Coloides en paciente critico
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Utilización de coloides en cuidado critico, revisión de la evidencia
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Coloides en paciente critico
- 1. Uso de Coloides en Paciente Critico Ana Santos Arrieta Cirugía General II Nivel Universidad de Cartagena
- 2. Objetivos Realmente se usan? Tiene impacto clínico o es solo teórico? Impacta mortalidad? Aumenta el riesgo de complicaciones como lesión renal? Que concluyen los expertos?
- 3. Fluidoterapia Cristaloides IsotónicaVs Hipertónica No tamponadas • SSN Tamponadas • Ringer Coloides Hipooncotico • Gelatinas • Albumina4-5% Hiperoncotica • Dextrano • Hidroxi-etil almidon • Albumina 20-25% JAMA. 2013;310(17):1809-1817
- 4. J Am Soc Nephrol 12: S33–S39, 2001
- 5. J Am Soc Nephrol 12: S33–S39, 2001
- 6. N Engl J Med 2013;369:1243-51.
- 7. Escogencia de Coloides para Resucitación CriticalCare 2010, 14:R185
- 8. ¿Desde Cuando? Intensive Care Med (2012) 38:368–383- S Procedimiento Implementacion 1987 1965 1995 Talidomida
- 9. Hidroxietil almidon Peso molecular 70-670 kD Grado de sustitución: cantidad de glucosa que tiene un grupo hidroxietil- a mayor grado de sustitución, menor grado de degradacion J Anaesth Intensivbeh 1998;3:42-6.
- 10. British Journal of Anaesthesia 107 (5): 693–702 (2011)
- 11. British Journal of Anaesthesia 107 (5): 693–702 (2011) Una depuración de lactato mas rápida en el grupo HES- Penetrante Una mejor resucitación que diminuye riesgo de lesión renal No se pueden establecer ventajas para HES en trauma cerrado
- 12. N Engl J Med 2012;367:124-34. Scandinavian 6S
- 13. N Engl J Med 2012;367:124-34. Pacientes con sepsis severa que se manejaron con HES tuvieron mayor riesgo de mortalidad a 90 días, Requerimiento de TRR y menos días libre de TRR y hospitalizacion HES: Disfunción coagulación y requerimiento transfusional HES: Incremento de lesión renal y TRR HES: Mortalidad tardia HES: aumenta riesgo de muerte (8%) y dependencia TRR a 90 días No diferencias en volumen requerido para reanimacion
- 14. N Engl J Med 2012;367:1901-11. CHEST
- 15. N Engl J Med 2012;367:1901-11. No diferencias en mortalidad a 90 días HES: mas requerimiento de hemoderivados HES: Menos disfunción cardiaca y mas hepática HES: Incremento 21% en pacientes conTRR HES: mayor incidencia de eventos adversos Este estudio no aporta evidencia que HES en UCI represente un beneficio clínico para el paciente, incluso puede aumentar la porcentaje deTRR
- 16. N Engl J Med 2004;350:2247-56.
- 17. N Engl J Med 2004;350:2247-56. La albumina y SSN pueden ser consideradas clínicamente equivalentes para resucitación del volumen intravascular en una población heterogénea de UCI
- 18. La resucitación con albumina 4% vs SSN en UCI tiene mayor tasa de mortalidad en pacientes con TEC severo N Engl J Med 2007;357:874-84.
