Relazione tenuta dal Dott. Tortoriello e dal Dott. Capasso, sulla gestione delle complicanze

1. “Naso, Seni paranasali
e Le Complicanze
Rinosinusali”
C.A.Leone P. Capasso R. Grassia
G.Tortoriello
ENT Department
A.O.R.N. Monaldi – NAPOLI
ENT Department
A.O.R.N. San Giovanni Bosco – NAPOLI
I SESSIONE:I SESSIONE:
“Organizzazione, finalità e risultati
dei modelli interdisciplinari
d’intervento”
Presidente: E. de Campora
Moderatore: L. Presutti

2. • La patologia tumorale naso-sinusale comprende
forme benigne ,maligne, e forme a invasività locale.
• Tra le prime il più diffuso è il papilloma invertito
mentre tra le seconde troviamo il carcinoma
squamoso
Papilloma invertito Carcinoma squamoso

3. • La sintomatologia è aspecifica, e spesso si sovrappone a
quella della patologia funzionale semplice con notevole
ritardo diagnostico ( 88% dei Ca. squamosi presenta uno
stadio T3-T4)
• N.B. : ATTENZIONE ALLE LESIONI UNILATERALI!!!
• La presentazione , quasi esclusiva, in stadi avanzati,
impone una strategia multimodale con approcci
combinati chirurgici e radio(chemio)terapeutici

4. Tumori begnigni nasosinusali
Appertengono a gruppi istologici differenti:
Rari,ma possono creare problemi di gestione:
•Sintomatologia tardiva
•Sede di insorgenza adiacente a strutture sensibili (rinobase,n.ottico,art.carotide
interna)
L’emangiopericitoma ed il tumore a cellule giganti possiedono la capacità di di recidivare localmente e di metastatizzare:
“neoplasie a comportamento intermedio”

5. Tumori maligni nasosinusali
• < 3% di tutti i tumori testa-collo
• 0.2-0.8% dei tumori maligni
• Max incidenza 50-70aa
• M/F = 2/1
• Istotipo più frequente:
Ca. squamocellulare (75%)
• Maggiore incidenza negli esposti a nichel, cromo,
idrocarburi volatili e polvere di legno
TUMORI EPITELIALI
Ca a cell. squamose
Tumori di origine
ghiandolare:
-T. Delle ghiandole
salivari minori
-Adenocarcinoma
TUMORI NON
EPITELIALI
Osteosarcoma
Condrosarcoma
Sarcoma
gigantocellulare
Mieloma multiplo
Sarcoma di Ewing
Fibrosarcoma
Linfoma
Melanoma
Estesioneuroblastoma
Rabdomiosarcoma

6.  Ca. squamoso: istotipo più alta incidenza.
La parete laterale è il sito più frequente.
– Metastasi linfonodi regionali in circa il 10-20%.
 Adenocarcinoma A) intestinale B) NON intestinale
In genere di origine etmoidale, più frequente nel sesso maschile,
associato a esposizione polvere di legno.
 Il Ca adenoideocistico rappresenta il 3-15% dei T. maligni
naso-sinusali.
 E’ più frequente nel sesso femminile, tra i 50-60 anni, con
frequente invasione perineurale e recidiva locale e a distanza.
 Melanoma è raro (0.5-1% dei casi)
 Neuroblastoma o Estesioneuroblastoma : positivo alla proteina
S-100 e NSE; class. di Kadish
Tumori maligni nasosinusali

7. TNM

8. Sintomi e segni
Nasali 50% Senso di ostruzione, rinorrea,
epistassi, anosmia
Orali 25-35% Parestesie, odontalgie, malocclusione,
tumefazione palato
Orbitali Edema palpebrale, epifora, diplopia,
dolore, sindrome oculo-orbitaria
Facciali Parestesie, asimmetria del volto,
dolore, infiltrazione cutanea
Cranici Cefalea,deficit di alcuni nervi cranici
Audiologici Ipoacusia (infiltrazione rinofaringe)
Pterigomascellari trisma

9. Staging of Maxillary Sinus Tumors

10. I tumori naso sinusali spesso diagnosticati in fase
avanzata coinvolgono le strutture circostanti quali
base cranica anteriore, orbita, nervi cranici e
strutture vascolari nobili.

