Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Ijin usaha

438 views

Published on

ini adalah contoh izin usaha cv kontraktor

Published in: Data & Analytics
  • Login to see the comments

  • Be the first to like this

Ijin usaha

  1. 1. PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK SEKRETARIAT DAERAH Jl.Kyai Singkil No. 7 Tlp.(0291) 685322 Demak FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA KONTRUKSI (IUJK) KEGIATAN USAHA JASA PELAKSANAAN KONTRUKSI KONTRAKTOR CV MABRUK ALAMAT : KLITIH RT 002 RW 004 KARANGTENGAH DEMAK
  2. 2. BPPTM KAB.DEMAK FORMULIR MUTU IZIN USAHA KONTRUKSI PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONTRUKSI KepadaYth : PERMOHONAN Kepala BPPTM Kab.Demak 1. Baru 2. Perpanjangan Perubahan Bidang Pekerjaan : 1. Pekerjaan Bangunan Sipil 2. Pekerjaan Bangunan Mekanikal 3. Pekerjaan Elektikal 4. Pekerjaan Arsitektur 5. Pekerjaan Tata Lingkungan I. DATA ADMINISTRASI 1. Nama Perusahaan : CV. MABRUK 2. Bentuk Perusahaan : PERSEROAN KOMANDITER 3. Alamat Perusahaan : KLITIH RT 002/ RW 004 KARANGTENGAH DEMAK : ................................................................................................................. 4. No. Telp : 5. No. Fax : 6. Status Perusahaan : PUSAT / CABANG (Coret Salah Satu) 7. Akta Perusahaan : 1. Pendirian A. Nama Notaris : ABDUL KHOLIQ. S.H.,M.H. B. Nomor & Tanggal : 04 - 25 Januari 2016 2. Perubahan A. Nama Notaris : B. Nomor & Tanggal : 3. Pendaftaran di PN A. Wilyah : B. Nomor & Tanggal : II. DATA PERSONALIA 1. Daftar Pengurus Perusahaan : Sesuai Formulir P.1.1 2. Daftar Tenaga Perusahaan : Sesuai Formulir P.1.2 3. Surat Pernyataan Tenaga : Sesuai Formulir P.1.3 Teknik Tugas Penuh Perusahaan 4. Daftar Pengalaman Kerja : Sesuai Formulir P.1.3.1 Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan III. DATA PERALATAN /PERLENGKAPAN KANTOR 1. Luas Ruangan : .................................................................m2 2. Peralatan /Perlengkapan : ................................................................................................................. Kantor 3. Peralatan : Sesuai Formulir P.1.4 IV. DATA KEUANGAN Neraca Perusahaan Tahun Terakhir : Sesuai Formulir P.1.5 V. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN Demikianuntuk menjadikan periksa Demak, ................................, ......................... Hormat Kami, (...................................................)
  3. 3. PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONTRUKSI JASA PELAKSANAAN KONTRUKSI Nomor : ................................ Lampiran : 1 (Satu) bendel. Kepada Yth. Pemerintah Kabupaten Demak Di – Demak Perihal : Permohonan Izin Usaha Jasa Kontruksi (IUJK) Dengan hormat, Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Jasa Kontruksi (IUJK) Dalam rangka : a. Permohonan /Mendirikan Izin Perusahaan Baru b. Memperpanjang Izin Usaha c. Mengubah data Perusahaan d. Mengajukan permohonan ulang Di Kabupaten Demak Propinsi Jawa Tengah untuk bidang pekrjaan sebagai berikut : 1. Pekerjaan Arsitektural 2. Pekerjaan Sipil 3. Pekerjaan Mekanikal 4. Pekerjaan Elektrikal 5. Pekrjaan Tata Lingkungan Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dan keterangan sebagaimana terlampir. Demikian permohonan kami, atas perkenannya kami ucapkan terimakasih. Demak , ..........................., ........... Pemohon, CV .MABRUK ( )
  4. 4. P.1 PERHATIAN 1. Penanggung jawab Perusahaan tidak dibenarkanmerangkap menjadi pengurus peusahaan lain dan harus bertugas penuh (FULL- time) 2. Tenaga Teknik Tugas Penuh hanya dibenarkan bekerja pada satu perusahaan, satu Kegiatan Usaha dan satu Bidang Pekerjaan Jasa Kontruksi. 