Manejo Cancer de Tiroides
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Abordaje terapéutico del cancer diferenciado de tiroides
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Manejo Cancer de Tiroides
- 1. Ana Santos Arrieta III Nivel – Cirugía General Universidad de Cartagena Feb 2018
- 2. Manejo Cáncer de Tiroides Diferenciado
- 3. Epiteliales - Papilar 80-85% - Folicular 10% - Medular 5% - Anaplasico 5% Cáncer diferenciado de Tiroides (DTC) Sobrevida a 10 años: 80-90% 10-15% Mtx 9% mueren por la enfermedad Neoplasia endocrina mas común Linfoma Metástasis Misceláneo No clasificable Manejo Cáncer de Tiroides Diferenciado 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016;26:1-133.
- 4. Clin Cancer Res; 2016; 22(20) Manejo Cáncer de Tiroides Diferenciado
- 5. Remover el tumor Minimizar recidiva Facilitar RAI Estatificación y estratificación Vigilar recurrencia Minimizar morbilidad del Tto 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016;26:1-133. Manejo Cáncer de Tiroides Diferenciado
- 6. US- BACAF • Nódulo • Ganglios Perfil tiroideo Tiroglobulina Anticuerpos RNM o TAC • Limites • Hemoptisis • OJO: contraste Yodado Endoscopia Radioisotopos Evaluación clínica 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016;26:1-133. Manejo Cáncer de Tiroides Diferenciado
- 7. TNM * MACIS * AMES EORTC AGES TNM POP Predice riesgo de muerte Valioso – indica pronostico global No tiene en cuenta respuesta al tratamiento- no predice recurrencia 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016;26:1-133. Manejo Cáncer de Tiroides Diferenciado
- 8. ESTADIFICACION TNM DE CANCER DE TIROIDES Carcinoma papilar o folicular (Edad < 45 años) Estadio T N M I Cualquier T Cualquier N Mo II Cualquier T Cualquier N M1 Carcinoma papilar o folicular (Edad > 45 años) Estadio T N M I T1 N0 M0 II T2 N0 M0 II T3 N0 M0 IVA T1-3 N1a M0 T4a N1b M0 IVB T4b Cualquier N M0 IVC Cualquier T Cualquier N M1 CLINICA (extensión dela enfermedad antes de cualquier tratamiento) DEFINICION DE LAS CATEGORIAS DE ESTADIAJE PATOLOGICA (Extensión de la enfermedad mediante la realización de la cirugía definitiva) Clinica Estadio completo despues de la terapia neoadyuvante, pero antes de la cirugia subsecuente Tamaño del tumor: __________________ Patologica Estadio completado despues de la terapia neoadyuvante Y cirugía subsecuente TUMOR PRIMARIO TX No se puede evaluar el tumor primario. TX T0 No hay evidencia de cáncer en la tiroides T0 T1 Tumor mide ≤ 20 mm en su mayor dimensión y no ha crecido fuera de la tiroides T1 T1a Tumor mide ≤ 10 mm en su mayor dimensión T1mi T1b Tumor mide > 10 mm, pero ≤ 20 mm en su mayor dimensión T1a T2 Tumor mide > 20 mm, pero ≤ 40 mm en su mayor dimensión y no ha crecido fuera de la tiroides T2 T3 Tumor mide > 40 mm de ancho o ha comenzado a crecer en los tejidos adyacentes fuera de la tiroides T3 T4 Tumor de cualquier tamaño que se extiende fuera de la capsula tiroidea e invade estructuras cervicales adyacentes T4 T4a Invasión de tejidos blandos subcutáneos, de laringe, tráquea, esófago, nervio laringeo. T4a T4b Invasion de Fascia prevertebral o compromiso de carótida y vasos mediastinicos T4b GANGLIOS LINFATICOS REGIONALES NX* Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluadas (ej: retirados anteriormente) NX N0 No hay metástasis ganglionar linfática regional N0 N1 Metástasis a Ganglios Linfáticos Regionales (Los ganglios linfáticos ubicados en el compartimiento central, lateral y mediastino superior) N1 N1a Metástasis hasta nivel IV (Ganglios linfáticos pretraqueales, paratraqueales, prelaringeos y Delfiano) N1a N1b Metástasis a ganglios linfáticos cervicales unilaterales, contralaterales o bilaterales (Nivel I, II, III, IV o V), o retrofaringeos o mediastinales superiores (Nivel VII) N1b METASTASIS A DISTANCIA MX No puede evaluarse metástasis a distancia MX M0 No hay metástasis a distancia M0 M1 Metástasis a distancia M1 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016;26:1-133. Manejo Cáncer de Tiroides Diferenciado
- 9. • 4,941 pacientes (88% PTC, 8% FTC, 4% HCC) desde 1987 hasta 2012. • Promedio de seguimiento 6 años (rango, 0–25 años) Overall Survival Disease-Free Survival J Clin Endocrinol Metab. 2015;100:3270-9 Manejo Cáncer de Tiroides Diferenciado
