Relazione del Dott. Tagliabue sulla gestione multidisciplinare dei carcinomi paratiroidei. XIV Congresso AOICO, Roma, gennaio 2013.

2. Ia sessione :organizzazione finalità eIa sessione :organizzazione finalità e
risultati dei modelli interdisciplinarrisultati dei modelli interdisciplinar
d’intervento:d’intervento:
La tiroide e le paratiroidiLa tiroide e le paratiroidi
►Affrontando il tema ci dobbiamo rivolgereAffrontando il tema ci dobbiamo rivolgere
alcune domande :alcune domande :
Serve un team multidisciplinare nell’approccioServe un team multidisciplinare nell’approccio
alle neoplasie tiroidee e paratiroidee?alle neoplasie tiroidee e paratiroidee?
Quando serve?Quando serve?
Che vantaggi offre?Che vantaggi offre?
Quali sono gli svantaggi, se vi sono?Quali sono gli svantaggi, se vi sono?

3. ►La patologia oncologica e non della tiroide eLa patologia oncologica e non della tiroide e
delle paratiroidi sin dall’esordio clinico-delle paratiroidi sin dall’esordio clinico-
semeiologico coinvolge diversi specialisti. Sisemeiologico coinvolge diversi specialisti. Si
crea dicrea di sceltascelta un team, anche se nonun team, anche se non
precostituito.precostituito.

5. ► A nostro avviso il ruolo fondamentale spettaA nostro avviso il ruolo fondamentale spetta
all’endocrinologo che valuta e dirige il paziente aall’endocrinologo che valuta e dirige il paziente a
seconda dei riscontri clinici, laboratoristici eseconda dei riscontri clinici, laboratoristici e
d’imaging. In realtà la maggior parte dei pazientid’imaging. In realtà la maggior parte dei pazienti
afferisce direttamente all’endocrinologo.afferisce direttamente all’endocrinologo.
Quindi il direttore dell’orchestra è l’endocrinologo.Quindi il direttore dell’orchestra è l’endocrinologo.

6. L’endocrinologo compie personalmente unaL’endocrinologo compie personalmente una
valutazione clinica che comprende :valutazione clinica che comprende :
►la semeiologiala semeiologia
►Il laboratorioIl laboratorio
►L’imagingL’imaging

7. ►Nella fase semeiologica viene coinvolto loNella fase semeiologica viene coinvolto lo
specialista orl per la competenzaspecialista orl per la competenza
endoscopica e la valutazione di eventualiendoscopica e la valutazione di eventuali
adenopatie latero-cervicaliadenopatie latero-cervicali

8. Valutazione endoscopicaValutazione endoscopica

9. ► Il laboratorio confermerà la necessità di unIl laboratorio confermerà la necessità di un
trattamento farmacologico nei casi di iper ( medicotrattamento farmacologico nei casi di iper ( medico
nucleare: scintigrafia) o ipotiroidismo.nucleare: scintigrafia) o ipotiroidismo.
► L’ imaging di prima istanza è l’ecografia integrataL’ imaging di prima istanza è l’ecografia integrata
da citologia aspirativa che nella nostra istituzioneda citologia aspirativa che nella nostra istituzione
è di competenza endocrinologica.è di competenza endocrinologica.
► La TC e/o la RMN verranno riservate alla recidivaLa TC e/o la RMN verranno riservate alla recidiva
della malattia neoplastica oppure alla valutazionedella malattia neoplastica oppure alla valutazione
di estensioni extra-cervicali della patologia o alladi estensioni extra-cervicali della patologia o alla
ricerca di ectopie ghiandolari paratiroideericerca di ectopie ghiandolari paratiroidee

10. TempisticaTempistica
► Abbiamo detto che questa faseAbbiamo detto che questa fase
è gestita direttamente dalloè gestita direttamente dallo
specialista endocrinologo nellaspecialista endocrinologo nella
nostra istituzione.Riteniamo chenostra istituzione.Riteniamo che
i dati laboratoristici,d’imagingi dati laboratoristici,d’imaging
(ecografia) ,semeiologici(ecografia) ,semeiologici
possono essere eseguiti in 1possono essere eseguiti in 1
giornogiorno
► Riscontro cito-patologico :Riscontro cito-patologico :
3 giorni3 giorni
► Tempi d’attesa per intervento:Tempi d’attesa per intervento:
10 giorni10 giorni
► Tempi per la refertazione delTempi per la refertazione del
pezzo operatorio : 5 giornipezzo operatorio : 5 giorni
Totale : 19/20 giorniTotale : 19/20 giorni
Dati
Citologia
Attesa
I stologia
10 gg1