- 19. N Engl J Med 2014;370:1412-21. ALBIOS
- 20. N Engl J Med 2014;370:1412-21.. • La adición de albumina a cristaloides para corregir hipoalbuminemia, comparado con el uso solo de cristaloides, en pacientes con sepsis severa en UCI: • No proporciona beneficio sobre mortalidad a 28-90 días • A pesar de la mejoría en variables hemodinámicas • El beneficio de la albumina en mortalidad a 90 días, fue visto en análisis post hoc, en el subgrupo de pacientes con choque septico
- 22. JAMA. 2013;310(17):1809-1817 No diferencias en mortalidad a 28 días Coloides: Menor mortalidad a 90 días Coloides: Destete mas rápido de soporte vital • Ventilador • Vasopresor Coloides: No incremento de lesión renal aguda • Dosis limite • Disminucion de falla cardiopulmonar • Uso soluciones ricas en cloro
- 23. BJS 2016; 103: 14–26 Escenarios 21 Cx Cardiaca 13 UCI o sepsis 12 Trauma 6 Cx General 2 Cx Aortica 2 Cx Ortopédica 2 Cx Urológica 1 Falla cardiaca 1 pancreatitis Desenlaces 53 Mortalidad 21 Lesion renal aguda 13 TRR 9 IAM 7 Sepsis 8 ACV 24 Estancia hospitalaria Productos SSN Lactato de Ringer Almidon Dextrano gelatina
- 24. BJS 2016; 103: 14–26
- 25. BJS 2016; 103: 14–26 Limitaciones para evaluar dextranos y gelatinas Solo 2 RCT para albumina No incrementan mortalidad en comparación con albumina Coloides incremetan riesgo de Lesion renal aguda (Tetra) yTRR (Penta) en pacientes críticos y en sepsis Protectores para lesión renal aguda en caso de trauma Depleción de volumen vs inflamación
- 26. Intensive Care Med (2012) 38:368–383 No usar: • HES >220kD o grado de sustitución >0.4 • HES o gelatina en pacientes con lesión renal aguda o sepsis severa • Coloides enTEC • Gelatinas de donación de órganos • Soluciones hiperoncoticas para resucitación de volumen Un nuevo coloide puede ser introducido a la practica clínica si ya se ha establecido sus parámetros de seguridad
- 27. Rhodes, A., Evans, L.E., Alhazzani,W. et al. Intensive Care Med (2017). La ausencia de un claro beneficio de los coloides en grupos combinados de sepsis, adicionando el costo, soporta un recomendación fuerte de usar cristaloides cono la solución para resucitación inicial en paciente con sepsis y choque septico En cuanto a la albumina los resultados están limitados por impresiciones, resultando en una baja calidad de la evidencia Las indiseables consecuencias de HES (incremento en riesgo de muerte yTRR) resultan en una fuerte recomendación contra el uso de HES En cuanto a las gelatinas no hay RCT que las compare con cristaloides u otros coloides. Recomendación débil de uso de cristaloides sobre gelatinas.
- 28. Conclusiones Los coloides son fluidos de amplio uso para restauración de volumen intravascular Existe divergencia en los estudios sobre su impacto en mortalidad como resultado primario de la intervención Clara señal de lesión renal por HES en RCT Posiblemente otros coloides impactan negativamente No hay señal de lesión renal en caso de utilización de albumina, pero el impacto en mortalidad tampoco es determinante
Editor's Notes
- Los fluidos intravenosos actualmente disponibles no han sido sometidos a estudios de eficacia y seguridad de fase III que actualmente son estándar pero que están aprobados en "autorizaciones antiguas" [3] (Apéndice 1). No sólo la albúmina o HES, sino otros expansores de plasma como dextrans y gelatinas fueron registrados por la mayoría de las agencias reguladoras nacionales en los países europeos antes de una prueba adecuada de eficacia y seguridad se hizo obligatoria. Las soluciones más recientes fueron aprobadas sobre la base de pequeños "estudios puente" que no fueron diseñados para probar la seguridad o la eficacia; Sin embargo, las autoridades las consideraron adecuadas si los estudios demostraron no inferioridad a las soluciones ya en uso
- 3 años- 115 ptes – doble ciego – min URG- penetrante y cerrado con SSn vs HES Mortalidad similar Indices de severidad de trauma mayores en grupo HES- cerrado Penetrante utilizo volúmenes cristaloide-coloide relacion1.5: 1 - sin embargo no se asocio con disfunción GI o Sind hipertensión abd HES- cerrado utilizo mas prod sanguíneo- probablemente por severidad de las lesiones HES- penetrante mayor depuración de lactato- probablemente por resucusitacion tisular superior con coloides HES penetrante- menos lesión renal y ningún caso de diálisis