- 10. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016;26:1-133. Manejo Cáncer de Tiroides Diferenciado
- 11. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016;26:1-133. Manejo Cáncer de Tiroides Diferenciado
- 12. J Clin Oncol. 2014;32:2718-26 Manejo Cáncer de Tiroides Diferenciado
- 13. Bajo Riesgo • US negativo • Imagen nuclear, TAC o RNM negativo • TG suprimida y estimulada <1 ug/l Riesgo Intermedio • US sin cambios específicos, ganglios estables? • Imagen nuclear o TAC sin cambios específicos, pero no completamente normal • TG suprimida <1 y estimulada >1 y <10 ug/l Alto Riesgo • Persistencia de enfermedad en imágenes • TG suprimida >1 y estimulada >10 ug/l • TG en aumento Tiroidectomía Total Iodoterapia 9-12 m Estimulación Tg Rastreo cuerpo entero US cuello 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016;26:1-133. Manejo Cáncer de Tiroides Diferenciado
- 14. Hemitiroidectomía Lobectomía casi total Tiroidectomía casi total Tiroidectomía total Cirujano Experto: Min 20 tiroidectomía/año 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016;26:1-133. Manejo Cáncer de Tiroides Diferenciado
- 15. Tiroidectomía total Ca < 4 cm con FR Ca >4 cm T4 o N1 o M1 Hemitiroidectomia Adenoma – Nódulo hiperplasico Ca <4 cm sin FR Biopsia por congelación??? Adenoma Nódulo hiperplasico Ca folicular Ablación con RAI ??? 100 mCi: 75% 30 mCi:30% 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016;26:1-133. Manejo Cáncer de Tiroides Diferenciado
- 18. Vaciamiento central Paciente <45 años, PTC clásico, tumor unifocal < 4 cm, sin extensión extratiroidea Pte con FR??? Vaciamiento lateral No hay compromiso central Pte con compromiso central??? Compromiso lateral- Vaciamiento selectivo 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016;26:1-133. Manejo Cáncer de Tiroides Diferenciado
- 20. Eur J Surg Oncol. 2018 Jan 31. pii: S0748-7983(18)30113-6 Manejo Cáncer de Tiroides Diferenciado
- 21. Todo paciente que va para Cx Tiroides DEBE tener evaluación de voz Examen laríngeo: Anormalidad proqx de la voz Historia de cx cervical o torácica alta Ca con extensión extratiroidea posterior o mtx nodales centrales extensivas Radioterapia cervical? Parálisis pop puede estar presente 1.5-30%, solo 1/3 presenta síntomas Se DEBE id visualmente el NLR, NO evitarlo. Se puede considerar usar neuromonitor. Evaluar voz pop inmediato, 2 semanas, 2 meses -> examen laríngeo si es anormal 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016;26:1-133. Manejo Cáncer de Tiroides Diferenciado
- 23. Disección meticulosa Ligar cerca a tiroides Reimplantar si son removidas Confirmar que estén libre de cáncer 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016;26:1-133. Manejo Cáncer de Tiroides Diferenciado
- 24. Lancet 2016; 388: 2783–95 Manejo Cáncer de Tiroides Diferenciado
- 25. Lancet 2016; 388: 2783–95 Manejo Cáncer de Tiroides Diferenciado
- 27. En ausencia de FR no se recomienda tromboprofilaxis farmacológica. Si medidas mecánicas. Calcio y vitamina D pueden evitar hipocalcemia sintomática despues de tiroidectomia total PTH pop ayuda a predecir si el tratamiento y la monitorizacion sera mas intensivo 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016;26:1-133. Manejo Cáncer de Tiroides Diferenciado
Notas del editor
- Epidemiologic studies have shown the prevalence of palpable thyroid nodules to be approximately 5% in women and 1% in men living in iodine-sufficient parts of the world (1,2). In contrast, high-resolution ultrasound (US) can detect thyroid nodules in 19%–68% of randomly selected individuals, with higher frequencies in women and the elderly (3,4). The clinical importance of thyroid nodules rests with the need to exclude thyroid cancer, which occurs in 7%–15% of cases depending on age, sex, radiation exposure history, family history, and other factors (5,6). Differentiated thyroid cancer (DTC), which includes papillary and follicular cancer, comprises the vast majority (>90%) of all thyroid cancers By 2019, one study predicts that PTC will become the third most common cancer in women at a cost of $19–21 billion in the United States (12).
