ini adalah contoh izin usaha cv kontraktor

1. PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
SEKRETARIAT DAERAH
Jl.Kyai Singkil No. 7 Tlp.(0291) 685322 Demak
FORMULIR PERMOHONAN
IZIN USAHA KONTRUKSI (IUJK)
KEGIATAN USAHA JASA PELAKSANAAN
KONTRUKSI
KONTRAKTOR
CV MABRUK
ALAMAT : KLITIH RT 002 RW 004
KARANGTENGAH DEMAK

2. BPPTM KAB.DEMAK
FORMULIR MUTU
IZIN USAHA KONTRUKSI
PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONTRUKSI
KepadaYth : PERMOHONAN
Kepala BPPTM Kab.Demak
1. Baru
2. Perpanjangan Perubahan
Bidang Pekerjaan :
1. Pekerjaan Bangunan Sipil
2. Pekerjaan Bangunan Mekanikal
3. Pekerjaan Elektikal
4. Pekerjaan Arsitektur
5. Pekerjaan Tata Lingkungan
I. DATA ADMINISTRASI
1. Nama Perusahaan : CV. MABRUK
2. Bentuk Perusahaan : PERSEROAN KOMANDITER
3. Alamat Perusahaan : KLITIH RT 002/ RW 004 KARANGTENGAH DEMAK
: .................................................................................................................
4. No. Telp :
5. No. Fax :
6. Status Perusahaan : PUSAT / CABANG (Coret Salah Satu)
7. Akta Perusahaan :
1. Pendirian
A. Nama Notaris : ABDUL KHOLIQ. S.H.,M.H.
B. Nomor & Tanggal : 04 - 25 Januari 2016
2. Perubahan
A. Nama Notaris :
B. Nomor & Tanggal :
3. Pendaftaran di PN
A. Wilyah :
B. Nomor & Tanggal :
II. DATA PERSONALIA
1. Daftar Pengurus Perusahaan : Sesuai Formulir P.1.1
2. Daftar Tenaga Perusahaan : Sesuai Formulir P.1.2
3. Surat Pernyataan Tenaga : Sesuai Formulir P.1.3
Teknik Tugas Penuh
Perusahaan
4. Daftar Pengalaman Kerja : Sesuai Formulir P.1.3.1
Tenaga Teknik Tugas Penuh
Perusahaan
III. DATA PERALATAN /PERLENGKAPAN KANTOR
1. Luas Ruangan : .................................................................m2
2. Peralatan /Perlengkapan : .................................................................................................................
Kantor
3. Peralatan : Sesuai Formulir P.1.4
IV. DATA KEUANGAN
Neraca Perusahaan Tahun Terakhir : Sesuai Formulir P.1.5
V. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN
Demikianuntuk menjadikan periksa
Demak, ................................, .........................
Hormat Kami,
(...................................................)

3. PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONTRUKSI
JASA PELAKSANAAN KONTRUKSI
Nomor : ................................
Lampiran : 1 (Satu) bendel.
Kepada Yth.
Pemerintah Kabupaten Demak
Di –
Demak
Perihal : Permohonan Izin Usaha Jasa Kontruksi (IUJK)
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Jasa Kontruksi (IUJK)
Dalam rangka :
a. Permohonan /Mendirikan Izin Perusahaan Baru
b. Memperpanjang Izin Usaha
c. Mengubah data Perusahaan
d. Mengajukan permohonan ulang
Di Kabupaten Demak Propinsi Jawa Tengah untuk bidang pekrjaan sebagai berikut :
1. Pekerjaan Arsitektural
2. Pekerjaan Sipil
3. Pekerjaan Mekanikal
4. Pekerjaan Elektrikal
5. Pekrjaan Tata Lingkungan
Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dan keterangan sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan kami, atas perkenannya kami ucapkan terimakasih.
Demak , ..........................., ...........
Pemohon,
CV .MABRUK
( )

4. P.1
PERHATIAN
1. Penanggung jawab Perusahaan tidak dibenarkanmerangkap menjadi pengurus peusahaan
lain dan harus bertugas penuh (FULL- time)
2. Tenaga Teknik Tugas Penuh hanya dibenarkan bekerja pada satu perusahaan, satu
Kegiatan Usaha dan satu Bidang Pekerjaan Jasa Kontruksi.
3. Data perusahaan yang disampaikan oleh perusahaan akan dipergunakan sebagai data
pendukung penilaian kemampuan perusahaan dalam pra kualifikasi, perlengkapan dan
sebagainya.
Kepada Yth :
Kantor Pemerintahan Kabupaten Demak
di –
Demak
SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONTRUKSI
Kegiatan Usaha Jasa Pelaksana Kontruksi (Kontraktor)
1. Maksud
1.1. Permohonan izin untuk *) 1. Mendirikan Perusahaan baru ( )
2. Memperpanjang izin Usaha ( )
3. Mengubah Perusahaan ( )
4. Mengajukan Permohonan ulang ( )
1.2. Bidang Pekerjaan 1. Pekerjaan Bangunan Sipil ( )
2. Pekerjaan Bangunan Mekanikal ( )
3. Pekerjaan Bangunan Elektrikal ( )
4. Pekerjaan Arsitektural ( )
4. Pekerjaan Tata Lingkungan ( )
2. Data Administrasi
2.1. Nama Perusahaan : CV MABRUK
2.2. Bentuk Perusahaan : PERSEKUTUAN KOMANDITER
2.3. Alamat Perusahaan :
Jalan dan Nomor : KLITIH
Kelurahan /Desa : KLITIH
RT / RW : 002/004
Kecamatan/Kota : KARANGTENGAH
Kabupaten/ Kotamadya : DEMAK
Propinsi : JAWA TENGAH
Kode Pos : 59561

