Il gruppo G.I.P.O. A.C.O. S.Filippo Neri Roma. Relazione del Dott. Mirri.

1. “Il gruppo G.I.P.O.
A.C.O. San Filippo Neri Roma”
M.A. MirriM.A. Mirri*, G. Gasparini°, L.R. D’Ottavi^
*UOC RADIOTERAPIA
° UOC ONCOLOGIA MEDICA
^ UOC OTORINOLARINGOIATRIA

2. Il paziente oncologico del distretto testa-collo, per la
complessità della patologia e per le implicazioni funzionali,
emotivo-relazionali e sociali connesse all’intervento
medico, necessita di una presa in carico multidisciplinare e
multiprofessionale, che garantisca adeguate risposte ai
molteplici problemi che si presenteranno durante il decorso
della malattia.
Perché un Gruppo Integrato nella gestione dei Tumori ORL?

3. SFN
(Oncologia)
VALLE
FIORITA
(ORL)
PRESIDIO
S.ANDREA
(RT)
…e finalmente
La gestione integrata delle neoplasie ORL inizia nel 2004 ..
2008
RT
ORL

4. GENNAIO 2009
ORL - G.I.P.O.
GGRUPPORUPPO
IINTERDISCIPLINARENTERDISCIPLINARE
PPATOLOGIAATOLOGIA
OONCOLOGICANCOLOGICA

5. ORL- GIPOORL- GIPO
Radioterapista OncologoOtorino
Oncologo medico
Anatomopatologo
Radiodiagnosta
Nutrizionista
Fisioterapista
Fisico x Supporto Informatico
Team Infermieristico
per offrire a ogni paziente la presa in carico più appropriata:
Chirurgo Plastico
Terapista del Dolore

6. “RICONOSCIMENTO AMMINISTRATIVO”
con apertura di una Agenda EsclusivaAgenda Esclusiva per
l’ Ambulatorio multidisciplinare
““AMBULATORIO DEDICATO”ORL-GIPO SettimanaleAMBULATORIO DEDICATO”ORL-GIPO Settimanale
(GIOV. 10-13,30)(GIOV. 10-13,30)
Diagnosi,Controlli,Stadiazione e Orientamento terapeutico delle
patologie tumorali ORL
SPAZIO DEDICATO
Una sala ambulatoriale attrezzata :
 Colonna endoscopica
 Postazione microotoscopia
 Riunito
 Computer

7. DATA-BASE condiviso
..Maggio 2009..
•Raccolta dati clinici e amministrativi,
• Elaborazione Statistica
•Valutazione dei Risultati di Efficacia Clinica e Tossicità

8. ● PRIME VISITE
• Discussione della documentazione radiografica e clinica
• Visita congiunta
• Richiesta Esami per Completamento della stadiazione
• Impostazione del piano terapeutico
• Programmazione degli Interventi terapeutici (Chirurgia,Chemio,Radio)
• DISCUSSIONE con il Paziente e Familiari della Strategia Terapeutica
Al termine della Visita ad ogni paziente viene consegnata una
RELAZIONE CLINICA SCRITTA per il MEDICO CURANTE
su carta intestata del GIPO
● VISITE di CONTROLLO
• Raccolta della storia
• Controllo delle Indagini Radiografiche di FU
• Visita congiunta per Valutazione dei risultati e individuazione di Tox tardive o Recidive
• Impostazione dei tempi e modalità del follow up successivo o di ev Terapia delle Recidive
Meeting settimanale

9. GIPO : Esperienza del S.Filippo Neri
01/2009 – 12/2012
247 Pazienti valutati
80% ha effettuato terapia presso il SFN
20% ha chiesto solo un “Secondo Parere”
All’Esordio
58% stadio INIZIALE
42% stadio AVANZATO

10. RADIOTERAPIA
104 pazienti
Età media 71aa
CHIRURGIA
162 pazienti
Età media 66 aa
GIPO : Esperienza del S.Filippo Neri
247 PZ: 01/2009 – 12/2012

11. SEDE del T. prim.
GIPO : Esperienza del S.Filippo Neri
162 PAZIENTI OPERATI
Laringe 106
Orofaringe 16
Cavo orale 15
Ghiandole salivari 12
Cute 8
Ipofaringe 3
Ca occulto 2
* 66 neoplasie localmente avanzate

12. RTE/ CHT *
(CDDP ogni 21gg o settimanale)
RTE/Cetux* RTE esclusiva
(glottide)
14 7 7
RTE/CT radicale (14 pz)
51%
7%
14%
14%
14%
vivo in remissione
completa
vivo in remissione
parziale
deceduto per malattia
deceduto per altra
causa
no notizie
RT ESCLUSIVA ±CT (28 pp)
*Paz. Con T. Orof/Ipof/Laringe in stadio localmente avanzato
GIPO : Esperienza del S.Filippo Neri
104 pz trattati con RT
RTE/Cetux radicale (7 pz)
14%
14%
14%
58%
vivo in remissione
completa
vivo in remissione
parziale
vivo con recidiva locale
deceduto per malattia

