5. Urgencia Hipertensiva
-Aumento súbito de la tensión arterial sin
lesión a órgano blanco, pero con
sintomatología significativa
Emergencia Hipertensiva
-Elevación tensional que se acompaña
de alteraciones en los órganos blanco
Hipertensión arterial maligna o
acelerada
-Elevación de TA y retinopatía
-HAS severa y papiledema.
Urgencias Cardiovasculares. Carlos Castellanos
6. Pseudocrisis
Aumento transitorio de la TA producido
por un estimulo masivo simpático
-Dolor
-Hipercapnia
-Hipoglucemia
-Ansiedad
-Estado postictal
Urgencias Cardiovasculares. Carlos Castellanos
7. ¿Por qué es importante hacer la
diferencia entre urgencia y
emergencia hipertensiva?
8. ¡¡¡Es la clave para la elección del
tratamiento, la vía de
administración del medicamento;
y nos indica gravedad!!!
9. ¿Cómo se hace el diagnostico
en el servicio de urgencias?
12. Presentación clínica en urgencias
Hipertensión maligna
Hipertensión grave asociada a daño agudo y
progresivo de órganos diana
- TAD mayores a 140 mmHg
- 1% de la población
- Natriuresis intensa con participación SRA
- Se asocia tabaquismo intenso
Chest Vol 118(1). July 2005
13. Presentación clínica en urgencias
Hipertensión maligna
- Necrosis fibrinoide de las pequeñas
arteriolas
- Hemorragias lineales en la retina
- Exudados algodonosos
- Cuerpos citoides
- Elevación azoados
- Anemia hemolítica microangiopática
- Tele Tórax: Cardiomegalia, signos ICC
- EKG: HVI
Chest Vol 118(1). July 2005
14. Presentación clínica en urgencias
Hipertensión maligna
SINTOMAS:
- Cefalea intensa
- Visión borrosa
- Disnea
- Dolor torácico
- Síntomas de uremia
Chest Vol 118(1). July 2005
15. Presentación clínica en urgencias
Hipertensión maligna
COMPLICACIONES:
- IRA
- Insuficiencia cardiaca
- IAM
- Hemorragia cerebral
- Encefalopatía hipertensiva
Chest Vol 118(1). July 2005
16. Presentación clínica en urgencias
Hipertensión maligna
TRATAMIENTO:
- Nitroprusiato Na
- Enalaprilat (FCA)
- Calcioantagonista (Falla Renal
o niveles Cr > 1.5)
- Reducir TA 25% 1ª hr, en las
siguientes 2 a 6 hrs no menor
160/100 mmHg
- Monitorización invasiva TA
Chest Vol 118(1). July 2005
17. Presentación clínica en urgencias
Encefalopatía hipertensiva
Sx de inicio brusco y reversible secundario
al incremento brusco de PA por encima de
los limites de la autorregulación cerebral.
- Cefalea gradual
- Vómitos
- Somnolencia
- Confusión
- Convulsiones
- Perdida de la visión
- Coma
Chest Vol 118(1). July 2005
19. Presentación clínica en urgencias
Encefalopatía hipertensiva
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
- Todo tipo de ictus
- Hemorragias intracraneales
- Meningoenecefalitis
- Tumores cerebrales
- Coma metabólico
Chest Vol 118(1). July 2005
20. Presentación clínica en urgencias
* El Txo tardío implica daño
cerebral irreversible ó muerte;
con la terapéutica oportuna el
daño puede revertir a las 12 a 24
hrs.
Encefalopatía hipertensiva
TRATAMIENTO:
- Nitroprusiato Na (25% 1 hr)
buscando PAM mínimo 110
mmHg.
