A continuación, deslice la sonda craneal y
caudal para evaluar el tendón largo de su curso extra-articular. La
evaluación debe comenzar próximamente desde el intervalo de los
rotadores hasta la unión miotendinosa distal.

16. El tendón tiene un curso oblicuo por lo que fundamental mantener el
transductor siempre lo más perpendicular posible con el curso del
tendón, para evitar la apariencia hipoecoica debido a los artefactos de
anisotropía. Para obtener información importante sobre la estabilidad
de la cabeza larga del bíceps, se puede visualizar rotando el antebrazo
flexionado, con el codo fijado en mientras se mantiene el transductor
en el surco bicipital. En condiciones normales, el tendón debe verse
dentro de la ranura durante toda la maniobra.

17. Para obtener información importante sobre la estabilidad de la cabeza
larga del bíceps, esta se puede visualizar rotando el antebrazo
flexionado, con el codo fijado en mientras se mantiene el transductor
en el surco bicipital. En condiciones normales, el tendón debe verse
dentro de la ranura durante toda la maniobra.

18. A continuación, la sonda debe ser girado 90 ° en sentido horario para
evaluar el eje largo del bíceps.

19. La porción proximal de la cabeza larga del bíceps está contenido dentro del
intervalo de los rotadores. Para evaluar esta zona, el brazo debe estar en
rotación externa y el transductor debe ser movido hacia arriba y con la punta
externa ligeramente girada en sentido medial, para seguir el curso del
tendón. En esta posición, el intervalo de los rotadores aparece como un área
hiperecoica capas que rodea la cabeza larga en sección transversal de bíceps.

21. Tendón subescapular.

22. Para evaluar el tendón subescapular, se le pide al paciente que gire el
antebrazo externamente, manteniendo la palma de la mano y el codo
estrictamente cerca de la cresta ilíaca. Esto estirará lateralmente el tendón
subescapular.
En el eje largo, el tendón subescapular debe ser evaluado deslizando el
transductor de ecografía de craneal a caudal.

23. Posteriormente, el tendón subescapular debe ser evaluado sobre su eje
corto, girando la sonda 90° en sentido horario. Esta exploración
muestra la compleja anatomía del tendón subescapular, con su modelo
multifascicular formado por una alternancia de tendones y fibras
musculares hiperecoicas e hipoecoicas.

25. Supraespinoso.

26. El tendón supraespinoso puede ser evaluada utilizando dos posiciones
diferentes del brazo:
La posición Crass.
La posición Crass modificada o Middleton.

27. Una vez que se coloca el paciente, el tendón supraespinoso se visualiza en
su eje largo primero. La porción extra-articular de la cabeza larga del
bíceps puede ser utilizado como un punto de referencia para orientar el
transductor sobre el supraespinoso.
Estos dos tendones tienen un curso paralelo, una vez que la cabeza larga
del bíceps se identifica en su eje largo , el transductor se desplaza en
sentido posterior sobre la tuberosidad mayor sin cambiar la orientación.

28. Exploración correcta, cuando el cartílago humeral cabeza, el cuello
anatómico del húmero, y la tuberosidad mayor se ven juntos en una sola
exploración.
La estructura del tendón supraespinoso debe ser hiperecoico y fibrilar. A
medida que el transductor se mueve en sentido posterior, para llegar a la
zona de unión entre el supraespinoso y el infraespinoso, se observan estrías
hipoecoicos delgadas.

29. Una estructura fibrilar hiperecoica puede verse en la profundidas tendones
supraespinoso y infraespinoso, en un seguimiento de un modo perpendicular
respecto a las fibras del manguito rotador.
Cable de los rotadores, un haz de espesor de las fibras resultantes de la
ligamento coracohumeral. La porción distal del tendón es también conocido
como rotador creciente.

30. Después de evaluar el tendón supraespinoso en el eje longitudinal, el
transductor debe ser girado 90 ° en sentido horario para evaluar el eje
corto.
El tendón se evalúa desde la cara lateral a la cara medial, y aparecerá
como una estructura oval forma que recubre la tuberosidad mayor.

