Diagnostico y manejo de estenosis traqueal

1. ESTENOSIS TRAQUEAL
ANA SANTOSARRIETA
UNIVERSIDAD DE CARTAGENA
CIRUGÍA GENERAL
JUN 2017

2. EMBRIOLOGÍA
Etapa 4 (d 20)
Divertículo
respiratorio
Etapa 10 (d 22) Faringe primitiva Etapa 11 (d 24)
División en 2 brotes
pulmonares
Etapa 12 (d 26) Migración caudal “Grifo respiratorio”
Inicio de Periodo
Fetal CR30mm
Cartílago hialino
“paries
membranosa”
Primordio del
musculo traqueal
circular
Bien definido:
epiglotis, el tiroides,
anillos traqueales
CR 42-50 mm
Musculo bien
definido en la PM y
entre cartílagos
CR 62 mm
Fibras de musculo
longitudinal
CR 100 mm 2 capas de musculo
Anatomía, fisiología, endoscopia y pruebas de imagen de la tráquea. EMC ORL. 2013.Vol42 N3
EstenosisTraqueal

3. ESTRUCTURA
M: 12 cm
F: 11 cm
15-20 Cartílagos U
Long: 4mm
Grosor: 1 mm
C6
T4-5
M 25-27 mm
F 21-23 mm
M 13 mm
F 10 mm
Mucosa: cilíndrica pseudoestratificada ciliada con células mucinosas
Anatomía, fisiología, endoscopia y pruebas de imagen de la tráquea. EMC ORL. 2013.Vol42 N3
1mm
4mm
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4. ANATOMÍA
Anatomía, fisiología, endoscopia y pruebas de imagen de la tráquea. EMC ORL. 2013.Vol42 N3
1.5cm
3,0 cm
7cm
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5. RELACIONES ANATÓMICAS
Anatomía, fisiología, endoscopia y pruebas de imagen de la tráquea. EMC ORL. 2013.Vol42 N3
EstenosisTraqueal

6. RELACIONES ANATÓMICAS
Anatomía, fisiología, endoscopia y pruebas de imagen de la tráquea. EMC ORL. 2013.Vol42 N3
EstenosisTraqueal

7. VASCULARIZACIÓN
Anatomía, fisiología, endoscopia y pruebas de imagen de la tráquea. EMC ORL. 2013.Vol42 N3
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8. FISIOLOGÍA
Anatomía, fisiología, endoscopia y pruebas de imagen de la tráquea. EMC ORL. 2013.Vol42 N3
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9. TERMINOLOGÍA
• La estenosis traqueal se refiere al estrechamiento de la luz de la vía aérea
desde el cartílago cricoides hasta la carina.
• La estenosis subglótica señala el estrechamiento de la vía aérea entre la
glotis y el cartílago cricoides.
• La estenosis laringotraqueal involucra cualquier obstrucción que
comprometa la laringe y/o la tráquea
Evaluación y clasificaciones de estenosis laringotraqueales. Rev. am. med. respir. 2014. vol.14 no.4
EstenosisTraqueal

10. TRAQUEOMALACIA
-Destrucción del cartílago traqueal- es un problema concomitante que
provoca en un colapso de la tráquea durante la inspiración.
• La estenosis frecuentemente ocurre sola
• La malacia generalmente se asocia a estenosis.
Estenosis traqueal. Luis Piñeyro. Revista Colombiana de Neumología.Vol 13 N° 3.
Pérdida de rigidez traqueal
EstenosisTraqueal

11. Estenosis
traqueal
Adquiridas
Malignas
Intrínsecas Extrínsecas
Benignas
Posintubacion Trauma Autoinmune Infecciosa Tóxicos Actínica Idiopática
Congénitas
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12. EPIDEMIOLOGIA
• Las estenosis post intubación-traqueostomía representan 90%
• Siguen siendo la indicación más frecuente de cirugía traqueal en la población adulta
• Incidencias variables en pacientes ventilados con sondas con manguitos en el rango de 0.6 a 19% y
traqueostomizados 6-65%
• Solo el 1% de las estenosis son sintomaticas
• La frecuencia de estenosis sintomáticas que requieren tratamiento quirúrgico sería entre 0,5 y 2% de
los pacientes ventilados
Manejo de la estenosis traqueal. v.Chilena de Cirugía. 2007.Vol 59 - Nº 6
Estenosis traqueal. Luis Piñeyro. Revista Colombiana de Neumología.Vol 13 N° 3.
EstenosisTraqueal