- Labetalol
- Fenoldopam
- Nicardipina
- Enalaprilat
Chest Vol 118(1). July 2005
- NTG e Hidralazina > FSC
21. Presentación clínica en urgencias
Ictus
- 85% no son hemorrágicos
- No se recomienda la
disminución de la TA
-Única excepción es la
asociación con disección
aórtica
- Pacientes con TA sostenidas
185/110 mmHg no Txo
trombolítico
Chest Vol 118(1). July 2005
22. Presentación clínica en urgencias
TRATAMIENTO: (15-20%)
- Labetalol (Reajustan la
autorregulción cerebral)
Ictus
- Bloqueantes adrenérgicos
(Conservan la reactividad a la
pCO2)
- IECA
CONTRAINDICADOS:
- Vasodilatadores: > PIC,
< reactividad cerebrovascular
cambios pCO2, potencian < PPC
Chest Vol 118(1). July 2005
23. Presentación clínica en urgencias
La disección proximal de
la aorta, es una urgencia
quirúrgica
-
Dolor precordial
-
Alteración en el pulso
-
Soplo de insuficiencia aórtica
-
Déficit neurológico
-
Disección Aórtica
Rx Tórax: Ensanchamiento
mediastínico
Chest Vol 118(1). July 2005
24. Presentación clínica en urgencias
TRATAMIENTO:
-
La finalidad < fuerza de eyección y
< resistencias vasculares
-
Requiere de txo IV agresivo
-
B Bloqueador + Vasodilatador
-
Labetalol, Esmolol + Nitroprusiato hasta
una PAS 100-120 mmHg.
Chest Vol 118(1). July 2005
Disección Aórtica
25. Presentación clínica en urgencias
Isquemia Cardíaca
* Esta indicada la <
inmediata de la TA
para prevenir daño
miocardico
-
Nitroprusiato Na puede
producir taquicardia refleja y
no favorece circulación
colateral
Chest Vol 118(1). July 2005
26. Presentación clínica en urgencias
Isquemia Cardíaca
-
La Nitroglicerina elección
mejora precarga y
poscarga, mejora perfusión
coronaria
-
B Bloqueador, Ca
Antagonista, IECA
-
Precaución TROMBOLISIS
(185/110 mmHg)
Chest Vol 118(1). July 2005
27. Presentación clínica en urgencias
Edema Agudo Pulmonar
-
-
-
Causa/Efecto
> brusco PA con falla aguda
VI
Falla cardiaca sistólica o
diastólica (ECO)
FCD: Los Nitratos/Diuréticos <
precarga y congestión
pulmonar
FCS: Diuréticos/Digital/IECA
Vasodilatadores
Chest Vol 118(1). July 2005
28. Presentación clínica en urgencias
-
Elevación grave PA provoca
falla renal aguda o
empeoramiento de la IRC
-
En IRC: IECA, calcio
antagonistas, diuréticos
-
Insuficiencia Renal
En IRA: Nitroprusiato Na,
Nicardipina
Chest Vol 118(1). July 2005
29. Presentación clínica en urgencias
-
Afecta al 5-10% embarazos
-
PA diastólica > 100mmHg
-
Txo elección: Hidralacina
ocasiona taquicardia e
hipotensión
-
Derivación obstétrica y control
convulsiones
-
Preeclampsia/Eclampsia
Nicardipina, Labetalol
Chest Vol 118(1). July 2005
31. LINEAMIENTOS GENERALES
URGENCIAS HIPERTENSIVAS
-Reducción en horas o días
-Tratamiento por Vía Oral
-Evitar < abrupta TA
-La mayoría de los pac. podrán
darse de alta
- Ajuste de Tratamiento de sostén
Urgencias Cardiovasculares. Carlos Castellanos
32. Tratamiento
Fármaco
Dosis
Inicio/duración Indicaciones
Captopril
6.25 a 25
mg VO c/ 6
hrs.
15 a 30 min. / 4
hrs.
Bien tolerado
en la mayoría
de casos
Tos, aumento del potasio
sérico, hipotensión en
estados hiper reninemicos
Labetalol
100 a 200
mg VO c/ 2
a 3 hrs.
30 a 120 min./ 2 a
8 hrs.
Bien tolerado
en la mayoría
de casos
Falla cardiaca, bloqueo
cardiaco, bronco espasmo
Clonidina
01 a 02 mg
c/ hr,
máximo
0.8mg
30 a 60 min./6 a
12 hrs.