- Adolescentes tiene 10 veces mas riesgo que los niños mas pequeños Relacion m: h 5:1
- Factores asociados a malignidad <20 y >60 años -consistencia firme del nodulo -fijación a estructuras - paralisis de cuerva vocal -linfadenopatia regional -historia de radiación cervical - historia de ca de tiroides en la familia
- La resección qx completa es el determinante principal de los resultados del pte, los nódulos linfáticos mtx residuales son la fuente mas común de persistencia/ recurrencia Escoger bien la cirugía es el factor que mas influencia pronostico, el I radioactivo, la supresión de tsh, y otros ttos solo solo tienen rol adyuvante Los ptes q van para RAI para ablación del remanente o para mtx residual sospechada (adyuvante) o conocida (tto) es fundamental la remisión de todo el tej tiroideo en la cx Estadificar y estratificar el riesgo de la enfermedad permite guiar pronostico, manaejo, estrategias de seguimiento y evaluación de riesgo postqx Vigilancia a largo plazo para recurrencia Minimizar la morbilidad asociada al tto, la experiencia del cx y la extencion de la cx juega un rol importante en determinar el riesgo de compicaciones qx
- US – todo el mundo . Dfine a q nodulo hacer bacaf y aumenta su rendimiento Si se sospecha patología maligno la eco debe evaluar el compratimientoo central y en especial los laterales antes de cx El ca de tiroides, en especial el papilar, involucra mtx ganglionares cervicales 20-50%, aunque el primario sea pequeño o intratiroideo. La frecuencia de micromtx es del 90%, pero la implicación clínica de esto es menor que las macromtx. La eco identifica adenopatías sospechosas 20-31% y que potencialmente pueden cambiar la propuesta quirurgicaen aprox 20% de los ptes. Sin embargo la eco solo identifica la mitad de las denomegalias halladas en cx, probablemente por la presencia de la glandula tiroides sobre estas. Se debe realizar bacaf bajo guía ecográfica de ganglios >8-10 mm en su diámetro menor si son sospechosos, puesto q esto puede modificar el manejo Cuales son sospechosos?? – aumento de volumen, perdida del hilio, mas redondeados que ovalados, hiperecogenicidad, cambios quísticos, vascularidad periferica, y microcalcificacione (el mas sensible 100% es la perdida del hilio pero poco especifico 29%. Las microcalcificaciones son las mas especificas, estas siempre deben considerarse anormal). En cuanto a la localización, lo mas usual es nivel III; IV y VL. Pero esto no aplica mucho pal papilar que crece en el polo superior, el cual tiene mayor propensión a saltarse a nivel II,III. Perfil tiroideo- todo el mundo No se recomienda Tg o anticuerpos anti-Tg preop. No tienbe valor diagnostico o pronnostico Podria ser útil en la evaluación de ganglios sospechosos, cuantificando su valor Una concentración <1 ng/ml es traquilizador, pero la probabilidad de N1 aumenta si suben los niveles Puede ser útil incluso en ptes que tienen anticuerpos- antiTg, el problema es la validación y el nivel de corte. Puede haber falso positrivos ,, sobre todo en el compartimiento central cuando aun hay glandula, por lo q su interpretación puede ser difícil en pacientes con gland tiroides intacta Se sugiere un corte de 32 ng/ml con mejor sensibilidad y especificidad en ptes con tiroides. Otros sugieren q debe interpretarse de acuerdo a tg sérica y tsh- Anticuerpos si se sospecha enf autoinmune Rnm o tac: Cuando no se determina clínicamente los limites del bocio o en tumores fijos Ca de tiroides invasivos se reportan en 10-15% de los casos al momento del dx Se recomiendan con contraste para ptes con sospecha de enfermedad avanzada ya sea por un primario invasivo o compromiso ganglionar voluminoso o multiple Resulta que los ptes con conglomerado ganglionar por eco pueden tener otros en sitios q la eco no ve bn, ej mediastino, infraclaviculares, retrofaringeo, paraesofagicos. Ademas el tac perimite ver si en estos pacientes hay compromiso muscular o vascular. Es mas útil para esto el TAC que la RNM, esta ultima con la dificultad para interpretación con ganglios