3. Data perusahaan yang disampaikan oleh perusahaan akan dipergunakan sebagai data pendukung penilaian kemampuan perusahaan dalam pra kualifikasi, perlengkapan dan sebagainya. Kepada Yth : Kantor Pemerintahan Kabupaten Demak di – Demak SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONTRUKSI Kegiatan Usaha Jasa Pelaksana Kontruksi (Kontraktor) 1. Maksud 1.1. Permohonan izin untuk *) 1. Mendirikan Perusahaan baru ( ) 2. Memperpanjang izin Usaha ( ) 3. Mengubah Perusahaan ( ) 4. Mengajukan Permohonan ulang ( ) 1.2. Bidang Pekerjaan 1. Pekerjaan Bangunan Sipil ( ) 2. Pekerjaan Bangunan Mekanikal ( ) 3. Pekerjaan Bangunan Elektrikal ( ) 4. Pekerjaan Arsitektural ( ) 4. Pekerjaan Tata Lingkungan ( ) 2. Data Administrasi 2.1. Nama Perusahaan : CV MABRUK 2.2. Bentuk Perusahaan : PERSEKUTUAN KOMANDITER 2.3. Alamat Perusahaan : Jalan dan Nomor : KLITIH Kelurahan /Desa : KLITIH RT / RW : 002/004 Kecamatan/Kota : KARANGTENGAH Kabupaten/ Kotamadya : DEMAK Propinsi : JAWA TENGAH Kode Pos : 59561
  5. 5. 2.4. Nomor Telepon : 085284844771 2.5. Status Perusahaan : 1. Pusat ( ) 2. Cabang ( ) 2.6. Akte Perusahaan : 2.6.1. Pendirian : Nama Notaris : ABDUL KHOLIQ . S.H., M.H. Nomor : 04 Tgl / Bln / Thn : 25- Januari-2016 2.6.2. Perubahan : Nama Notaris : Nomor : Tgl / Bln / Thn : 2.6.3. Pendaftaran di Pengadilan Negeri Dati II : Nomor : Tgl / Bln / Thn : 2.6.4. Pengesahan Oleh Menteri Kehakiman Nomor : Tgl / Bln / Thn : 2.7. Surat Izin Tempat Usaha (SITU) atau Surat Keterangan Domisili Perusahaan *) : Terlampir 2.8. N.P.W.P Perusahaan *) : 75.191.206.4-515.000 3. Data Personalia 3.1. Daftar Pengurus Perusahaan : Sesuai Formulir P.1.1. 3.2. Daftar Tenaga Perusahaan : 3.2.1. Tenaga Non Teknik Tugas Penuh : Sesuai Formulir P.1.2.1. 3.2.2. Tenaga Teknik : Sesuai Formulir P.1.2.2. 3.3. Surat Pernyataan Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan : Sesuai Formulir P.1.3. 3.4. Daftar Pengalaman kerja Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan : Sesuai Formulir P.1.3.1. 4. Data Peralatan /Perlengkapan Kantor 4.1. Luas Ruangan :
  6. 6. 4.2. Peralatan /Perlengkapan Kantor : 4.3. Peralatan : Sesuai dengan Formulir P.1.4. 5. Data Keuangan Neraca Perusahaan Tahun Terakhir : Sesuai dengan Formulir P.1.5. 6. Data Pengalaman Perusahaan : Sesuai dengan Formulir P.1.6. Demikian surat permohonan ini telah kami isi dan kami lengkapi dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata keterangan- keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi berupa pencabutan SIJUK dan atau dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Demak , ......................, ......... CV. MABRUK AHMAD ROIS Direktur
  7. 7. CV. MABRUK KONTRAKTOR BANGUNAN SIPIL DAN BANGUNAN GEDUNG Kantor : Klitih RT 002/RW 004 Karangtengah Demak Telp : 085 284 844 771 SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan dibawah ini : Nama : AHMAD ROIS Alamat : SAMPANG RT 004/RW 002 KARANGTENGAH DEMAK Telepon : 085 284 844 771 Jabatan : DIREKTUR CV. MABRUK Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa segala dokumen yaang kami berikan adalah benar, apabila dikemudian hari diketahui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dituntut dimuka pengadilan atau Izin Usaha Jasa Kontruksi (IUJK) tidak diterbitkan dan apabila sudah terlanjur kami terima, bersedia dicabut. Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab. Demak, Agustus 2016 CV . MABRUK Penanggung Jawab Perusahaan AHMAD ROIS Direktur
  8. 8. CV. MABRUK KONTRAKTOR BANGUNAN SIPIL DAN BANGUNAN GEDUNG Kantor : Klitih RT 002/RW 004 Karangtengah Demak Telp : 085 284 844 771 SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN Yang bertandatangan dibawah ini : NAMA : ARIFUL HUDA ALAMAT TEMPAT TINGGAL : - - Kelurahan /Desa : WONOAGUNG - RT / RW : 004 / 002 - Kecamatan : KARANGTENGAH - Kabupaten/Kota : DEMAK - Propinsi : JAWA TENGAH - Kode Pos : 59561 - Telepon : Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar bekerja sebagai Tenaga Teknik Tugas Penuh pada Perusahaan Nama : CV. MABRUK Alamat : KLITIH RT 002 /RW 004 KARANGTENGAH DEMAK Pernyataan ini beserta lampiran pengalaman kerja saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan tersebut tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Demak, Agustus 2016 Bertanggung jawab atas kebenaran Pernyataan tersebut Yang Menyatakan ARIFUL HUDA CV . MABRUK AHMAD ROIS Direktur

×