11. Opzioni che fanno differire la sopraddettaOpzioni che fanno differire la sopraddetta
tempistica e coinvolgono :tempistica e coinvolgono :
A)A) Il radiologo per la necessità di eseguireIl radiologo per la necessità di eseguire
imaging diverse dall’ecografia ovveroimaging diverse dall’ecografia ovvero
RMN/TCRMN/TC

12. RMN tiroide – collo :RMN tiroide – collo :

13. Tc tiroide – collo :Tc tiroide – collo :

14. Opzioni che fanno differire laOpzioni che fanno differire la
sopraddetta tempistica :sopraddetta tempistica :
b) La necessità di valutazione geneticab) La necessità di valutazione genetica
c) L’inquadramento nosologico dell’ IPT ec) L’inquadramento nosologico dell’ IPT e
MENMEN

15. A) Lo studio radiologico dovrà evidenziare :A) Lo studio radiologico dovrà evidenziare :
Coinvolgimento di strutture contigue, vascolariCoinvolgimento di strutture contigue, vascolari
( carotidi,giugulari) laringe,ipofaringe,esofago cervicale.( carotidi,giugulari) laringe,ipofaringe,esofago cervicale.
Strutture a distanza, ripetizioni polmonari,ossee,encefalicheStrutture a distanza, ripetizioni polmonari,ossee,encefaliche
della malattiadella malattia
B) L’aggressività biologica dei K tiroidei può essere indagataB) L’aggressività biologica dei K tiroidei può essere indagata
sull’esame citologico mediante ricerca genetica.sull’esame citologico mediante ricerca genetica.
Mutazione V600E gene B-RAF altamente specifica per PTCMutazione V600E gene B-RAF altamente specifica per PTC
e anaplastico,non descritta per i K follicolari,midollari e lee anaplastico,non descritta per i K follicolari,midollari e le
neoplasie benigne,condiziona l’atteggiamento terapeutico eneoplasie benigne,condiziona l’atteggiamento terapeutico e
la prognosi.la prognosi.
Gene RET scarsamente specifico per PTC poiché puòGene RET scarsamente specifico per PTC poiché può
essere presente anche nelle lesioni benigneessere presente anche nelle lesioni benigne
Altro è il protooncogene RAS importante nei V.F. P.T.C.Altro è il protooncogene RAS importante nei V.F. P.T.C.
nei K follicolari e anaplasticinei K follicolari e anaplastici

17. ►Inoltre l’utilizzo di un pannello completoInoltre l’utilizzo di un pannello completo
delle principali mutazioni genetiche deidelle principali mutazioni genetiche dei
tumori tiroidei ( B-RAF,RAS,RET/PTC,tumori tiroidei ( B-RAF,RAS,RET/PTC,
PAX8/PPAR gamma) potrebbe aumentarePAX8/PPAR gamma) potrebbe aumentare
significativamente l’accuratezza dellasignificativamente l’accuratezza della
diagnosi citologica, così come la ricerca didiagnosi citologica, così come la ricerca di
specifici microRNA ( miRNA), che in recentispecifici microRNA ( miRNA), che in recenti
Studi risultano essere upregolati in FNABStudi risultano essere upregolati in FNAB
effettuati su noduli risultati maligni dopoeffettuati su noduli risultati maligni dopo
l’escissione chirurgical’escissione chirurgica

18. c) Inquadramento nosologicoc) Inquadramento nosologico
:M.E.N. (Multiple Endocrine:M.E.N. (Multiple Endocrine
Neoplasia) DefinizioneNeoplasia) Definizione
Gruppo di neoplasie che hanno in comune leGruppo di neoplasie che hanno in comune le
seguenti caratteristiche:seguenti caratteristiche:
1.Secernono uno o più Peptidi o Bioamine1.Secernono uno o più Peptidi o Bioamine
2. Sono Tumori in genere benigni,con effetti clinici2. Sono Tumori in genere benigni,con effetti clinici
indotti da ipersecrezione di ormoniindotti da ipersecrezione di ormoni
3.I Tumori compaiono abbastanza precocemente3.I Tumori compaiono abbastanza precocemente
interessando spesso più organi endocriniinteressando spesso più organi endocrini
4. Esiste la possibilità di trasformazione maligna4. Esiste la possibilità di trasformazione maligna
5. Eredità con modello autosomico dominante5. Eredità con modello autosomico dominante