- 2 RTC: HES 200 kDa y >0.4 (the number of hydroxyethyl groups per glucose molecule) causan falla renal aguda en pte con sepsis Sep 2009- dic 2011 26 UCI en Denmark, Norway, Finland, and Iceland Aleatorizacion 1:1 – doble ciego. Dosis mas 33 mg/m2 se continua con ringer y si presenta sangrado severo, reaccion alergica severa o TRR se continua con cristaloides Ptes >18 años sepsis severa 24 horas evol Resultados: HES mas muerte y dependencia de dialysis a 90 dias ( 1 pte en dialysis a 90 dias en ambos grupos) Separacion de curvas de supervivencia aprox a los 20 dias – muerte tardia inducida por HES HES mas sangrado masivo y requerimiento transfusional- incluido GRE HES requirio mas TRR y esta se asocio con aumento de mortalidad a 90 dias (61 vs 44%) HES tuvo menr porcentaje de tiempo sin TRR y fuera del hospital - Al inicio habia pacientes con lesion renal- eso podria afectar? Estaban distribuidos en la misma proporcion en ambos grupos
- Deposito de HES en tejidos que no pueden ser metabolizado y actúan como cuerpo extraño, efectos toxicos a largo plazo del deposito en hígado, riñon y medula osea
- 32 Hospi Australia Y nueva Zelanda Dic 2009 – Ene 2012 Aleatorizacion 1:1 Paciente <18 años que requerían bolos de liqidos para reponer o mantener fluidos Excluyeron ptes q ya habían recibido >1000 ml de HES, que tuvieran daño renal o acv hemorrágico Lesion renal determinada x RIFLE. TRR ordenada según criterio medico, desconociendo fluido administrado Resultados: HES recibió menos volumen y la mayor parte se dio las 1ras 24 h – menos balance positivo HES recibió mas transfusión los 1ros 4 días y las PVC fueron mas altas No diferencias ensupervivencia a 90 días HES tuvo mas TRR -HES Incremento valores de creatinina sérica y disminuyo gasto urinario los primeros 7 días No diferencias falla respiratoria o hematologica HES tuvo menos falla cardiaca (medida por requermiento de vasoactivo) pero mas hepática (medida por aumento de bilirrubinas) No diferencias estancia hospi-uci, duración de TRR o VMI HES tiene mas efectos adversos- acumulación de HES en sistema reticuloendotelial, manifestándose cutáneamente y podría llevar lesión renal y hepática aguda
- Nov 2001-jun 2003 nueva Zelanda y Australia Metaanalisis de chocrane aumento de rr 6% de muerte con albumina 16 uci – 6997 ptes- doble ciego Albumina 4% vs ssn relacion 1:1.4 Igual mortalidad a 28 días No altera estancia o falla de órgano
- 1818 ptes- 100 uci- Albumina 20% vs cristaloide La adicion de albumina manteniendo concentración sérica 30 g/l es segura pero no ofrece ventajas sobre solo cristaloide Albumina ofrece pequeñas pero significativas ventajas hemodinámicas -tam a 6 horas Balance a 7 días mas neg menor sofá cardiaca menor tiempo dependencia a vasoactivo (efecto scavenger de albumina sobre ox nítrico, q se aumenta en sepsis y media vasodilatación) Mayor impacto en aun de bilirrubinas y disminución conteo de plaquetas Analisis univariado pos hoc – choque séptico menos mortalidad a 90 días en albumina
- Feb 2013- Agosto 2012 57 UCI – Europa, canada y norte de africa Aleatorizacion 1:1 Cristaloides- SSN86% y tamponadas 17% Coloides- Almidon 70% gelatinas35% Pacientes q no recibieron LEV previo ingreso UCI, en UCI requiere reanimación hídrica x hipovolemia. Definida como: Hipotensión, bajo gasto o hipoperfusión 3 escenarios: trauma, sepsis, otras causas hipovolemia Los pacientes se manejaron solamente con el liquido con el que crearon aleatorizados, solo se administro cristaloides isotónico para LEV mantenimiento y albumina en caso de hipoalbuminemia (<20g/dl) Heterogeneidad en mortalidad según UCI, sin afectar tratamiento No diferencias en mortalidad a los 28 días Menor mortalidad a 90 días en coloides No diferencias en requermiento de TRR a los 7 y 28 días No diferencias en SOFA 28 días, o falla de órgano a 7 días No difernecias en estancia hospi o UCI Mas días sin ventilador y sin vasopresor a los 7 y 28 días en coloides No diferencias de mortalidad según los escenarios coloides vs cristaloides o según tipos de coloides
- Resuscitation with colloids was associated with more rapid weaning from life-support treatments as shown by significantly more days alive without mechanical ventila- tion or vasopressor therapy. In this trial, there was no evidence for a colloids-related increase in the risk for renal There are 3 potential explanations for this discrepancy. First, the total dose of starches in the current trial never exceeded the dose recommended by regulatory agencies, and we excluded patients with severe chronic renal failure. Second, the use of colloids was associated with a significant reduction in cardiovascular and respiratory failures, as suggested by the reduced need for vasopressor therapy and mechanical ventilation that may have contributed to renal protection. Third, the vast majority of patients in the crystalloids group received a chloride-rich solution (ie, normal saline) that may increase the risk of kidney injuries compared with a chloride-restricted fluid therapy replacement therapy.
