La Visión del Residente 2012

1. JUAN DAVID CORREA BERNAL
Residente de Ortopedia y Traumatología
Universidad de Antioquia

2. INTRODUCCIÓN
Conjunto de enfermedades comunes
Inflamatorias
Estenosantes
Etiología multifactorial
Enfermedad ocupacional
Dolor
Discapacidad
Wainstein J.L. Clin Occup Environ Med. 2006;5(2):299–322

3. INTRODUCCIÓN
Tendinitis - Tendovaginitis - Tenosinovitis
Proceso inflamatorio agudo o crónico del tendón y/o
de su vaina sinovial
• Trauma repetitivo
Inflamatorio
• Lesiones por sobreuso
Mecánicas
Anatomía
• Trauma deportivo crónico
Idiopáticas
Almekinders L.C. J Am Acad Orthop Surg . 1998;6(3):157-164

4. HISTOPATOLOGÍA
MEMBRANA SINOVIAL
Tejido conectivo avascular
Liquido sinovial
Lubricante
Anatomía
Permite excursión tendinosa
Evitan la fricción
Ashe M.C. J Hand Ther. 2004;17:329–334

5. TENOSINOVITIS ESTENOSANTE
TENDOVAGINITIS
DOLOR
Bloqueo LIMITACIÓN
Estenosis
Engrosamiento
Inflamación
Degeneración
McAuliffe J.A. J Hand Surg. 2010; 35A:846–853

6. EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia desconocida
• US “Tendinitis” 20/1000 año
Mujeres mediana edad
4.7% Hombres vs 7.9% Mujeres
Labores manuales
Anatomía
Industria textil - Construcción - Artesanos - Secretarias
Wainstein J.L. Clin Occup Environ Med. 2006;5(2):299–322

7. FACTORES DE RIESGO
Edad > 40 años
Factores sistémicos:
Sexo femenino
IMCEmbarazo
> 30
DM
Enf. reumatológicas
Patología previa:
IRC
Hombro
Hipotiroidismo
Cuello
Gota túnel carpo
Sind.
Amiloidosis
Labores de Dupuytren hombro
Enf. por encima del
Wainstein J.L. Clin Occup Environ Med. 2006;5(2):299–322

8. TENOSINOVITIS DE LOS
EXTENSORES

9. TENOSINOVITIS de DE QUERVAIN
1er Compartimiento
Abductor Pollicis Longus
(APL)
Extensor Pollicis Brevis
(EPB)
Ilyas A.M. J Am Acad Orthop Surg . 2007;15(12):757-764

10. TENOSINOVITIS de DE QUERVAIN
Mujeres > Hombres
6:1
4ta – 6ta década
Mujeres Jóvenes:
Embarazo - Postparto
Autolimitada
Mano dominante
Wolf J.M. J Hand Surg. 2009;34A:112-115

11. TENOSINOVITIS de DE QUERVAIN
Dolor inicio gradual
Diagnóstico Diferencial
Cara radial de la muñeca
Sind. de Intersección
Fx estilodes radial
Agarrar y levantar objetos
Fx escafoides
Artrosis base del pulgar
Edema radial
Neuritis
“Pseudo gatillo”
Ilyas A.M. J Am Acad Orthop Surg . 2007;15(12):757-764

12. DIAGNÓSTICO
Finkelstein
El examinador “agarra el pulgar”
Desviación Ulnar de la mano
Positivo: Dolor
Tenosinovitis ≠ Artrosis
Ilyas A.M. J Am Acad Orthop Surg . 2007;15(12):757-764

13. DIAGNÓSTICO
Eichoff
El paciente “empuña el pulgar”
Desviación Ulnar de la mano
Positivo: Dolor
Ilyas A.M. J Am Acad Orthop Surg . 2007;15(12):757-764

