Manejo y abordaje de algunas de las complicaciones mas frecuentes de la Pancreatitis

1. PANCREATITIS AGUDA
COMPLICACIONES
QUIRURGICAS
Dra. Angeles Reyes A.
R2 Cirugia General
TUTOR: Dr. Sergio M. Lopez Torrez
Cirujano Oncologo y Hepatobiliopancreatico

2. COMPLICACIONES
Son complicaciones locales:
 Necrosis pancreatica
 Esteril
 Infectada
 Pseudoquiste pancreatico
 Absceso pancreatico

3. Necrosis Pancreatica
 Las
tasas globales de infección en la
Pancreatitis aguda no exceden del 10% sin
embargo la infección de la necrosis Pancreática
ocurre hasta en 70% de los pacientes.
Necrosis Esteril
Manejo Medico
Necrosis Infectada
Manejo Quirurgico
 1ra semana 25%
 2da semana 45%
 3ra semana 60%
una necrosis pancreática estéril
tiene un 40% a 70% de
posibilidades de desarrollar
infección bacteriana secundaria,
con una media de 53%

4. Se debe sospechar infeccion en:
 Pacientes cuya gravedad se mantenga sin cambios
más allá de la primera semana, o que progresen
desfavorablemente.
 Aquellos en quienes ya habiéndose observado
alguna mejoría, vuelven a mostrar agravamiento.
Manifiesta por:
 Recuento leucocitario alto de 20 000/mm3 o mas.
 Temperatura de 38.3 a 38.8 ºC
 Insuficiencia del órgano sin resolución durante 7 a
10 días

5. PROFILAXIS ANTIBIOTICA
Elección de atb y dosis:
 Imipenem 500 mg/8h
 Ciprofloxacino 400 mg/12h o Penfloxacino 400
mg/8h asociado a Metronidazol 1200 mg/24h.
 Piperacilina/Tazobactam 4,5 g/8h.
Sharma VK, Howden CW. Prophylactic antibiotic administration reduces
sepsis and mortality en acute necrotizing pancreatitis: a metaanalysis.
Pancreas 2001; 22: 28-31.

6. Diagnóstico:
Gas retroperitoneal en la TAC
Punción percutánea guiada
Gram = (+)
Cultivo= (+)
Especificidad 100%
Sensibilidad 80-95%

7. 
Se ha demostrado que el drenaje vía
retroperitoneal percutánea pueden ser
empleados en hasta 85% de pacientes que
requieren necrosectomia.

En una comparación aleatorizada con
pacientes que tenían necrosectomía abierta
tradicional, la técnica de acceso mínimo tiene
resultado fisiológico post-operatorio, una
menor necesidad de cuidados intensivos, menos
complicaciones, y reduce de manera significativa
en la mortalidad hospitalaria.

8. Pseudoquiste
Pancreatico
Incidencia de pseudoquistes
en episodios de pancreatitis
oscila entre un 1.6 al 69%




Colección de fluido rico
Colección de fluido rico
en amilasas, localizado entre o
en amilasas, localizado entre o
adyacente al páncreas,
adyacente al páncreas,
recubierto por una pared no epitelizada
recubierto por una pared no epitelizada
Un 90% de los pseudoquistes son
únicos. Tras pancreatitis de origen
enólico son más frecuentes los
pseudoquistes múltiples.
Su tamaño varía entre 1-2 cm y 30 cm;
se consideran grandes cuando son
mayores de 5 cm.
Su volumen oscila entre 50 y 6.000 ml.
Edad de mayor frecuencia se encuentra
entre los 40 – 60 años.
1/3 cabeza, 2/3 cola del páncreas
1/3 cabeza, 2/3 cola del páncreas

9. Debe sospecharse que un paciente tiene un
pseudoquiste pancreático:
1. No se resuelve un episodio de pancreatitis.
2. Amilasas en sangre (75%) y/o orina
persistentemente altas.
3. Persistencia de dolor epigástrico pese a
aparente resolución clínica de un brote de
pancreatitis aguda.
4. Aparición de una masa epigástrica tras un
episodio de pancreatitis aguda.

10. La clínica depende de la localización y del tamaño del
La clínica depende de la localización y del tamaño del
pseudoquiste.
pseudoquiste.
Cuando son pequeños:
Cuando son pequeños:
No suelen originar clínica.
Su diagnóstico es debido a un
hallazgo en el contexto de la
realización de una prueba
complementaria de imagen, en el
seguimiento de una pancreatopatía
Cuando mayores de 4 cm
Dolor epigástrico o dolor irradiado
en cinturón
Náuseas
Vómitos
Pérdida del apetito
Fiebre

11. Metodos Diagnosticos:
 La endoscopia alta (fibrogastroscopia) es de utilidad para
valorar el abombamiento que produce el pseudoquiste en la
pared gástrica o duodenal, el cual es un requisito
imprescindible para su tratamiento endoscópico.
 La CPRM es una exploración que puede ser de utilidad en el
diagnóstico del pseudoquiste y en su diferenciación con otras
lesiones quísticas pancreáticas, si bien no suele diferenciarlas
bien cuando se trata de lesiones de pequeño tamaño.