Hipertensión
grave no
complicada
Sedación, bradicardia,
sequedad de boca
Urgencias Cardiovasculares. Carlos Castellanos
Efectos secundarios
33. LINEAMIENTOS GENERALES
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
- Traslado del paciente a Unidad Choque
- Tratamiento por Vía intravenosa
- Monitoreo continuo e invasivo
- Reducción de la TAM 25% y mantener
160/100mmHg
- El tiempo para < las cifras de TA dependerá
del contexto clínico
- Manejo en la UCI
Urgencias Cardiovasculares. Carlos Castellanos
35. Nitroprusiato de sodio
- Fármaco de elección en la mayoría de las emergencias hipertensivas
- Vasodilatador arterial y venoso
- Disminuye la precarga y postcarga
- Vasodilatador crebral: > FSC y la PIC
- Acción inmediata. VM: 3-5 min.
- Dosis: 0.5-10 ug/kg/min. Dosis inicial .25-1.0
- No usar por más de 48-72% acumulación de cianuro y tiocianato
- Náusea, vómito, cólicos, fasciculaciones musculares, hiperreflexia,
convulsiones, disminución del Edo. Conciencia, psicosis
- No seguro en embarazo
Fármacos p/corazón; LIONEL H. OPIE; 2005
36. Nitroglicerina
- Vasodilatador predominantemente venoso
- < la presión telediastólica del VI, < la precarga y el gasto cardiáco
- Peligrosa en pac. deterioro perfusión renal y/o cerebral
- Su uso se limita en pac. isquemia cardiaca y edema pulmonar
- Infusión 5-200ug/min; comenzar 20 ug/min e incrementar c/5 min.
- Efectos secundarios: Cefalea, Taquicardia refleja e Hipotenión.
Fármacos p/corazón; LIONEL H. OPIE; 2005
37. Fenoldopam
- Agonista del receptor periférico tipo 1de la dopamina (sist. vascular y
renal) median la vasodilatación sistémica, renal y mesentérica
- Inicio de acción muy rápido con semivida eliminación 9 min
- Dosis: .1 ug/kg/min aumentándose c/15 min hasta dosis 1.6 ug/kg/min
-Alternativa al Nitroprusiato: < incidencia hipotensión, sin riesgo toxicidad ni
sensibilidad luz
- Taquicardia refleja, cefalea y enrojecimiento facial
Fármacos p/corazón; LIONEL H. OPIE; 2005
38. Hidralacina
- Vasodilatador arterial directo
- Dosis: 5 mg inicio, repitiendo c/20 min dosis 5-10mg
- Inicio de acción 10 minutos con una duración: 2-6 hrs
- Reducción de poscarga con activación de los barorreceptores
- Efecto adverso: taquicardia refleja, enrojecimiento facial, náusea y vómito
- Contraindicado en Angina, IAM ó Disección Aortica
Fármacos p/corazón; LIONEL H. OPIE; 2005
39. Labetalol
- Bloqueador de los receptores alfa-1 musc. liso vascular y bloquea los receptores
Beta del musculo cardiaco
- Se puede administrar IV y VO y el cambio es my fácil
- Dosis: Inicial 20mg; c/5 min dosis adicionales 20,40 o hasta 80mg o Infusión
después dosis carga 1 a 2mg/min.
- Dosis máxima: 300 mg
- VENTAJAS: No produce taquicardia refleja, no afecta FSC ni la función renal, no
produce descensos TA no controlables
- Efectos adversos: Hipotensión ortostatica muy grave, nausea, vomito, bloqueo
cardiaco y broncoespasmo
- Contraindicado en ICC, Bloqueo cardiaco, Feocromocitoma y Asma
Fármacos p/corazón; LIONEL H. OPIE; 2005
40. Esmolol
- B Bloqueador cardioselectivo B1
- Inicio rápido de acción (60 seg.)
- Corta duración (15 min.)
- DI: 200 – 500 ug/kg p/1min, posteriormente
Infusión 50 –100 ug/kg/min; con efecto máximo 5 min.
- Disección Aórtica, PO cirugía cardiáca
- CI: Sobredosis cocaína, Feocromocitoma, ICC, Asma.
