Relazione della Dott.ssa Nerina Denaro sul trattamento integrato delle neoplasie testa e collo. XIV Congresso AOICO, Roma.

1. I trattamenti integrati nelle neoplasie
testa collo
Nerina Denaro
Oncologia Medica
A.O. Santa Croce e Carle
Roma, 25-26 Gennaio 2013
XIV Congresso AOICO
"L'approccio multidisciplinare alle neoplasie della testa
e del collo"

3. I trattamenti integrati nelle neoplasie testa collo

4. Rinofaringe (SCC – UCNT)
Stadio I-II
Stadio III-IV (LAHNC)
Orofaringe
Stadio I-II
Stadio III-IV
Ipofaringe (seno piriforme)
Stadio I-II
Stadio III-IV
Laringe
Stadio I-II
Stadio III-IV
Cavo orale
Stadio I-II
Stadio III-IV
ØRT
ØCRT(in casi selezionati terapia di induzione (ICT) )
ØRT ( 2a
scelta: CH)
ØCRT (2a
scelta BRT; in casi selezionati ICT or CH +
RT o CRT)
ØRT (2a
scelta : CH)
ØCRT (2a
scelta : BRT; in casi selezionati CH + RT or
CRT)
ØCH O RT
ØStage III: CH/CRT o BRT/preservazione d’organo
ØStage IV: CRT (2a
scelta : BRT; CH)
ØCH
ØCH + RT or CRT (2a
scelta: CRT or BRT)
A chi?

5. III-IV
CHIRURGIA CT/RT
CT/RT FU Chir su N Chir su TRT
-Trattamento esclusivo nella malattia localmente
avanzata
-Dopo Chirurgia nei pazienti ad alto rischio di recidiva
-Prima di un trattamento chirurgico o CRT
Quando?

6. Adiuvante

7. Ø RT: Standard 1.8/2 cGy fino 66 – 75 Gy
Ø CRT: P 100mg/m2
x 3 + Standard RT (70 Gy)
Esiste una Chemioradioterapia Standard?
Settimane 1 2 3 4 5 6 7 (dose and
scheduling)
Cisplatin (17)   (100 mg/m2/day)
Radiation ________________________________________ (200 cGy/day up to 70
Gy)
Ø BRT: Cetuximab + Standard RT (70 Gy)
Ø CT di Induzione : T 75mg/m2 + P 75mg/m2 + F 750mg/m2 gg1-5 (Vermorken)
Ø T 75 mg/m2 + P 100 mg/m2 + FU 1000 mg/m2/d gg1-4 (Posner)
Come?

8. coventional RT + carbo/fu x 3 (arm A) 279 pts
840 pts ------- Random accelerated RT + carbo/fu x 2 (arm B) 280 pts
very accelerated RT (arm C) 281 pts

9. PFS
3 cicli vs RT = p 0.041
2 cicli vs RT = p 0.060
OS
3 cicli vs RT = p 0.040
2 cicli vs RT = p 0.16
LRC
3 cicli vs RT = p 0.045
2 cicli vs RT = p 0.033

10. Salama JK. Et al JCO 2007
Chemoradiation

11. Posner
TAX 324
Vermorken
TAX 323
Induzione

12. Induzione

13. Negli studi di Posner e Vermorken non c’è un confronto tra CRT e Induzione
seguita da RT o CRT
Gli studi che hanno fatto un confronto diretto Paradigm e Decide non hanno
raggiunto un adeguato reclutamento
Aggiungere la terapia di Induzione prima della CRT aggiunge tossicità e
aumenta il numero di morti
Induzione

14. GSTTC – H&N07 (Italy)
-- ICT **
BRT *** BRT ICT > BRT
CRT * CRT ICT > CRT
FACTORIAL 2 X 2 STUDY
* CF x 2 / RT
** TPF
*** Cmab
LA HNC
GONO - INTERCEPTOR TRIAL (Italy)
TCF x 3  C/mab + RT
CisPt + RT
(standard RTOG)
Salvage surgery
Follow-up
R
Studi «Chiarificatori»

15. LA HNC
GORTEC 2007-02 (France)
TCF x 3  C/mab + RT
Carbo/Fu + RT
Salvage surgery
Follow-up
R
Studi «Chiarificatori»

16. RT ± Cetuximab
Bonner et al Lancet Oncol 2010
10% di beneficio di sopravvivenza a lungo termine (5 anni OS 46% vs 36%)
27% di riduzione del rischio di morte (HR=0.73)
L’intensità del rash cutaneo correla con prolungata sopravvivenza
>OS in tutte le localizzazioni: orofaringe, ipofaringe e laringe
Bioradioterapia Bonner TRIAL