14. DIAGNÓSTICO
Brunelli
“Abducción fuerte”
Desviación Radial de la muñeca
Positivo: Dolor
Irritación Local

15. DIAGNÓSTICO
Diagnóstico clínico
IMÁGENES
Solo en enfermedades asociadas
Diagnósticos diferenciales
Ilyas A.M. J Am Acad Orthop Surg . 2007;15(12):757-764

16. TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
Reposo
Férula por 3 semanas:
Muñeca neutra
Pulgar flexión 30° - Abducción 30°
AINES
Ilyas A.M. J Hand Surg. 2009;34A:928-929

17. INFILTRACIÓN
Efectiva
Resolución 83%
NNT 2.3 (p < 0.05)
Identificar el compartimiento
Lidocaína simple + Triamcinolona o
Dexametasona
Pagonis T. The American Journal of Sports Medicine. 2011;39(2):398-403
Graham J.B. The Journal of Family Practice. 2007;56(12):1045-1047

18. INFILTRACIÓN
COMPLICACIONES
Atrofia subdérmica
Hipopigmentación
Ruptura tendinosa
Necrosis grasa
Infección
Mayor riesgo con esteroides insolubles
(Betametasona – Dexametasona)
Ilyas A.M. J Am Acad Orthop Surg . 2007;15(12):757-764

19. TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
CONSERVADOR
Férula 3 semanas
No Mejoría Seguimiento 6
Mejoría
meses
Infiltración +
Retirar férula
2 Infiltraciones
Repetir Infiltración
Cirugía
(8 semanas)
Ilyas A.M. J Am Acad Orthop Surg . 2007;15(12):757-764

21. SÍNDROME DE INTERSECCIÓN
2do Compartimiento
Extensor Carpi Radialis
Longus (ECL)
Extensor Carpi Radialis
Brevis (EPB)
Atrapamiento vs Fricción
Grundberg A.B. J Hand Surg. 1985; 10A:299-302

22. SÍNDROME DE INTERSECCIÓN
Poco frecuente
Movimientos repetitivos
Deportistas
Diagnóstico clínico
McAuliffe J.A. J Hand Surg. 2010; 35A:846–853

23. SÍNDROME DE INTERSECCIÓN
CLÍNICA
Dolor dorso-radial De Quervain Sínd. Intersección
4 cm proximal
Edema
Eritema
Crepitación
McAuliffe J.A. J Hand Surg. 2010; 35A:846–853

24. TRATAMIENTO
NO QUIRÚRGICO
Reposo
QUIRÚRGICO
Férula en extensión (3 semanas)
AINES
No mejoría con el tratamiento médico
Infiltración 2do compartimiento
Wolfe: Green's Operative Hand Surgery, 6th ed. 2010

26. TENOSINOVITIS DEL EXTENSOR
CARPI ULNARIS
Sexto compartimento
extensor
Estabilizador articulación
RUD

27. TENOSINOVITIS DEL SEXTO
COMPARTIMIENTO
Segunda en frecuencia
Trauma rotacional repetido
Diagnósticos diferenciales
Deportistas
Luxación/Ruptura ECU
Artritis reumatoide
Inestabilidad RUD
Artrosis articulacion ulno-carpal
Dolor estilodes ulnar
Fx dorso-ulnar
Supinación
Flexión – Desviación ulnar
Allende C. J Hand Surg. 2005;30B(3):265-272

28. TENOSINOVITIS DEL SEXTO
COMPARTIMIENTO
CLÍNICA
Extensión contra resistencia
Dolor
Patología intra-articular
Infiltración diagnóstica
Ruland R.T. J Hand Surg 2008;33A:1777–1782

29. TENOSINOVITIS DEL SEXTO
COMPARTIMIENTO
IMÁGENES
Fx estiloides ulnar
No unión estiloides ulnar
Luxación RUD
Artrosis RUD
Artrosis del carpo
Allende C. J Hand Surg. 2005;30B(3):265-272