pequeños o los artefactos de movimiento por la respiración El PET puede dar falsos positivos por ganglios inflamatorios, no se recomienda y a parte la sensibilidad es baja 30-40% Cuando ecográficamente se ve extensión capsular posterior o hacia el mediastino debe hacerse imagen axial, el Tac de cuello y torax contrastado es útil aquí. El problema con el contraste es que, elyodo del contraste se elimina en 4- o semanas, asi que las imágenes postqx yodadas o la terapia con RAI se puede ver afectada. Pero aquí prima el beneficio de la imagen preqx al riesgo de retrasar RAI imagen o terapia Endoscopia -De acuerdo a los síntomas con los que se presente el pte y la sospecha de invasión debe hacerse endoscopia de traquea o esófago, con o sin ultrasonografía preop. Calcitonina y CEA – si se sospecha ca medular Estudios de radioisótopos: no son esoecificos pa ca d etiroides
- 10-15% de ca con extension extratiroidea tienen compromiso a : -musculo: 53% -NLR: 47% -tarquea 30% Esofago 21% Laringe 12%
- Determina que paciente debe smeterse a ablación con yodo radioactivo, la intensidad y el método de seguimiento
- Determina que paciente debe smeterse a ablación con yodo radioactivo, la intensidad y el método de seguimiento
- Se le hace a pacientes con tiroidectomía total R0+ I radioactivo 9-12 meses post yodo: estimulación de tiroglobulina, escáner de cuerpo entero, us de cuello
- Evitar utilizar lobectomía subtotal o tiroidectomía subtotal En pte con caracteristicas de alto riesgo (n1, envermedad invasiva, compromiso del recurrente) – cirujano con experiencia – impacta resultados y complicaciones HCUP NIS cirujanos Bajo volumen: mens 10 /año --- 18.9% Itermedio: 10-100/año --- 13,4% Alto: >100/año --- complic tiroidectomia x cancer 7.5% (p0,001) Dado que por la disponibilidad de cx de alto volumen o distribucion geogarfoca de los ptes no siempre se puede, pues por lo menos tratar q los q tienen enfermedad avanzada los maneje uno de alto volumen Lo otro es q la tiroidectomia totl no es inocua, aun en manos expertas Alto vol: lobectomia --- 7.6% y tiroidectomia –14.5% Bajo vol: lob--- 11,8% y tir– 24,1%
- Tumores de mas 4 cm, o t4 clinico, o n1 o m1, se debe tratar de remover todo el tumor primario, con una tiroidectomia total o cercana a la total. Pa tumores menores de 4 cm y mayores de 1 cm y sin factores de riesgo incluso una lobectomía puede ser suficiente, Tumores entre 1 y 4 cm, sin extennsion extratiroidea, el abordaje innicial puede ser una tirodectomia total o casi total o un procedimiento unilateral (lobectomia), esta ultima puede ser util si el ca papilar o folicular es de bajo riesgo, pero el equipo de manejo puede escoger una total para mejorar la oportunidad de manejo con RAI y el seguimiento En caso q se indique cx a tumores menores de 1 cm sin extension extratiroidea seria una lobectomia a menos que haya claras indicaciones de remover tambien el contralateral The surgical risks of two-stage thyroidectomy (lobectomy followed by completion thyroidectomy) are similar to those of a near-total or total thyroidectomy
- Evaluacion de supervivencia a 5 años
- No se recomienda vaciamiento central sin evidencia de compromiso ganglionar en paciente <45 años, PTC clásico, tumor unifocal < 4 cm, sin extensión extratiroidea No esta claro el beneficio del vaciamiento central en paciente de alto riesgo No se recomienda vaciamiento lateral sin evidencia de compromiso central No esta claro el beneficio del vaciamiento lateral si hay compromiso central Se debe realizar vaciamiento selectivo si hay compromiso lateral ___________________________________________________________________________ Podria considerarse vaciamiento central en papilar N0 si es t30 t4. Si es un t1 o t2 , no invasivo, no hacer vaciamiento central es apropiado, aplica para la mayoria de foliculares. Vaciamientolateral hacerlo si hay evidencia de compromiso ahí ____________ Estudios demuestran que el compromiso nodal no tienen implicacion en decsenlace si es pte de bajo riesgo, otros dice que es factor