5. 2.4. Nomor Telepon : 085284844771
2.5. Status Perusahaan : 1. Pusat ( )
2. Cabang ( )
2.6. Akte Perusahaan :
2.6.1. Pendirian :
Nama Notaris : ABDUL KHOLIQ . S.H., M.H.
Nomor : 04
Tgl / Bln / Thn : 25- Januari-2016
2.6.2. Perubahan :
Nama Notaris :
Nomor :
Tgl / Bln / Thn :
2.6.3. Pendaftaran di
Pengadilan Negeri
Dati II :
Nomor :
Tgl / Bln / Thn :
2.6.4. Pengesahan Oleh
Menteri Kehakiman
Nomor :
Tgl / Bln / Thn :
2.7. Surat Izin Tempat Usaha
(SITU) atau Surat Keterangan
Domisili Perusahaan *) : Terlampir
2.8. N.P.W.P Perusahaan *) : 75.191.206.4-515.000
3. Data Personalia
3.1. Daftar Pengurus Perusahaan : Sesuai Formulir P.1.1.
3.2. Daftar Tenaga Perusahaan :
3.2.1. Tenaga Non Teknik
Tugas Penuh : Sesuai Formulir P.1.2.1.
3.2.2. Tenaga Teknik : Sesuai Formulir P.1.2.2.
3.3. Surat Pernyataan Tenaga
Teknik Tugas Penuh
Perusahaan : Sesuai Formulir P.1.3.
3.4. Daftar Pengalaman kerja
Tenaga Teknik Tugas Penuh
Perusahaan : Sesuai Formulir P.1.3.1.
4. Data Peralatan /Perlengkapan
Kantor
4.1. Luas Ruangan :

6. 4.2. Peralatan /Perlengkapan
Kantor :
4.3. Peralatan : Sesuai dengan Formulir P.1.4.
5. Data Keuangan
Neraca Perusahaan Tahun
Terakhir : Sesuai dengan Formulir P.1.5.
6. Data Pengalaman Perusahaan : Sesuai dengan Formulir P.1.6.
Demikian surat permohonan ini telah kami isi dan kami lengkapi dengan sebenarnya dan
apabila di kemudian hari ternyata keterangan- keterangan tersebut tidak benar, maka kami
bersedia menerima sanksi berupa pencabutan SIJUK dan atau dituntut sesuai dengan ketentuan
hukum yang berlaku.
Demak , ......................, .........
CV. MABRUK
AHMAD ROIS
Direktur

7. CV. MABRUK
KONTRAKTOR BANGUNAN SIPIL DAN BANGUNAN GEDUNG
Kantor : Klitih RT 002/RW 004 Karangtengah Demak
Telp : 085 284 844 771
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : AHMAD ROIS
Alamat : SAMPANG RT 004/RW 002 KARANGTENGAH DEMAK
Telepon : 085 284 844 771
Jabatan : DIREKTUR CV. MABRUK
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa segala dokumen yaang kami berikan adalah benar,
apabila dikemudian hari diketahui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak
benar, maka kami bersedia dituntut dimuka pengadilan atau Izin Usaha Jasa Kontruksi (IUJK)
tidak diterbitkan dan apabila sudah terlanjur kami terima, bersedia dicabut.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Demak, Agustus 2016
CV . MABRUK
Penanggung Jawab Perusahaan
AHMAD ROIS
Direktur

8. CV. MABRUK
KONTRAKTOR BANGUNAN SIPIL DAN BANGUNAN GEDUNG
Kantor : Klitih RT 002/RW 004 Karangtengah Demak
Telp : 085 284 844 771
SURAT PERNYATAAN
TENAGA TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
NAMA : ARIFUL HUDA
ALAMAT TEMPAT TINGGAL :
- - Kelurahan /Desa : WONOAGUNG
- RT / RW : 004 / 002
- Kecamatan : KARANGTENGAH
- Kabupaten/Kota : DEMAK
- Propinsi : JAWA TENGAH
- Kode Pos : 59561
- Telepon :
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar bekerja sebagai Tenaga Teknik Tugas Penuh
pada Perusahaan
Nama : CV. MABRUK
Alamat : KLITIH RT 002 /RW 004 KARANGTENGAH DEMAK
Pernyataan ini beserta lampiran pengalaman kerja saya buat dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan tersebut tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan
ketentuan hukum yang berlaku.
Demak, Agustus 2016
Bertanggung jawab atas kebenaran
Pernyataan tersebut Yang Menyatakan
ARIFUL HUDA
CV . MABRUK
AHMAD ROIS
Direktur