19. M.E.N. di tpo 1 : caratteristicheM.E.N. di tpo 1 : caratteristiche
comunicomuni
►Iperplasia paratiroidea ( 85-90%)Iperplasia paratiroidea ( 85-90%)
►Tumori pancreatici ( 30-80%)Tumori pancreatici ( 30-80%)
►Adenomi ipofisari (15-50 %)Adenomi ipofisari (15-50 %)
►Adenomi corteccia surrenalica ( 10-15%)Adenomi corteccia surrenalica ( 10-15%)
►Adenomi tiroidei ( 5-20%)Adenomi tiroidei ( 5-20%)
►Carcinoidi ( 5 %)Carcinoidi ( 5 %)
►Lipomi ( 5 %)Lipomi ( 5 %)
►Carcinomi timici ?Carcinomi timici ?

20. MEN 2 CLINICAL VARIANTSMEN 2 CLINICAL VARIANTS
►FMTC : MTCFMTC : MTC
►MEN 2A : Mtc + Parathyroid adenoma orMEN 2A : Mtc + Parathyroid adenoma or
hyperplasia + Feohyperplasia + Feo
►MEN 2B : Mtc + Feo + Marfanoid habitus+MEN 2B : Mtc + Feo + Marfanoid habitus+
NeuromatosisNeuromatosis
►MEN 2a and Cutaneus Lichen AmiloidosisMEN 2a and Cutaneus Lichen Amiloidosis
►MEN 2a and Hirschsprung’ s diseaseMEN 2a and Hirschsprung’ s disease

21. ► MEN 2AMEN 2A
► K midollare tiroide 90-K midollare tiroide 90-
► 100%100%
► Iperplasia delle parat.Iperplasia delle parat.
► 10-15%10-15%
► Feocrom. 40-50%Feocrom. 40-50%
► MEN 2B
► K mid.tir. 90-100%K mid.tir. 90-100%
► Feocrom bil. 50-70%Feocrom bil. 50-70%
► Neuromi mucosi 90%Neuromi mucosi 90%
►

22. c) Inquadramento nosologico :IPTPc) Inquadramento nosologico :IPTP
► L’iperparatoidismo primario è caratterizzato daL’iperparatoidismo primario è caratterizzato da
un’ipercalcemia con livelli elevati o inappropriatamenteun’ipercalcemia con livelli elevati o inappropriatamente
normali di paratormone. L’IPTP è causato da un adenomanormali di paratormone. L’IPTP è causato da un adenoma
nell’85 % dei casi, che può essere singolo ( 80%) o doppio(nell’85 % dei casi, che può essere singolo ( 80%) o doppio(
20%) , da un’iperplasia multighiandolare( 14%) o20%) , da un’iperplasia multighiandolare( 14%) o
sporadicamente da un Carcinoma paratiroideo(1%).sporadicamente da un Carcinoma paratiroideo(1%).
L’iperplasia multighiandolare può associarsi nel 50% deiL’iperplasia multighiandolare può associarsi nel 50% dei
casi a forme eredo-familiari: MEN 1 ( iperplasia dellecasi a forme eredo-familiari: MEN 1 ( iperplasia delle
paratiroidi,Adenomi ipofisari,neoplasie benigneparatiroidi,Adenomi ipofisari,neoplasie benigne
pancreatiche e/o gastroenteriche) MEN 2Apancreatiche e/o gastroenteriche) MEN 2A
(feocromocitoma,K midollare della tiroide, iperplasia delle(feocromocitoma,K midollare della tiroide, iperplasia delle
paratiroidi), iperparatiroidismo familiareparatiroidi), iperparatiroidismo familiare
isolato,iperparatiroidismo associato a tumori delisolato,iperparatiroidismo associato a tumori del
mascellare,iperparatiroidismo primitivo neonatale.mascellare,iperparatiroidismo primitivo neonatale.

23. c) Inquadramento nosologico:IPTSc) Inquadramento nosologico:IPTS
► L’iperparatiroidismo secondario è caratterizzato daL’iperparatiroidismo secondario è caratterizzato da
un’ipersecrezione di PTH compensatoria diun’ipersecrezione di PTH compensatoria di
un’ipercalcemia cronica. Quest’ultima può essereun’ipercalcemia cronica. Quest’ultima può essere
causata da un’insufficienza renale cronica ( 90%causata da un’insufficienza renale cronica ( 90%
dei casi, soprattutto dopo 10 anni dall’inizio delladei casi, soprattutto dopo 10 anni dall’inizio della
terapia dialitica) , da una sindrome daterapia dialitica) , da una sindrome da
malassorbimento, da un deficit di Vitamina D, damalassorbimento, da un deficit di Vitamina D, da
metastasi osteoblastiche o da unometastasi osteoblastiche o da uno
Pseudoipoparatiroidismo.Pseudoipoparatiroidismo.