13. EPIDEMIOLOGIA
RevAm Med Resp 2012; 2: 38-43
EstenosisTraqueal
Tex Heart Inst J 2005;32:154-8

14. ESTENOSIS
TRAQUEALES
MALIGNAS
EstenosisTraqueal

15. FACTORES CAUSALES
1. El sitio del traqueostoma
2.A nivel del manguito
• La presión del manguito
• La duración de la intubación
• Perfusión
• Infección
• Movimientos
• Toxicidad
3. Cirugía de vía área
• Resección 50% longitud de tráquea
• Pediátricos >30-40%
Estenosis traqueal adquirida: estrategia diagnóstica y terapéutica Cir Pediatr 2007; 20: 19-24
Estenosis traqueal. Luis Piñeyro. Revista Colombiana de Neumología.Vol 13 N° 3.
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16. • Mas frecuente
• Mas segura
• Mas
costoefectiva
Traqueostomia
percutánea
10 años 616 Ptes 351Traq Perc 265Traq Abier
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17. FISIOPATOLOGÍA
Capilares venosos » 18mmHg (24cm H2O)
Congestión y edema
La presión arterial de los vasos >> 30mmHg (42cmH2O)
Isquemia
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EstenosisTraqueal

18. FISIOPATOLOGÍA
En un ventilado, con una situación hemodinámica normal y sin infección, si la presión del manguito
excede 50mmHg
24 h
• Edema y eritema
• Grados variables de interrupción del flujo capilar
48 h
• Áreas de isquemia epitelial y necrosis
• Necrosis salpicada, raras veces es circunferencial
72 h
• Esfacelo mucoso y denudación de submucosa y cartílago
• No suele ser circunferencial
5 días
• Necrosis cartilaginosa
• Raramente circunferencial
Cuando el esfacelo de la mucosa es circunferencial la incidencia de estenosis traqueal es 100%.
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EstenosisTraqueal

19. TIPOS DE ESTENOSIS
Granulomas
• Intolerancia a sonda endotraqueal
• Frecuente en vecindad a
traqueostoma
• Tto Laser
Diafragmas fibrosos
• Inflamación crónica- reparación
fibrosa de la mucosa y submucosa
• Habitualmente membrana circular
perforada
• Foto resección endoscópica con laser
Lesiones cartilaginosas
• Fracturas, condritis y necrosis de
cartílagos
• Fx cartílago- Ectropión de mucosa
• Isquemia> Infección > Condritis>
Necrosis > Fibrosis retráctil
Colapso traqueal esclero
cicatrizal
• Diminución del diámetro interno y
externo de la tráquea.
• Circunferencial: reloj de arena
• Hiperinsuflcion del balón > necrosis
de estructuras traqueales > tejido
fibroso >malacia > estenosis
escleroretractil> adherencia a
estructuras vecinas> desaparición de
plano de clivaje peritraqueal
Estenosis traqueal. Luis Piñeyro. Revista Colombiana de Neumología.Vol 13 N° 3.
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20. Flujo =
Diferencia de presión
Resistencia =
8*l*n
Pi*R4
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21. CLÍNICA
• El primer síntoma: disnea de esfuerzo – estenosis menores 50%
• Tos, incapacidad para limpiar secreciones – estenosis 75%
• Muchas veces manejados como asma o bronquitis
• Descartar estenosis en todo pte con estos síntomas recientemente intubado o traqueostomizado
• Los síntomas aparecen usualmente 1-3meses post extubación
• Puede manifestarse 1-2 años de la intubación o traqueostomía
• Estridor inspiratorio (menos en caso de traqueomalacia) – estenosis con luz 4-5 mm - URGENCIA
Estenosis traqueal adquirida: estrategia diagnóstica y terapéutica Cir Pediatr 2007; 20: 19-24
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22. ENDOSCOPIA
Endoscopios rígidos o
traqueobroncoscopios
Endoscopios flexibles
o fibroendoscopios.
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23. DIAGNOSTICO
• Fibrobroncospia
Tipo
Localización
Longitud -
Diámetro
Movilidad de
cuerdas
Comportamiento
dinámico
Biopsia
Tratamiento
Anatomía, fisiología, endoscopia y pruebas de imagen de la tráquea. EMC ORL. 2013.Vol42 N3
Estenosis traqueal adquirida: estrategia diagnóstica y terapéutica Cir Pediatr 2007; 20: 19-24
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24. DIAGNOSTICO
TAC RMP
RNM
Anatomía, fisiología, endoscopia y pruebas de imagen de la tráquea. EMC ORL. 2013.Vol42 N3
Computer methods and programs i n b i o m e d i c i n e 132 ( 2 0 1 6 ) 177–187
EstenosisTraqueal