11. Estensione del tumore:
vie preferenziali
Via perineurale
Fossa pterigopalatina,fessura
orbitaria inferiore,cavo di
Meckel,seno cavernoso

12. Coinvolgimento linfodonale
• The anterior nose has the same
lymphatic drainage as the
external nose. These tend to
spread to the submental or level
I area.
• The posterior nose tends to
drain to the retropharyngeal
nodes as well as the lateral
pharyngeal nodes, which
eventually drain into the level
II.

13. Approccio multidisciplinare
PSICOLOGO
ODONTOIATRA
CHIRURGO
PLASTICO
ONCOLOGO
RADIO-TERAPISTA
ANATOMO-
PATOLOGO
NEURO-
CHIRURGO
OFTALMO-
CHIRURGO
NEURO–
RADIOLOGO
OTORINO-
LARINGOIATRA
PSICOLOGO
ODONTOIATRA
CHIRURGO
PLASTICO
ONCOLOGO
RADIO-TERAPISTA
ANATOMO-
PATOLOGO
NEURO-
CHIRURGO
OFTALMO-
CHIRURGO
NEURO–
RADIOLOGO
OTORINO-
LARINGOIATRA

14. Esame
obiettivo
Endoscopia
VADS
Imaging
radiologico
Biopsia
Work-up diagnostico
• Video-Endoscopia delle VADS
• TC (collo, base cranio, massiccio facciale)
• RMN con m.d.c. (Sempre nelle neoformazioni monolaterali)
• Angiografia
• Biopsia (dopo la diagnostica per immagini per evitare biopsie su neoformazioni molto
vascolarizzate o di origine cerebrale)
Per i tumori più aggressivi anche TC torace /addome + scintigrafia ossea o Pet/Tc

15. Videoendoscopia nasale
•Endoscopi rigidi a fibre ottiche (0° - 30° ;4mm – 2,7mm)
•Endoscopi Flessibili
Entità diffusione superficiale della neoplasia
Limite: Strutture anatomiche non raggiungibili
con l’endoscopia: extramucose e poste oltre
l’involucro osseo delle cavità naso-sinusali e
della base cranica.

16. Diagnostica per Immagini: scopi
 Sede di insorgenza
 Estensione
 Caratteristiche macroscopiche per la d.d.
• Diagnosi
• Staging
• Follow up

17. Alterazioni ossee indotte dal tumore:
stato delle limitanti ossee (papiracea,cribra….)
Erosione ossea parcellare(componente calcifica ossa)
 Varianti anatomiche che possono aumentare il rischio di
complicanze intraoperatorie
Accuratezza TC è stimata al 85 %
Tomografia Computerizzata multistrato
Adenocarcinoma Estensioneuroblastoma

18. Coronale
Etmoide anteriore
Complesso osteo-meatale
Lamina cribrosa
Tetto etmoidale e suoi
rapporti con l’encefalo
Limite: recesso frontale
(piano obliquo sagittale)
Tomografia computerizzata
Necessarie le 3 proiezioni

19. Assiale
Etmoide posteriore
Recessi sfeno-etmoidali
(Complemetare alla coronale)
Tomografia computerizzata
Necessarie le 3 proiezioni

20. Sagittale
Seno frontale
Etmoide anteriore e
posteriore
Base cranica anteriore
Tomografia computerizzata
Necessarie le 3 proiezioni
N.B. : le lesioni benigne causano assottigliamento e
rimodellamento osseo mentre quelle maligne sono destruenti