24. c) Inquadramento nosologico: IPTTc) Inquadramento nosologico: IPTT
►L’iperparatiroidismo terziario è caratterizzatoL’iperparatiroidismo terziario è caratterizzato
da un ‘ipersecrezione di PTH conda un ‘ipersecrezione di PTH con
un’ipercalcemia persistente, anche dopoun’ipercalcemia persistente, anche dopo
correzione di un’ipocalcemia cronica, percorrezione di un’ipocalcemia cronica, per
un’autonomizzazione funzionale delleun’autonomizzazione funzionale delle
ghiandole paratiroidi ( tipico dei pazienti conghiandole paratiroidi ( tipico dei pazienti con
IRC di lunga durata e coesistenza di IPTS)IRC di lunga durata e coesistenza di IPTS)

25. Scintigrafia MIBIScintigrafia MIBI

26. Quando serve un team multidisciplinare?Quando serve un team multidisciplinare?
►PER SCELTAPER SCELTA
►PER NECESSITA’PER NECESSITA’

27. ► Abbiamo visto che in prima battuta l’endocrinologoAbbiamo visto che in prima battuta l’endocrinologo
si avvale della collaborazione di specialisti diversisi avvale della collaborazione di specialisti diversi
“alla demande”. E’ quindi un team“alla demande”. E’ quindi un team per scelta..
► Invece un team multidisciplinareInvece un team multidisciplinare per necessità
ci deve essere nelle patologie tiroidee eci deve essere nelle patologie tiroidee e
paratiroidee recidivanti dopo trattamento oparatiroidee recidivanti dopo trattamento o
addirittura per gli istotipi più aggressivi quali leaddirittura per gli istotipi più aggressivi quali le
forme scarsamente differenziate o anaplasticheforme scarsamente differenziate o anaplastiche
► Figure professionali coinvolteFigure professionali coinvolte

29. ► Le recidive loco-regionali o a distanza di K tiroideiLe recidive loco-regionali o a distanza di K tiroidei
più o meno differenziati o anaplastici sonopiù o meno differenziati o anaplastici sono
caratterizzate a volte da scarsa o assentecaratterizzate a volte da scarsa o assente
captazione di radioiodio.captazione di radioiodio.
► Fondamentale in questi casi sono il ruolo delFondamentale in questi casi sono il ruolo del
radiologo ( RMN,TC ) per la sede di eventualiradiologo ( RMN,TC ) per la sede di eventuali
recidive, del medico nucleare sia per la faserecidive, del medico nucleare sia per la fase
diagnostica con scintigrafia tradizionale o condiagnostica con scintigrafia tradizionale o con
SCAN PET FDG, che in fase terapeutica per laSCAN PET FDG, che in fase terapeutica per la
somministrazione di I 131( con dosaggio sino asomministrazione di I 131( con dosaggio sino a
400 mC per seduta)400 mC per seduta)

30. ► Chirurgia di recupero :Chirurgia di recupero :
Abbiamo considerato l’ipotesi di lesioni non iodocaptanti leAbbiamo considerato l’ipotesi di lesioni non iodocaptanti le
quali, se resecabili,vanno valutate dal chirurgoquali, se resecabili,vanno valutate dal chirurgo
competente,oppure trattate con alte energie a scopocompetente,oppure trattate con alte energie a scopo
terapeutico citoriduttivo ( sino a 7000 cgy) o con finalitàterapeutico citoriduttivo ( sino a 7000 cgy) o con finalità
antalgiche sempre dal collega radioterapistaantalgiche sempre dal collega radioterapista
► CHT e supporto del nutrizionalista .CHT e supporto del nutrizionalista .
► Un protocollo dell’American Thyroid Association pubblicatoUn protocollo dell’American Thyroid Association pubblicato
sulla rivista Thyroid 22/11 /2012 con un Consesso disulla rivista Thyroid 22/11 /2012 con un Consesso di
Università e Centri di ricerca USA e Canada enfatizzaUniversità e Centri di ricerca USA e Canada enfatizza
l’approccio multidisciplinare nella diagnosi e trattamentol’approccio multidisciplinare nella diagnosi e trattamento
delle neoplasie scarsamente diffferenziate e/o deidelle neoplasie scarsamente diffferenziate e/o dei
Carcinomi anaplastici della tiroide specificando i ruoli delleCarcinomi anaplastici della tiroide specificando i ruoli delle
figure professionali nei vari stadi di malattiafigure professionali nei vari stadi di malattia