32. Infraespinoso y Redondo menor.

33. Tendones extrarotadores.
Se le pide al paciente que se coloque la palma de la mano sobre el
hombro opuesto. El transductor debe estar orientado verticalmente
para localizar la espina de la escápula.
A continuación, la sonda debe pasar por debajo de la espina de la
escápula sobre la fosa infraespinosa, donde los músculos infraespinoso
y redondo menor pueden ser vistos como estructuras individuales
profundo para el deltoides.

34. El transductor debe entonces desplazarse lateralmente hasta que se verán los
dos tendones que surge de los respectivos vientres musculares en su eje
corto, siendo el infraespinoso craneal y el redondo menor caudal.
Después de la evaluación eje corto, la sonda debe ser posicionado en el
tendón infraespinoso y se gira 90° en sentido horario para evaluar los
tendones a lo largo de su eje longitudinal hasta que su región de inserción en
la cara posterior de la tuberosidad mayor

37. Refuerzo posterior de la articulación
glenohumeral
Para evaluar el refuerzo posterior de la articulación glenohumeral, el tranductor
debe ser colocado con la misma orientación se utiliza para evaluar el tendón
infraespinoso pero más medial. Y el paciente en la misma posición utilizada para
evaluar el tendón subescapular.

38. La imagen de la ecografía axial sobre el refuerzo de unión posterior
muestra el hueso glenoideo, el labrum glenoideo posterior, el espacio
articular posterior y la cabeza del húmero.

39. Nervio supraescapular.
El nervio supraescapular tiene su origen en las raíces C5-C6 del plexo
braquial. Cursa lateralmente y caudal a través de la muesca
supraespinoso y luego en el túnel formado por la inferior ligamento
escapular y la muesca espinoglenoidea.
Para evaluar este nervio, la sonda se puede colocar en la misma
posición utilizada para evaluar la articulación acromion-clavicular pero
ligeramente más medial y posterior. Allí, el nervio puede verse en la
muesca del supraespinoso. Después de pasar detrás de la espina de la
escápula, el nervio podría ser rastreado hacia abajo hasta la muesca
espinoglenoidea.

42. Articulación Acromioclavicular.
Este conjunto se puede palpar fácilmente sobre la cara superior del hombro.
La sonda se debe colocar en un plano coronal oblicuo en la parte superior de
la articulación en la que sus contornos óseos se pueden representar.
El acromion y los lados de clavícula están separadas por un disco de
fibrocartílago dentro del espacio articular.

43. Pruebas de choque.
Las capacidades dinámicas de la ecografía son muy útiles en la
detección de las condiciones de choque. La sonda debe ser colocado en
una exploración coronal sobre la cara superior del hombro hasta
visualizar el acromion en el lado medial de la imagen y una parte del
tendón supraespinoso en el lado lateral.
Con el antebrazo 90 ° flexionadas, la extremidad superior del paciente
es secuestrado para ver el tendón supraespinoso desaparecer bajo el
acromion.

45. Ligamento Coracoacromial.
Para evaluar este ligamento, la sonda debe estar orientada en un plano
coronal oblicuo, con un borde de la sonda en el proceso coracoides y el otro
borde en el extremo acromial. El ligamento coracoacromial aparece como
una banda delgada hiperecoico. Con la misma maniobra utiliza para evaluar
pinzamiento subacromial, el músculo supraespinoso se puede ver de
deslizamiento por debajo del ligamento.

47. Conclusión.
• La ecografía es un método establecido que se puede utilizar para
describir la anatomía de tendinosa, articular, alrededor de la zona del
hombro.
• Esta modalidad de imagen tiene la gran ventaja de las capacidades de
alta resolución y la posibilidad de examinar al paciente en diferentes
posiciones y el uso de maniobras dinámicas.
• Conocimiento de la anatomía, la técnica de exploración y las pruebas
de imagen normales son obligatorios para lograr buenos resultados
diagnósticos.
• Protocolo estandarizado de imagen es esencial para un examen
exhaustivo y eficiente.