15. Drenaje percutáneo
En ausencia de hemorragia en el interior del
pseudoquiste, al plantear la conducta más
recomendada es intentar vaciarlo drenándolo
por los métodos de punción/drenaje.
Estos métodos tienen la ventaja de que se pueden
repetir en varios tratamientos sucesivos debido a
su escasa morbilidad, a diferencia del drenaje
quirúrgico que presenta mayor morbilidad y

16. Contraindicaciones de drenaje percutáneo
de un pseudoquiste:
1.Cuando hay sospecha de malignización.
2. Ante la presencia o sospecha de una
hemorragia intraquística.
3. Ascitis pancreática.
4. Estenosis en el Wirsung.

17. Drenaje Endoscopico:
Se comprobó que la comunicación entre el
pseudoquiste y la cavidad gástrica o duodenal
no era suficiente para vaciar el pseudoquiste y se
colocaron drenajes externos nasoquísticos.
Actualmentese dilata con dilatadores
neumáticos la comunicación y se colocan
prótesis
plásticas entre el quiste y la cavidad gástrica o
duodenal, al objeto de evitar que se cierre la
comunicación que se ha establecido por la
punción.

18. Drenaje Transpapilar:
Sólo está indicado cuando un pseudoquiste está
comunicado con el conducto pancreático, lo que
ocurre en casi 2/3 partes de los casos y más
probablemente en los pseudoquistes asociados a
pancreatitis crónica.

19. Drenaje Quirurgico
Las indicaciones más aceptadas de tratamiento
quirúrgico son:
1. Pseudoquistes recurrentes
2. Pseudoquistescon estenosis duodenal
3. Pseudoquistes sintomáticos con conducto
pancreático dilatado
4. Pseudoquistes en los que se deba excluir
malignización.

20. Las técnicas quirúrgicas de drenaje interno se
utilizan en Pseudoquiste NO complicados
cuando la pared del pseudoquiste está madura;
en drenaje externo en caso de pseudoquistes
infectados.
 La quistogastrostomía es la que tiene más
complicaciones y una mortalidad que puede
llegar al 5%; sólo está indicada en los
pseudoquistes que abomban la pared posterior
gástrica.
 La quistoduodenostomía está indicada en los
pseudoquistes localizados en la cabeza
pancreática y en el proceso uncinado.

21. 
La quistoyeyunostomía está indicada en los
pseudoquistes gigantes de más de 15 cm.
Los porcentajes globales de morbimortalidad para
estos procedimientos son de un 5% de mortalidad
y un 24% de complicaciones.
La técnica quirúrgica de resección de los
pseudoquistes se utiliza poco y sólo está
indicada en los pseudoquistes de cuerpo o de
cola cuando tienen una hemorragia por rotura de
pseudoaneurisma o en quistes verdaderos o
neoplásicos

22. Cistogastroanastomosis
Cistogastroanastomosis
Cistoyeyuno anastomosis
Cistoyeyuno anastomosis

23. Drenaje endoscopico
Estudio
437 pac
90% Resuelto
16% Recurrencia
20% Morbilidad
0.23% Mortalidad
Drenaje transmural
Cistogastrostomías endoscopica
Éxito 82%
Recurrencia 18%
Hemorragia 8%
Otras complicaciones 8%
Cistoduodenostomías endoscopica
Éxito 89%
Recurrencia 6%


24. ► Complicaciones
Hemorrágicas, sépticas, ruptura, no benignidad
tratamiento quirúrgico
► Cirugía
 Drenaje externo
►Pseudoquiste pared inmadura, roto, infección
►Mortalidad 10%, recurrencia 18%, 10% fïstula
 Drenaje interno
►Cistogastrostomía
►Cistoduodenostomía
►Cistoyeyunostomía
10% mortalidad
10% recurrencia
35% complicaciones

25. Absceso Pancreatico

El absceso, ocurre debido, a la infección de una
colección líquida (pseudoquiste) pancreática o
peripancreática, o de una necrosis pancreática.

La presencia de pus y el cultivo de bacterias con
escasa o nula necrosis, lo diferencia de la necrosis
pancreática infectada.

El riesgo de mortalidad en la necrosis es del doble
que en el absceso, y el tratamiento es diferente.

26. CONTAMINACION BACTERIANA
Los gérmenes involucrados son los pertenecientes
a la flora intestinal:
 Enterobácter (7%)
 Escherichia coli ( 51%)
 Pseudomona aeruginosa (10%)  Clostridium (10%)
 Bacteroides (10%)
 Klebsiella (10%)
Se manifiesta tardíamente y se caracteriza por:
Fiebre alta (39.5°- 41° C)
Dolor abdominal epigástrico creciente
Masa palpable y dolorosa en 1/3 de pacientes
Leucocitosis (>10 000 cels/mm3)

27. La TC muestra al absceso como:
 Una colección líquida de baja densidad
 Puede revelar edema pancreático, liquido dentro del
páncreas o burbujas de gas en el lecho pancreático

28. 2000
2010
2009

30. GRACIA
S