31. Negli approcci alla malattia con diffusione loco-Negli approcci alla malattia con diffusione loco-
regionale vengono descritti i seguenti criteri :regionale vengono descritti i seguenti criteri :
Approaches to locoregional disease:Roles of surgeryApproaches to locoregional disease:Roles of surgery
► Criteria for resectabilityCriteria for resectability
► Optimal extent of surgery and conrol/survivalOptimal extent of surgery and conrol/survival
► Need for surgery after up-front radiotherapy and/orNeed for surgery after up-front radiotherapy and/or
chemotherapy in initially unresectable ATCchemotherapy in initially unresectable ATC
► Incidental ATC: surgical managementIncidental ATC: surgical management
► Surgical risk to recurrent laryngeal nerveSurgical risk to recurrent laryngeal nerve
► Airway management and indications forAirway management and indications for
tracheostomytracheostomy
► Securing the airway after surgerySecuring the airway after surgery
► Benefits of tracheostomyBenefits of tracheostomy
► Surgical airway and unresectable diseaseSurgical airway and unresectable disease

32. Approaches to locoregional disease.Approaches to locoregional disease.
Radiotherapy and systemic chemotherapy inRadiotherapy and systemic chemotherapy in
locoregional ATC:locoregional ATC:
Radiotherapy after complete or near-complete(R0 orRadiotherapy after complete or near-complete(R0 or
R1) resectionR1) resection
Timing and sequencing of perioperative radiationTiming and sequencing of perioperative radiation
and/or systemic chemotherapyand/or systemic chemotherapy
Locoregional radiotherapy and/or systenic therapy inLocoregional radiotherapy and/or systenic therapy in
patients with unresected diseasepatients with unresected disease
Radiation dose,field,andRadiation dose,field,and
techniques(conventional,alteredtechniques(conventional,altered
fractionation,IMRT)fractionation,IMRT)
Role of systemic therapy combined with radiationRole of systemic therapy combined with radiation

33. ► Approaches to locoregional disease:Approaches to locoregional disease:
Supportive care during active therapySupportive care during active therapy
Airway managementAirway management
Maintenance of nutrition( PEG, feeding tube)Maintenance of nutrition( PEG, feeding tube)
Parenteral nutrition in perioperative managementParenteral nutrition in perioperative management
Growth emathological factors support duringGrowth emathological factors support during
chemoradiation therapychemoradiation therapy

34. ► Nel caso di malattia avanzata metastaticaNel caso di malattia avanzata metastatica
Approaches to advanced metastatic disease ( StageApproaches to advanced metastatic disease ( Stage
IV C)IV C)
Defining therapeutic goals ,expected/possibleDefining therapeutic goals ,expected/possible
adverse events appropriate expetations, and limitsadverse events appropriate expetations, and limits
of careof care
Approaches to systemic disease ( novel orApproaches to systemic disease ( novel or
investigational)investigational)
Systemic therapy: what is next?Systemic therapy: what is next?
Approaches to brain metastasesApproaches to brain metastases
Approaches to bone metastasesApproaches to bone metastases
Approaches to other side of metastasesApproaches to other side of metastases

35. Approaches to advanced metastaticApproaches to advanced metastatic
disease ( stage IV C)disease ( stage IV C)
► Palliative Care and HospicePalliative Care and Hospice
Definition of a palliative service ::
When to involve palliative care in ATCWhen to involve palliative care in ATC
When to involve hospice care in ATCWhen to involve hospice care in ATC
Working effectively with a palliative care or hospiceWorking effectively with a palliative care or hospice
care teamcare team
Surveillance and long-term monitoring
Surveillance after clinical remissionSurveillance after clinical remission
Restaging of patients with persistent metastaticRestaging of patients with persistent metastatic
diseasedisease