30. TENOSINOVITIS DEL SEXTO
COMPARTIMIENTO
TRATAMIENTO NO Qx
Modificación actividades
Inmovilización
AINES
Infiltración
Allende C. J Hand Surg. 2005;30B(3):265-272

32. TENOSINOVITIS ESTENOSANTE
DEDO EN GATILLO

33. APARATO TENDINOSO FLEXOR
Tendones Flexores
Vainas sinoviales
Sistema de Poleas

34. POLEAS

35. POLEAS
Oblicua

36. POLEAS

37. DEDO EN GATILLO
Desproporción
Tendón - Polea A1
Fricción repetitiva crónica
Nódulo intratendinoso
Ryzewicz M. J Hand Surg. 2006;31A:135-146

38. DEDO EN GATILLO
DEDO TENOSINOVIA
EXTENDIDO
POLEA
TENDON
Wolfe: Green's Operative Hand Surgery, 6th ed. 2010

39. DEDO EN GATILLO
DEDO
EXTENDIDO
NÓDULO ATRAPADO EN
NÓDULO
LA POLEA
POLEA
Wolfe: Green's Operative Hand Surgery, 6th ed. 2010

40. DEDO EN GATILLO
DEDO NÓDULO EN EL TENDÓN
EXTENDIDO
Wolfe: Green's Operative Hand Surgery, 6th ed. 2010

41. DEDO EN GATILLO
Primario vs Secundario
Presentación:
AR - Gota - Diabetes - IRC
Única 4to – 1ro
Múltiple 1ro – 4to – 3ro – 5to – 2do
2-5 veces Mujeres
Nodular vs Difusa
Edad 55 – 60 años
Wolfe: Green's Operative Hand Surgery, 6th ed. 2010

42. TRATAMIENTO
CONSERVADOR
Modificación de actividades
AINES
Férula
Sobre medida
MCF: 10° - 15° flexión CONTRAINDICACIONES
IFP – IFD libres Marcado engatillamiento
6 semanas Duración > 6 meses
Múltiples dedos
Pulgar
Ryzewicz M. J Hand Surg. 2006;31A:135-146

43. TRATAMIENTO
INFILTRACIÓN
Esteroides de larga acción o intermed
3 Infiltraciones 60 – 92%
MALOS RESULTADOS
Recurrencia 33% a 1 año
Síntomas > 6 meses
Infiltraciones repetidas
Diabéticos
Forma difusa
Ryzewicz M. J Hand Surg. 2006;31A:135-146

44. TRATAMIENTO Qx
Liberación percutánea
Abierta
Ryzewicz M. J Hand Surg. 2006;31A:135-146

45. TRATAMIENTO
TENOSINOVITIS ESTENOSANTE
Dedo en gatillo Dedo
bloqueado
< 6 meses > 6 meses
Cirugía o liberación
•Tratamiento no quirúrgico No resuelto
Tratamiento no quirúrgico percutánea
•Infiltración
(AINES, Férula)
•Revisión en un mes No tratamiento
Resuelto
adicional
Resuelto No resuelto
No tratamiento •Tratamiento no quirúrgico
adicional •Infiltración
•Revisión en un mes
Resuelto No resuelto
Cirugía o liberación
No resuelto
percutánea
No tratamiento Segunda Infiltración
adicional Chequear en un mes No tratamiento
Resuelto adicional

46. CONCLUSIONES
Enfermedades frecuentes, comprometen mujeres de
mediana edad
Etiología multifactorial, asociado a trauma repetitivo o
lesiones por sobre uso

47. CONCLUSIONES
El tratamiento médico con reposo, AINE´s y férula es el
pilar para la mayoría de las tendinopatias de la mano; la
cirugía se reserva para pacientes que no responden a
este
La infiltración es una herramienta útil en el tratamiento,
sin embargo no esta exenta de complicaciones y el
paciente debe conocerlas

48. GRACIAS!
GRACIAS!