25. EstenosisTraqueal

26. CLASIFICACIÓN DE CANTTRELL
EstenosisTraqueal

27. CLASIFICACIÓN DE MCCAFFREY
Grado Localización
I Subglotis o tráquea < 1 cm de largo (membrana)
II Subglotis confinada al anillo cricoideo o tráquea cervical <1 cm
III Subglotis, envuelve el anillo cricoideo y se extiende a tráquea superior
IV Cualquier estenosis con compromiso glótico (estrechamiento o paralisis)
EstenosisTraqueal

28. CLASIFICACIÓN DE COTTON Y MYER -94
Grado Compromiso
I Estenosis < 70%
II 71-90%
III 91-99%
IV 100%
EstenosisTraqueal

29. TRATAMIENTOEstenosisTraqueales
Congénitas Quirúrgico
Adquiridas
Inflamatorias
Manejo
endoscópico
Dilataciones
Membranas
Manejo
endoscópico
Dilataciones
Laser
PrótesisCuello de botella Quirúrgico
Estenosis traqueal adquirida: estrategia diagnóstica y terapéutica Cir Pediatr 2007; 20: 19-24
EstenosisTraqueal

30. TRATAMIENTO
Estenosis traqueales del adulto. EMC – Otorrinolaringología. 2015
EstenosisTraqueal

31. PREVENCIÓN EN PTE INTUBADO
Medición diaria de
presión del balón
20-30 CmH2O
Higiene oral y
respiratoria
Rotación diaria de
fijación, sin
movilización
Re-evaluar
posición
rutinariamente
Predicción de vía
área difícil
Evitar extubación
fallida
TOT menor 7 dias
Complications of the endotracheal tube following initial placement: Prevention and management in adult intensive care unit patients UpToDate. 2017
EstenosisTraqueal

32. Medida de salvamento
Manejo vía área difícil
RespirCare 2012;57:646–9.
Am J Emerg Med 2016.. http://dx.doi.org/10.1013/j.ajem2016.06.057
EstenosisTraqueal

33. ESTEROIDES
EstenosisTraqueal

34. EstenosisTraqueal

35. DILATACIÓN NEUMÁTICA
• Paciente sintomático
• Tolere fibrobroncoscopia
• Medico con dominio de técnica
• Estenosis susceptible de dilatación
• Selección del balón: diámetro y longitud
• Extremos del balón sobrapasan estenosis
• Presiones 45-131 psi
• Insuflacion 1-2 minutos
Flexible bronchoscopy balloon dilation UpToDate. 2015
EstenosisTraqueal

36. PRÓTESIS DE VÍA AÉREA
Stent metálico expansible
Stent siliconados
En forma de reloj de arena
Tubo enT
AnnThorac Surg 2011;92:1126–8
AnnThorac Surg 2015;99:447–54
Retiro definitivo 12-18 meses, tasas de
éxito variable:
6 meses: 40%
18 meses: 70%
Re-estenosis luego de remosion: 80%
Posibilidad de migración: 11-20%
EstenosisTraqueal