36. VantaggiVantaggi
► Maggiore sincronismo fra le varie indaginiMaggiore sincronismo fra le varie indagini
proposte con conseguente accorciamento deiproposte con conseguente accorciamento dei
tempitempi
► Timing più preciso fra le varie opzioniTiming più preciso fra le varie opzioni
terapeutiche,terapeutiche,
necessità di CHT( citostatica tradizionale onecessità di CHT( citostatica tradizionale o
attraverso farmaci inibitori delle chinasi) o RTattraverso farmaci inibitori delle chinasi) o RT
► Riduzione dei tempi di inizio delle terapieRiduzione dei tempi di inizio delle terapie
► Maggiore possibilità di inserimento in trials cliniciMaggiore possibilità di inserimento in trials clinici
► Accrescimento culturale reciproco nei variAccrescimento culturale reciproco nei vari
componenticomponenti
► Richiamo per pazienti di altri centriRichiamo per pazienti di altri centri

37. SvantaggiSvantaggi
► Difficoltà ad istituire un team che si riduce aDifficoltà ad istituire un team che si riduce a
valutare il 10% dei tumori tiroidei cioè quellivalutare il 10% dei tumori tiroidei cioè quelli
recidivanti o con varianti istologiche scarsamenterecidivanti o con varianti istologiche scarsamente
differenziate o addirittura anaplasticidifferenziate o addirittura anaplastici
(Management and outcome of recurrent well(Management and outcome of recurrent well
differenentiated thyroid carcinomadifferenentiated thyroid carcinoma
Carsten E.Palme et al.Carsten E.Palme et al.
Arch.of Otol- Head Nech Surg. July 2004,Vol 130 :Arch.of Otol- Head Nech Surg. July 2004,Vol 130 :
7 819-24)7 819-24)
► Scarsa presenza ospedaliera di specialistiScarsa presenza ospedaliera di specialisti
endocrinologiendocrinologi
► Scarsa presenza di U.O. di Medicina Nucleare conScarsa presenza di U.O. di Medicina Nucleare con
o senza letti protetti per terapia radiometabolicao senza letti protetti per terapia radiometabolica

38. ConclusioniConclusioni
► Nell’ambito della nostra U.O.C. di ORL doveNell’ambito della nostra U.O.C. di ORL dove
vengono effettuati interventi per patologia tiroideavengono effettuati interventi per patologia tiroidea
e paratiroidea il team multidisciplinare vienee paratiroidea il team multidisciplinare viene
allestito di necessità. Vengono trattatiallestito di necessità. Vengono trattati
annualmente 10-15 pazienti, vengono cioèannualmente 10-15 pazienti, vengono cioè
convocati i colleghi specialisticonvocati i colleghi specialisti
nutrizionista,oncologo,radioterapista, medico-nutrizionista,oncologo,radioterapista, medico-
nucleare,endocrinologo,chirurgo soltanto quandonucleare,endocrinologo,chirurgo soltanto quando
è necessario affrontare una malattiaè necessario affrontare una malattia
biologicamente aggressiva con eventualebiologicamente aggressiva con eventuale
diffusione a distanza.diffusione a distanza.

39. ConclusioniConclusioni
► La possibilità di un reintervento sulla recidiva loco-La possibilità di un reintervento sulla recidiva loco-
regionale e/o a distanza, in combinazione con terapiaregionale e/o a distanza, in combinazione con terapia
radiometabolica, supportata da un apporto dieteticoradiometabolica, supportata da un apporto dietetico
equilibrato nel caso di malnutrizione o malassorbimento,equilibrato nel caso di malnutrizione o malassorbimento,
vengono valutate al bisogno e così come la rinuncia ad unvengono valutate al bisogno e così come la rinuncia ad un
trattamento chirurgico invasivo o l’impossibilità di unatrattamento chirurgico invasivo o l’impossibilità di una
terapia jodo-metabolica con ricorso a radio o chemioterapiaterapia jodo-metabolica con ricorso a radio o chemioterapia
tradizionale o con inibitori della chinasi, si decidonotradizionale o con inibitori della chinasi, si decidono
nell’ambito di un consesso multidisciplinare.nell’ambito di un consesso multidisciplinare.
► Questo ci sembra il razionale nell’ambito della patologiaQuesto ci sembra il razionale nell’ambito della patologia
oncologica della tiroide, supportato anche dalla valutazioneoncologica della tiroide, supportato anche dalla valutazione
della letteratura internazionale.della letteratura internazionale.

40. Il successo di un team dipendeIl successo di un team dipende
dall’affiatamento e dalla competenzadall’affiatamento e dalla competenza
dei componenti. Graziedei componenti. Grazie