13. RT ADIUVANTE alla CHIR (76 pp)
RTE/ CHT
(CDDP ogni 21gg o settimanale)
RTE/Cetux RTE esclusiva
34 2 40
RTE/CT adiuvante (34 pz)
3%
6%
18%
6%
3%
3%
61%
vivo in remissione
completa
vivo in remissione
parziale
vivo con metastasi
vivo con sec malattia
deceduto per
malattia
deceduto per altra
causa
no notizie
RT adiuvante (40 pz)
67%
8%
8%
17%
vivo in remissione
completa
vivo in remissione
parziale
vivo con metastasi
deceduto per altra
causa
GIPO : Esperienza del S.Filippo Neri
104 pz trattati con RT

14. ORL - G.I.P.O.
GGRUPPORUPPO
IINTERDISCIPLINARENTERDISCIPLINARE
PPATOLOGIAATOLOGIA
OONCOLOGICANCOLOGICA VANTAGGIVANTAGGI
SVANTAGGISVANTAGGI

15. Ottimizzazione delle procedure di stadiazioneOttimizzazione delle procedure di stadiazione
(Appropriatezza dei tempi e di scelta delle metodiche)(Appropriatezza dei tempi e di scelta delle metodiche)
Inizio trattamenti in tempi ottimali, riduzione delleInizio trattamenti in tempi ottimali, riduzione delle
liste di attesa (Intervallo Chir/ end RT:120 gg..‍‍*LC)liste di attesa (Intervallo Chir/ end RT:120 gg..‍‍*LC)
Percorsi diagnostico-terapeutici chiari per ilPercorsi diagnostico-terapeutici chiari per il
paziente e familiari,evitando peregrinazioni , ansie epaziente e familiari,evitando peregrinazioni , ansie e
stressstress
GIPO : VANTAGGIVANTAGGI

16. GIPO : VANTAGGIVANTAGGI
Riabilitazione oncologica Precoce :Riabilitazione oncologica Precoce : la sinergia conla sinergia con
i Fisioterapistii Fisioterapisti consente ai pazienticonsente ai pazienti l’inizio della riabilitazione della
deglutizione , della fonazione e motoria già durante il ricoverogià durante il ricovero
favorendo la ripresa fisica e psicologica ed una più rapida dimissione
Controllo del DoloreControllo del Dolore:: La collaborazione con ilLa collaborazione con il Terapista delTerapista del
doloredolore riduce le sofferenze “inutili “da esiti chirurgici, medicazioni,riduce le sofferenze “inutili “da esiti chirurgici, medicazioni,
riabilitazione , mucositi o reazioni cutanee da chemio/RT.riabilitazione , mucositi o reazioni cutanee da chemio/RT.
…con la Legge 38 del maggio 2010 .. Registrare il dolore in cartella e
instaurare una apposita terapia ..è diventato un obbligo di legge ..non
solo un dovere etico ….

17. Gestione dello stato nutrizionaleGestione dello stato nutrizionale
RISCHIORISCHIO
MALNUTRIZIONEMALNUTRIZIONE
neinei
Tumori ORLTumori ORL
ABITUDINI : FUMO ,ALCOL
TUMORE : Disfagia,Dolore
Chirurgia: - difficoltà masticazione,
- disfagia con difficoltà deglutizione
- rischi di aspirazione del bolo
nelle vie respiratorie.
Chemioterapia : - Alterazioni del gusto
- Nausea, vomito
- Anoressia
- Mucositi labbra, cavo-orale
faringe e esofago
TT
EE
RR
AA
PP
II
EE
Radioterapia: - mucosite, stomatite
- xerostomia
- ageusia, disgeusia
- scialorrea
- disfagia

18. .... nei pazienti affetti
da patologia ORL …
stretta correlazione tra
grado di malnutrizione e
morbilità e mortalità …
Gestione dello stato nutrizionaleGestione dello stato nutrizionale
*I trattamenti*I trattamenti farmacologici efarmacologici e
chirurgicichirurgici risultanorisultano più efficaci
se sono accompagnati da unase sono accompagnati da una
terapia nutritiva corretta.terapia nutritiva corretta.
*National Cancer Institute,www.cancer.gov
……qualsiasi intervento atto a
migliorare lo stato di
nutrizione ..aumenta anche
l’aspettativa di vita.