37. INDICACIONES PRÓTESIS
Obstrucción maligna en paciente candidato a quimio, radio o sin opción terapéutica curativa
Obstrucción maligna que persiste después de resección o dilatación
Falla post resección o dilatación de estenosis traqueal subglotica
Obstrucción benigna en pte no candidato a cx
Dehiscencia o estenosis después de trasplante corazón-pulmón
Fistula esofagotraqueal
CONTRAINDICACIONES PRÓTESIS
Contraindicación para anestesia
Previo a terapia con laser
Airway stents UpToDate. Literature review current through: May 2017
EstenosisTraqueal

38. Airway stents UpToDate. Literature review current through: May 2017
EstenosisTraqueal

39. EstenosisTraqueal

40. COMPLICACIONES DE PRÓTESIS
Airway stents UpToDate. Literature review current through: May 2017
EstenosisTraqueal

41. EstenosisTraqueal

42. TUBO EN T DE MONTGOMERY
• Estenosis doble
• Traqueo malacia
• Resección traqueal previa
• La estenosis extensa y no hay tráquea para anastomosar
• Estenosis traqueales subglótica de mayor a 6 cm longitud
• Tumores irresecables
• Laringo falta de cooperación por el enfermo en el posoperatorio
INDICACIONES
AnnThorac Surg 2011;92:1126–8
EstenosisTraqueal

43. TUBO EN T DE MONTGOMERY
AnnThorac Surg 2011;92:1126–8
Desventajas Ventajas
EstenosisTraqueal

44. LASER
Nd:YAG Nd:YAP Ho:YAG CO2 KTP Excimer
Argon
plasma
Diodo
AnnThorac Surg 2013;95:351–4
EstenosisTraqueal

45. RESECCIÓN TRAQUEAL
• Obstrucción total o mayor 70% y > 1 cm longitud
Contraindicación:
• Borde proximal de estenosis a < 1.5 cm de cuerdas vocales
• Estenosis de mas de 6 cm de longitud o 50% de longitud
• Estenosis multilocalizadas
• Ventilación mecánica
• Exitosa: 70-94%
• Mortalidad periopertaoria 1.5-9%
AnnThorac Surg 2015;99:447–54
EstenosisTraqueal

46. CIRUGÍA
Anestesia
intravenosa
total
Hiperextensión
cervical
Colgajos
Separación de
músculos
pretiroideos
Sección del
istmo tiroideo
Ubicar área
estenotica
Puntos de
tracción
Resección
Current SurgicalTherapy. 5 Ed. 2017.The management of tracheal stenosis
EstenosisTraqueal

47. Tubo deTovell
Disección
posterior
Prueba de
aproximación
Maniobras de
movilización
Flexión cervical
Sutura
posterior
Avance tubo
endotraqueal
Sutura cara
anterolateral
Traqueostomia
Puto de fijación
esternón -
mentón
Current SurgicalTherapy. 5 Ed. 2017.The management of tracheal stenosis
EstenosisTraqueal

48. EstenosisTraqueal
JThorac Dis 2016;8(Suppl 2):S140-S147

49. • 59 pacientes
• Resección del segmento
• Plastia traqueal anastomosis T-T
• Sutura continuaVicryl 3-0
• En caso de resección >3 cm --- puntos de flexion cervical
Resultados
• Re-estenosis 8%
• Resección de 6-7 anillos traqueales
• ISO 4%
EstenosisTraqueal

50. EstenosisTraqueal

51. LARINGOTRAQUEOPLASTIA
Incisión vertical del cartílago laríngeo y de la tráquea con una
expansión lateral, con o sin injertos
EstenosisTraqueal
Revista Med 20 (1): 74-83, 2012
Expansión de 4 mm posteriormente y 5 mm
anteriormente.
Injertos: Cartílago costal, cartílago septal, cartílago auricular.
La fijación con stent es necesaria para estabilizar los
fragmentos de cartílago durante el proceso de cicatrización

52. EstenosisTraqueal