21. Risonanza Magnetica
Consente di ottenere tre informazioni critiche:
1-Discriminare il tessuto neoplastico dalla flogosi endosinusale e
dalle stutture adiacenti
2-Identificare e graduare lo stato di invasione delle limitanti
periostio-connettivali di importanza critica (dura e periorbita)
3-Invasione perivascolare e perineuronale
Carcinoma a cell. chiare centro-
facciale con invas. Intracr.
Meningioma della fossa
pterigopalatina
Macroadenoma invasivo

22. Risonanza Magnetica
Discriminare il tessuto neoplastico dalla flogosi
endosinusale e dalle stutture adiacenti.
Le sequenze pesate T2: amplificano la differenza di
segnale tra neoplasia (intensità intermedia)(intensità intermedia), strutture
circostanti e tessuto flogistico (iperintenso)(iperintenso)

23. Risonanza Magnetica
Identificare e graduare lo stato di invasione delle
limitanti periostio-connettivali di importanza critica
(dura, periorbita e tessuto connettivo della fossa infra-
temporale e della guancia).
La barriera anatomica più efficace alla diffusione extraparietale
delle lesione aggressive, non è l’osso ma il periostio, il cui
sconfinamento è critico per la scelta terapeutica.
Le sequenze pesate T1: consentono una maggior
risoluzone spaziale con visualizzazione ottimale di
strutture anatomiche piccole (limitanti periostio-(limitanti periostio-
connettivali).connettivali).

24. Risonanza Magnetica
Invasione perivascolare e perineuronale.
Diffusione lungo vasi e nervi che decorrono dai seni
verso la fossa cranica media, la fessura sfeno-palatina e
l’orbita.
Le sequenze pesate T1: consentono una maggior
risoluzione spaziale con visualizzazione ottimale di
strutture anatomiche piccole (Vasi e nervi).(Vasi e nervi).
Limite RMLimite RM: non consente visualizzazione precoce: non consente visualizzazione precoce
della recidiva neoplastica sottomucosadella recidiva neoplastica sottomucosa PET scanPET scan..

25. Angiografia
Angiofibroma
Utile per individuare lesioni vascolarizzate e per
l’embolizzazione delle stesse prima del tempo chirurgico.

26. Istologia
• Diagnosi di certezza
• Valutazione prognosi
• Pianificazione trattamento
Da praticare dopo la diagnostica per immagini per evitare biopsie su neoformazioni molto
vascolarizzate o di origine cerebrale

27. Principi di trattamento
 E’ individualizzato in base all’istotipo, sede, estensione e stadiazione del
tumore ed è frutto di una stretta collaborazione tra otorinolaringoiatra,
neurochirurgo, oftalmochirurgo, radioterapista ed oncologo .
 Nel caso di lesioni asportabili in blocco, con margini di resezione indenni
e in assenza di infiltrazione perineuronale e/o periostale la sola chirurgia
è sufficiente. Negli altri casi si associa la radioterapia e/o chemioterapia.
 Svuotamento linfonodale laterocervicale: In caso di metastasi (circa
20% dei casi alla diagnosi).

28. AIOCC-AIRO-AIOM GUIDELINES
2012

29. Surgical Therapy
An appropriate surgical procedure must be
considered for each patient, given the
anatomic problem, performance status, and
clinical expertise of the treatment team

30. Chirurgia
Per i tumori maligni le opzioni terapeutiche sono:
• Chirurgia
• Chirurgia + radio e/o chemioterapia postoperatoria
• Radioterapia preoperatoria + chirurgia nelle forme avanzate.
• Le resezioni transfacciali sono appropriate per i T1 e casi
selezionati di T2, le cranio facciali combinate per tumori più
avanzati.
• Il trattamento chirurgico gold standard è la resezione cranio-
facciale + radioterapia con sequele funzionali ed estetiche.
• Buon controllo della malattia a 5 anni nel 50% dei casi

31. Approccio chirurgico endoscopico
Può essere utilizzato per i tumori benigni e per i maligni (T1-T2 e casi
selezionati di T3-T4a-T4b) , previa accurata stadiazione neuro-
radiologica rispondente a specifici criteri di esclusione:
• - Coinvolgimento del comparto laterale del seno frontale
• - Coinvolgimento massivo della dura madre e dell’orbita (non il
contatto o il coinvolgimento focale)
• - Estensione della neoplasia alle pareti del seno mascellare
(eccetto la mediale)
• - Coinvolgimento delle vie lacrimali
• - Coinvolgimento delle ossa proprie del naso
• - Coinvolgimento del palato
Tali tecniche prevedono la rimozione piecemal del tumore e richiedono esecuzione
di biopsie multiple intraoperatorie al criostato.