19. GIPO: Ruolo del NUTRIZIONISTANUTRIZIONISTA
CHIRURGIACHIRURGIA
in PRE e POSTOPERATORIOin PRE e POSTOPERATORIO
-- aiuta a portare più rapidamente il paz all’interventoaiuta a portare più rapidamente il paz all’intervento
- favorisce la ripresa post-operatoria
- riduce le degenze p.o.
- prepara alle terapie adiuvanti
Durante la RTDurante la RT±CT±CT
- Migliora la tolleranza evitando SOSPENSIONISOSPENSIONI
- Velocizza il recupero delle Tossicità
- Riduce il rischio di Infezioni
PRIMA dell’INIZIO della RT/CT:PRIMA dell’INIZIO della RT/CT:
-Rilevazione peso corporeo-Rilevazione peso corporeo
-Valutazione dell’assetto nutrizionale del paziente-Valutazione dell’assetto nutrizionale del paziente
-Azotemia
-Glicemia
-Creatinina.
-Emocromo
-Proteine totali
-Albumina
-Prealbumina
-Elettroliti
-Transaminasi
-Esame urine
DURANTE IL TRATTAMENTODURANTE IL TRATTAMENTO:
-Valutazione settimanale del peso corporeo-Valutazione settimanale del peso corporeo
INTERVENTI PRECOCI
TERAPIA di SUPPORTO
(Anti nausea,Antidolorifici,Steroidi)
COUNSELLING NUTRIZIONALE
Pazienti e Familiari
SUPPORTO NUTRIZIONALE
Integratori x OS
SNG,PEG ,NUTRIZIONE PARENTERALE

20. Gestione della TossicitàGestione della Tossicità da terapia integrata**da terapia integrata**
Reazioni Cutanee da F.Biologici
Rash Acneiforme
Dermatite erosiva
Desquamazione umida e croste

22. • TEAM INFERMIERIESTICO con
specifiche competenze e formazione
b) ATTIVITA’ di counselling MIRATO a istruire paziente e
familiari su :
- procedure di igiene (lavaggio mani e bende)
- a procedure di igiene locale(come medicare la zona lesa)
-riduzione degli stress fisici nelle aree trattate
- tipo di indumenti e tessuti (Dermasilk)
a)a) PROTOCOLLI TOPICI MIRATIPROTOCOLLI TOPICI MIRATI
- PREPARAZIONE della CUTE (Creme Altamente idratanti)PREPARAZIONE della CUTE (Creme Altamente idratanti)
- DETERSIONE (Det.x Affinità o soluzione fisiologica o soluzioni galeniche)DETERSIONE (Det.x Affinità o soluzione fisiologica o soluzioni galeniche)
- MEDICAZIONI specifiche a base di Poliuretano e Gel a base di SucralfatoMEDICAZIONI specifiche a base di Poliuretano e Gel a base di Sucralfato
(Eff.adsorbente,Antibatterico)(Eff.adsorbente,Antibatterico)
GIPO: Ambulatorio Infermieristico
per la cura delle Reazioni Cutanee
NON INTERROMPERE LA RT ove POSSIBILE !!

23. 23
Pre-RT
24 fr
30 fr
1 mese dopo la RT
Importanza della
COLLABORAZIONE MULTIDISCIPLINARE
M
ULTIPROFESSIONALE

24. Possibilità di considerare ogni caso da diverse
prospettive specialistiche
Decisioni diagnostico-terapeuticheDecisioni diagnostico-terapeutiche
condivise…….condivise……. Condivisione delleCondivisione delle ResponsabilitàResponsabilità
Riduzione della variabilità dei comportamentiRiduzione della variabilità dei comportamenti
professionali (Uniformare i trattamenti ,aderenza alleprofessionali (Uniformare i trattamenti ,aderenza alle
LG,possibilità di partecipare a Studi multicentrici)LG,possibilità di partecipare a Studi multicentrici)
GIPO : VANTAGGIVANTAGGI
Follow up integratoFollow up integrato (si evitano esami ripetuti,esami inutili)(si evitano esami ripetuti,esami inutili)

25. La mortalità per trattamento CT-RT
dati dalle casistiche istituzionali
StudioStudio CentroCentro ## MortalitàMortalità
Argiris 2004Argiris 2004 ChicagoChicago 324324 9.3%9.3%
Nguyen 2004Nguyen 2004 DallasDallas 5555 9,1%9,1%
Adelstein 2006Adelstein 2006 ClevelandCleveland 222222 14%14%
Merlano 2008Merlano 2008 CuneoCuneo 155155 6.4%6.4%
9.3%9.3%
14%14%
10%10%230230
3 studi3 studi
RTOGRTOG
Machtay 2008Machtay 2008
Machtay et Al. JCO 2008
Il” Problema Grave “ viene gestito meglio da un Gruppo
unito ,compatto e concorde!!!

26. – Possibilità di pareri contrastanti (tante tecniche con uguale
efficacia)
– Sottrae risorse alle attività di routine (scarsità del
personale)
– Parlare anche di “complicanze e insuccessi”
– Accettare la discussione ed il dialogo
– Rinuncia del “primato” in virtù di un trattamento
ottimale
GIPO : SVANTAGGISVANTAGGI

27. Conquistare unoConquistare uno “Psicologo Oncologo”“Psicologo Oncologo”
per offrire Supporto Specifico fortementeper offrire Supporto Specifico fortemente
chiestochiesto dai pazientidai pazienti e fortemente necessarioe fortemente necessario
anche per il personale sanitario…anche per il personale sanitario…
Migliorare la nostraMigliorare la nostra offertaofferta didi
riabilitazioneriabilitazione per la Deglutizione e diper la Deglutizione e di
Fonazione…..Fonazione…..
GIPO : OBIETTIVI FUTURIOBIETTIVI FUTURI