predictor de recurencia pero folicular o papilar mayores de 45 años Otro estudioice q en pte menores de 45 años, cn mas de 6 ganglios positivos tienen mayor riesgo de mortalidad. La mayoria de mtx ganglionares es a nivel VI, sin embargo los ganglios mtx no suelen mostrar caracteristicas en imagen o intraop, entoces se estanlece la pregunta del vaciamiento profilactico de ese nivel (vaciamiento q puede tener bajo morbilidad en cx experto), algunos datos cuestionables dicen q mejora supervivencia, recurrencia local y niveles de tg pop, pero en muchos estudios esto no ha desmostrado resultados significativos a largo plazo , mientras si incrementa la morbilidad temporal. Lo curioso cuando se hace vaciamineto profilactivo a cN0, resulta e patologia q eran N1, sin embargo el efecto de este a largo plazo, es en el mejor de los casos, pequeño. Que un ganglio sea positivo microscopicamente no incrementa riesgo de recurrecia de enfermedad macroscopica, por lo que el dx de mtx microscopicas puede estar aumentando el uso de RAI innecesario Por lo anterio hay grupos q incluyyen el vaciamiento central en ptes con caracteristicas de riesgo pa recurrencia ( edad, radiotto, tamaño, multifocal disease, extension extratiroidea), otros grupos la hacen aun en pte de bajo riesgo si le va a hacer tiroidectomia total, pa ver si finalmente va a necesitar I. Otros gruupos solo lo hacen si hay evidencia de compromiso.
- Id previo paralisis o paresia de cuerdas: planeacion de la extension de la cx y manejo perioperatorio de via area Compromiso d cuerda vocal cuando es cronico puede ser compenado por la cuerda contraletaral y el examen de la voz solo no puede id estos ptes. La incidencia de paralisis o paresia preop Enf benigna: 0-3.5% Ca: >8%--- encontrar esto es sugestivo de enf invasiva Si se puede visualizar la rama externa del NLR, preservela! Utilizar neuromonitoro o no da los mismos resultados q visualizar el nervio, sin embargo en pte de alto riesgo puede q si tenga beneficion ( resulttados variables) ptes reoperados o cx tiroidea compleja
- Objective conclusions have been hard to derive from various observational studies that lack blinding, randomisation or adequate controls, although a meta-analysis showed that patients with TSH suppression had a decreased risk of disease progression, recurrence and death (relative risk ¼ 0.73; confidence interval ¼ 0.60 0.88; P < 0.05) Nevertheless, of the 28 studies identified between 1934 and 2001, only 10 could be included in this meta-analysis because of heterogeneity, variable design and other confounding factors. Efectos adversos: osteoporosis, arritmias, disminucion funcion cardaca, paros cariacos, FA, The BTA and ATA guidelines recommend that if the patient’s risk is so low that RRA is not indicated, then TSH suppression is not required at all (Table 1). On the basis of expert opinion, it is recommended to maintain TSH in the lowenormal range at less than 2.0 mU/l All other patients are initially assumed to be at higher risk and should have TSH suppression to less than 0.1 mU/l after total thyroidectomy and RRA. The need for long-term TSH suppression should then be decided based on the dynamic risk stratification after stimulated thyroglobulin measurement at 9e12 months (Table 2). Patients with a stimulated thyroglobulin of less than 0.1 mg/l and neck ultrasound that is negative for recurrence no longer require TSH suppression but should have the TSH concentration maintained at less than 2.0 mU/l Patients whose dynamic risk stratification indicates an incomplete response to initial treatment should continue to have their TSH concentration suppressed to below 0.1 mU/l indefinitely. Patients who fall into an intermediate category with suppressed thyroglobulin less than 1 mg/l and stimulated thyroglobulin of between 1 and 10 mg/l or with non-specific changes on imaging should have TSH suppression to the intermediate level of suppression to between 0.1 and 0.5 mU/l for at least 5e10 years, at which point the requirement can be re-assessed.