17. Bioradioterapia il futuro?

18. I pazienti con tumore HPV+ hanno un significativo vantaggio di
sopravvivenza e di PFS (maggiormente orofaringe)
Hpv

19. Hpv

21. Preservazione dell’organo
Author (year) Site Treatment LP OS
VA (1991) 332 Larynx
Stage III-IV
PF  RT
versus
LTRT
64% 68% at 2y
68% at 2 y
EORTC 24891 (1996) 202 Hypo pharynx
T2-T4
N0-N3
PF  RT
versus
LTRT
22% a 5 y 38% at 5 y
33% at 5 y
GETTEC (1998) 68 Larynx
(only T3 fixed chord) N0-N2b
PF  RT
versus
LTRT
42% (median 8 y) 69% at 2y
84% at 2 y
P=0.006
RTOG (2003) 547 Larynx
Stage III and IV
PF  RT
versus
CT/RT
versus
RT
70% a 5 y
P =0,003
84% a 5 y
P=<0,001
66% a 5 y
59% at 5y
55% at 5 y
54% at 5 y
GORTECC 2000-01
(2009)
213 Larynx
Hypo pharynx
Stage III and IV
PF
versus  RT
TPF
57% a 3 y
P = .03
70% a 3 y
60% at 3y
60% at 3 y
EORTC 24954-22950
(2009)
450 Larynx T3-4
Hypo pharynx T2-4
N0-2
PF  RT
versus
alternating PF – RT
for six weeks
48% a 5 y
52% a 5 y
53% at 5y
60% at 5 y
Posner (2009) 166 Larynx
Hypo pharynx
Stage III/IV
(74% resectable)
PF versus  CT/RT
TPF
32% LFS a 3 y
52% LPF a 3 y
40% at 3y
57% at 3 y
TREMPLIN (2011) 153 Larynx
Hypo pharynx
Stage III-IV
CT/RT
TPF  versus
Cetuximab + RT
93% a 3 months
96% in 3 months
85% at 1.5y
86% at 1.5 y

22. The Intergroup trialThe Intergroup trial Standard radiotherapyStandard radiotherapy
Standard radiotherapy +Standard radiotherapy +
cisplatin 100mg/mcisplatin 100mg/m22
q 3 wksq 3 wks
All grade III-VAll grade III-V
toxicitiestoxicities 50%*50%* 90%*90%*
Toxic deathsToxic deaths 2%2% 4.5%4.5%
Adelstein DJ et al; J. Clin. Oncol. 2003;21:92-98Adelstein DJ et al; J. Clin. Oncol. 2003;21:92-98* = P<0.0001
Tossicità

23. Tossicità
0
5
10
15
20
25
30
doloredisfagia
disidratazione
Uso
dioppiacei
Calo
ponderale
Q
oL
O
spedalizzazione
NE
A. Trotti, IJROBP 2003

24. Loco-regional failure 9,4%
Distant failure 13,1%
Second cancer 6,6%
Treatment-related 7,8%
Intercurrent mortality 11,8%
Non cancer mortality 19,6%

25. • Circa 2/3 dei pazienti sviluppa mucosite severa che può
richiedere il posizionamento di una PEG
Ang KK et al, J Clin Oncol 2005;23:3008-15
Vokes EE et al, J Clin Oncol 2003;21:320-326
• Scarsa Compliance al trattamento si verifica in circa 1/3 dei
pazienti
Lamont EB et al, Lancet Oncology 2001;2:261-269
Browman GP et al, Head and Neck 2001;23:579-589
• L’impatto della CRT sulla conservazione d’organo può essere
sovrapponibile in alcune casistiche alla laringectomia totale in
termini di QoL.
Lo Tempio MM et al, Otolaryngol Head and Neck Surg 2005;132:948-53
Hanna E et al, Otolaryngol Head and Neck Surg 2004;130:875-9
Tossicità: CRT è efficace ma…

26. Lavoro multidisciplinare

27. • La Chemioradioterapia a base di Cisplatino (100 mg/m2 ) e
RT convenzionale rimane lo standard sia in adiuvante che
nel localmente avanzato
• Nella preservazione d’organo CRT,
CT alternata a RT
e induzione si equivalgono
• La bioradioterapia deve essere
considerata nei pazienti che non
possono ricevere CRT
Conclusioni: certezze

28. • Ct di induzione seguita da RT o CRT: Non ci sono dati
definitivi, deve essere valutata nei pz unfit per ricevere CRT
• Non è stata definita la migliore terapia per I tumori HPV
positivi
• Non si è concordi nel trattamento chirurgico di dissezione
linfonodale nei N2-3 post CRT
• Rimane da stabilire la migliore combinazione, chirurgia,
CRT, approccio trimodale per la preservazione della
FUNZIONE D’ORGANO
Conclusioni: da definire

29. Grazie