32. Follow-up

33. Complicanze chirurgia dei seni
paranasali
Complicanze Emorragiche: ematoma
retrobulbare, lesioni carotide interna
Complicanze Orbitarie:epifora,
diplopia,esoftalmo, cecità
Lesioni Basicranio Anteriore: fistola
rinoliquorale, meningiti, osteomielite.

34. Ematoma orbitario
L’ematoma retrobulbare rappresenta un’urgenza oftalmologica per
retrazione dell’arteria nell’orbita con compromissione del visus per
danno alla vascolarizzazione del nervo ottico e della retina
La prima manovra da eseguire è la cantotomia laterale, se non basta
è possibile eseguire in successione una decompressione mediale
mediante rimozione della lamina papiracea ed incisione del
periostio consentendo al grasso orbitario di erniare nella fossa
nasale

35. Lesione nervo ottico
La più devastante complicanza oftalmica è la cecità irreversibile per
danno ad uno o entrambi i nervi ottici. Il nervo ottico può essere
danneggiato con meccanismo indiretto dovuto ad un’emorragia
intraorbitaria o diretto, in genere determinato dal trauma dello
strumento chirurgico.

36. Fistola rino-liquorale
I traumi del basicranio anteriore rappresentano il 30 % di
tutti i traumi cranici e del massiccio facciale (definite da
Wullstein “rinobasali”)
L’area di minor resistenza si trova nella zona di passaggio
dell’arteria etmoidale anteriore attraverso la lamella
laterale del piatto cribriforme ,sopratutto nelle varianti di
Keros tipo III in cui la lamina laterale è molto lunga (più di
16 mm) e quindi maggiomente esposta a danni.
Diagnosi
Valutazione endoscopica
 Analisi biochimica del secreto nasale:
Beta-2-transferrina .
 Diagnostica per immagini :
TC ad alta risoluzione a strato sottile in proiezione
coronale ed RMN T2 pesata
 Valutazione endoscopica con fluoresceina
al 5%, 0,2 ml diluiti in 5-10 ml di liquor.
TRATTAMENTO CHIRURGICO
• EXTRACRANICO ENDONASALE
(tecnica: microchirurgica – endoscopica)
• TRANSCRANICO
(+ recidive, + traumatico)

37. FATTORI GENERALI PER LA PREVENZIONE DELLE
COMPLICANZE
Buona conoscenza:
Anatomica Endoscopica Radiologica

38. SURGEON IS NOT ALONE…

39. … he’s a part of multidisciplinary approach

40. Conclusioni
Il dialogo tra le specialità ha lo scopo di gestire al
meglio l’integrazione delle competenze e di fornire il
miglior iter diagnostico-terapeutico PER UNA
MIGLIORE PROGNOSI E UNA BUONA QUALITA VITA.

41. Grazie !!!

42. TC assiale e coronale (check list di Stammberger)
Endoscopia
Studio Preoperatorio
Infundibulo etmoidale
Processo uncinato e recesso frontale
Bulla etmoidale
Tetto dell’etmoide
Etmoide posteriore e seno sfenoidale
Pneumatizzazione seno sfenoidale
Precedenti interventi

43. Miglior comfort per il pz
Necessaria per visione binoculare
Controllo vie aeree in caso di emorragia
Riduzione tempi chirurgici?
Anestesia
Minor sanguinamento
Precoce riconoscimento aree a rischio
Dimissione precoce
• Locale
•Generale