- Tromboflebitis en venas pequeñas, si extravasa necrosis grave tejidos blandos
Fármacos p/corazón; LIONEL H. OPIE; 2005
41. Fentolamina
- Bloqueador alfa adrenérgico, inhibidor competitivo de la noradrenalina
- Indicación fundamental: Elevación súbita de catecolaminas (Feocromocitoma,
sobredosis cocaína, crisis sec. al uso IMAO)
- Acción en 1 – 2 min. Duración 5 – 30 min.
- Dosis: 1- 5mg en bolo o en Infusión: 5-10 ug/kg/min
-Efecto Secundario: Taquicardia refleja
-Se puede cambiar Fenoxibenzamina VO
Fármacos p/corazón; LIONEL H. OPIE; 2005
42. Trimetafán
- Bloqueante ganglionar simpático
- Inhibe el efecto adrenérgico sobre arteriolas produciendo
vasodilatación y mejorando flujo sanguíneo en lechos vasculares
- Dosis: 0.3 a 43 mg/min
- Inicio de acción de 1-5 min. Duración de 10 minutos
- Uso limitado: Taquifilaxia o < respuesta al fármaco
- Efectos secundarios: atonía vesical, íleo, atonía
gástrica, hipotensión ortostática
- 2a. Elección en emergencias hipertensivas por Disección Aortica
Fármacos p/corazón; LIONEL H. OPIE; 2005
43. Nicardipina
- Calcio antagonista IV, familia dihidropiridinas
- Uso: Postoperatorio, Hipertensión maligna y Mujeres embarazadas
- Infusión: Inicio 5mg/hr incrementando c/15 min hasta una dosis máxima 15mg/hr
- Inicio 5-15 min, duración acción 4-6 hrs
- Existe un preparado oral para su paso del tratamiento agudo a crónico
- CI: Cirróticos, renales y pac. mala función VI.
- ES: Enrojecimiento facial, taquicardia, cefalea
Fármacos p/corazón; LIONEL H. OPIE; 2005
44. Enalaprilat
- Metabolito activo parenteral del IECA
- Dosis: .625-5 mgs embolo, con efecto máximo
15min hasta horas
- ES: Angioedema idiopático, uremia en
ancianos, tos e IR
- Son tóxicos 1er trimestre embrazo
Fármacos p/corazón; LIONEL H. OPIE; 2005
45. Verapamil
- Calcioantagonista
- Vasodilatador arterial, cronotrópico negativo.
- Dosis: 0.07 – 0.15 mg/kg en 5 min.
- Útil en casos de Isquemia Miocárdica
- CI: Pacientes con Insuficincia cardiáca
- ES: cefalea y bradicardia
Fármacos p/corazón; LIONEL H. OPIE; 2005
46. Nifedipina
- Calcioantagnista, familia Dihidropiridina de acción rápida
- Barata, sencilla de aplicar
- El efecto depende de la absorción gástrica
- Produce un brusco e incontrolable descenso de la TA
- Disminución del llenado coronario y taquicardia refleja
- Isquemia Miocárdica
Fármacos p/corazón; LIONEL H. OPIE; 2005
47. Dinitrato de Isosorbide
- Donador de Oxido Nítrico
- Seguridad, facilidad de empleo y disponibilidad
- Evita la isquemia tisular, aumenta el flujo coronario
- 5 mg s.l. de ingreso.
2a. dosis a los 45 min. si la reducción de la TAM es < 15%
Fármacos p/corazón; LIONEL H. OPIE; 2005
48. Captopril
- IECA
- 25- 50 mg VO
- Rápido inicio de acción, adecuado perfil de seguridad,
barato, disponible
- La respuesta depende del grado de salivación del paciente
y de su estado de
hidratación
- Util en las Urgencias Hipertensivas
Fármacos p/corazón; LIONEL H. OPIE; 2005
49.
50. EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
EN EL ANCIANO
- Poco frecuente; cuando se presentan
requieren manejo rápido y adecuado
- Disminución de la reserva funcional de varios
órganos
- Labilidad a los cambios bruscos de la TA, con
isquemia tisular
- Cambios hemodinámicos en el SNC
Autorregulación del FSC > que en
normotensos (85-150mmHg comparado a
60-160mmHg)
- La reducción brusca de la TA provoca
isquemia cerebral