- Mortalidad: Thirty-two trials with 16 647 patients, comparing four colloids (tetrastarch, pentastarch, dextran and gelatin), There was no evidence that colloids increased mortality compared with crystalloids (OR 0⋅99, 95 per cent c.i. 0⋅92 to 1⋅06), although there was evidence of moderate heterogeneity (I2 =40 per cent). Exclusion of low-volume studies or low-quality studies (judged to have limitations according to GRADE criteria) did not significantly change the effect estimate Lesion renal aguda Based on the results of 14 RCTs enrolling 9755 patients, colloid administration increased the risk of developing acute kidney injury or acute renal failure (OR 1⋅21, 95 per cent c.i. 1⋅07 to 1⋅37) TRR Based on the results of nine RCTs with 11 648 patients, colloid administration increased the risk of renal replacement therapy (OR 1⋅35, 95 per cent c.i. 1⋅17 to 1⋅57) Sepsis, IAM, ACV There was no evidence that colloid administration led to increased sepsis based on six RCTs (OR 1⋅01, 95 per cent c.i. 0⋅75 to 1⋅36), myocardial infarction based on five trials (OR 2⋅32, 0⋅96 to 5⋅58) or stroke based on seven RCTs (OR 1⋅38, 0⋅44 to 4⋅31) Duracion UCI y hospi Based on the results of 14 RCTs enrolling 10 915 patients, colloid administration increased the length of ICU stay (MD 0⋅40 (95 per cent c.i. 0⋅39 to 0⋅41) days). Based on data from 14 trials (10 802 patients) it also increased the duration of hospital stay (MD 0⋅20 (0⋅18 to 0⋅21) days). There was significant heterogeneity between studies reporting ICU stay (I2 =83 per cent). There was, however, no significant heterogeneity for hospital stay (I2 =31 per cent).
- Coloides vs cristaloides Both tetrastarch and pentastarch increased the incidence of adverse outcomes compared with crystalloid administration. Tetrastarch increased the odds of developing acute kidney injury (9 RCTs) (OR 1⋅16, 95 per cent c.i. 1⋅01 to 1⋅32; I2 =31 per cent) and the need for renal replacement therapy (5 RCTs) (OR 1⋅27, 1⋅08 to 1⋅50; I2 =0 per cent) (Fig. S2, supporting information). Pentastarch increased mortality (4 RCTs) (OR 1⋅47, 1⋅08 to 2⋅02; I2 =0 per cent) and the need for renal replacement therapy (3 RCTs) (OR 1⋅98, 1⋅35 to 2⋅90; I2 =0 per cent) (Fig. S2, supporting information). Exclusion of pentastarch studies from primary analysis with or without sensitivity analyses had no effect on mortality. Dextran or gelatin administration did not increase the incidence of adverse outcomes compared with crystalloid administration. Escenarios In patients undergoing cardiac surgery there was no evidence that colloids increased the risk of any adverse outcome compared with crystalloid administration. In patients undergoing general surgical operations there was no evidence that colloids increased mortality compared with crystalloid administration (OR 2⋅61, 0⋅59 to 11⋅49; I2 =0 per cent). Among critically ill patients or those with sepsis, colloid administration had a borderline effect on mortality (10 RCTs) (OR 1⋅10, 1⋅00 to 1⋅20; I2 =42 per cent) but a clear impact on acute kidney injury (5 RCTs) (OR 1⋅24, 1⋅09 to 1⋅41; I2 =21 per cent) and the need for renal replacement therapy (5 RCTs) (OR 1⋅37, 1⋅18 to 1⋅59; I2 =37 per cent) Among patients who had experienced trauma, colloids were found to reduce the risk of developing acute kidney injury (4 RCTs) (OR 0⋅46, 0⋅23 to 0⋅90; I2 =0 per cent).
- Conclusiones: The principal findings of this systematic review are that colloid administration does not increase mortality but does increase the risk of developing acute kidney injury compared with the use of crystalloid for volume replacement. Subgroup analyses demonstrated an increased risk of death and the need for renal replacement therapy associated with pentastarch, and an increased risk of acute kidney injury and the need for renal replacement therapy associated with tetrastarch. The adverse effects attributable to these interventions were observed in critically ill patients with sepsis but not in patients with traumatic injuries or those undergoing non-trauma surgery. Dextrans and gelatin were not investigated by high-quality RCTs A final limitation is that studies on albumin were excluded because any assessment of this intervention was confounded by some studies69–72; there are only two large well conducted RCTs – SAFE (Saline versus Albumin Fluid Evaluation)73 and the recent Italian ALBIOS (Albumin for Volume Replacement in Severe Sepsis) study74, both suggesting lack of benefit or harm to patients The present meta-analysis was able to demonstrate patient subgroups that may benefit from either colloid or crystalloid administration. In particular, colloids resulted in an increase in acute kidney injury among patients with sepsis; conversely, they were protective against such injury in patients with traumatic injuries. This is scientifically plausible as trauma is characterized by volume loss leading to hypotension and renal ischaemia, resulting in acute kidney injury76. Administration of colloid in injured patients rapidly increases systemic BP and improves renal perfusion77. However the pathophysiology of septic acute kidney injury is different. It is not characterized by volume depletion; instead inflammation, endothelial cell injury and microcirculatory dysfunction are key mechanisms78,79. In such circumstances, colloids serve to increase plasma oncotic pressure sufficiently to oppose hydraulic filtration pressures within Bowman’s capsul