3. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Proceso inflamatorio de localización inicial y predominante mucosa, limitada al colon, con afección invariable del recto y extensión ascendente, contínua y simétrica Colitis Ulcerosa
4. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Enfermedad de Crohn Proceso inflamatorio de localización transmural, granulomatoso y cicatrizante, de inicio submucoso, que puede afectar cualquier segmento del tracto gastrointestinal de forma discontínua y asimétrica
5. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL COLITIS ULCEROSA ENFERMEDAD DE CROHN Compromiso de mucosa y submucosa Afecta recto colon Extensión contínua Cirugía curativa Compromiso transmural Involucra todo el tracto digestivo Lesión segmentaria y asimétrica Cirugía no curativa
6. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Epidemiología Incidencia (por 100000) 2 -10 Prevalencia (por 100000) 35 - 100 Incidencia racial alta en caucásicos Incidencia étnica elevada en judíos Sexo leve predominio femenino Edad de comienzo 15 - 25 años / 55 – 65 años Fumar menor en fumadores Apendicectomía mejor evolución 1 - 6 10 - 100 mayor en fumadores no lo afecta C U Crohn
8. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Patogénesis Epidemiológicos Dieta Drogas Vacunación previa Variaciones estacionales Medio ambiente Medio Intestinal Bacterias luminales Barrera epitelial Interacción inmuno-epitelial
9. Procesos Inflamatorios Vías de transmisión celular Perfil de citoquinas Eicocianoides y mediadores inflamatorios Moléculas de superficie Comunicación neuroimune Interacción celulas estromales e inmunes ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Patogénesis Genéticos Marcadores Microsatélites Expresión de genes --Mutación 1 gen (CARD15/NOD2) en cromosoma 16 --2 genes (OCTN1y 2 en cromosoma 5 y DLG5 en cromosoma 10)
11. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Cominelli, F. N Engl J Med 2004;351:2045-2048 Working Hypothesis Regarding the Role of Cytokines in the Pathogenesis of Crohn's Disease Th1 Th2
14. COLITIS ULCEROSA Criterios de Severidad Truelove y Witts LEVE MODERADA SEVERA < 4 deposiciones por día con o sin sangre Sin evidencias sistémicas de toxicidad Anemia leve VES < 30 mm > 4 deposiciones por día Intermedia > 6 deposiciones por día sanguinolentas Taquicardia ( FC > 90) Fiebre > de 37.5º Anemia (Hb < 7.5 mg/dl) VES > 30 mm
15. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL COLITIS ULCEROSA Microscopía Infiltrado inflamatorio Criptitis – abscesos Ulceración Distorsión en la arquitectura de las criptas
24. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL MEGACOLON TÓXICO Distensión colónica total o segmentaria mayor de 6 cm en el contexto de una colitis aguda y con la presencia de signos de toxicidad sistémica.
25. MEGACOLON TÓXICO Motilidad colónica anormal Contracción del músculo liso defectiva Presión basal disminuida en la luz colónica Inhibición del reflejo gastrocólico - Compromiso inflamatorio de la pared - Hipopotasemia Gan and Beck - AJG 2003 Afectación de las capas musculares circular y longitudinal Injuria neural en la pared colónica (Afectación de plexos) Dismotilidad y dilatación VIP Sustancia P Neurotensina Leucotrienos Óxido Nítrico
26. MEGACOLON TÓXICO Luz intestinal Lámina propia Capa Muscular Serosa Mucosa ulcerada Abscesos crípticos Colitis difusa Daño muscular por liberación de enzimas proteolíticas, citoquinas y leucotrienos Neutrófilos Macrófafos Linfocitos Capilares ON ON ON ON produce parálisis de C. musculares y dilatación Captación sistémica de citoquinas y mediadores inflamatorios genera fiebre,taquicardia e hipotensión
27. MEGACOLON TÓXICO Valor de la Tomografía en el hallazgo de complicaciones Imbriaco, Balthazar - Clinical Imaging 2001 Todo paciente en quien se sospecha MT debe realizar TAC de abdomen
29. COLITIS ULCEROSA Vigilancia Cáncer de Colon COLITIS EXTENSA (8 – 10 años) Colonosocopía + biopsia Displasia de bajo o alto grado Negativa Diagnóstico confirmado Si No Cirugía Colonoscopía Cada 1 o 2 años
33. Diferentes Formulaciones de 5-ASA Nombre Fórmula N. comercial Solubilidad Sitio de liberación Mesalazina Eudragit S Asacol pH > 7 Ileon terminal-colon Eudragit L Salofalk pH > 6 Yeyuno-Ileon -colon Microgránulos Pentasa Liberación Yeyuno-ileon-colon de etilcelulosa continua Olsalazina 5-ASA dímero Dipentum Azorreducción Colon Balsalazida 4-ABA Benoquin Azorreducción Colon molécula inerte
34. COLITIS ULCEROSA Indicación Quirúrgica ► EPISODIO AGUDO SEVERO SIN RESPUESTA A T. MÉDICO ► COMPLICACIONES DE EPISODIO AGUDO SEVERO ► ENFERMEDAD CRÓNICA PERSISTENTE QUE ALTERA LA CALIDAD DE VIDA ► PRESENCIA DE DISPLASIA - CARCINOMA
37. ENFERMEDAD DE CROHN Manifestaciones Clínicas DOLOR ABDOMINAL DIARREA FIEBRE PERDIDA DE PESO MASA PALPABLE HEMORRAGIA DIGESTIVA LESIONES PERIANALES
38. ENFERMEDAD DE CROHN Laboratorio Hemograma con plaquetas Velocidad de eritrosedimentación Proteína C Reactiva ASCA / ANCA Coprocultivo Toxina para C. Difficile
53. ENFERMEDAD DE CROHN Indicación de Cirugía EL 60% DE LOS PACIENTES VAN A REQUERIR DE CIRUGÍA DENTRO DE LOS 10 AÑOS DE ENFERMEDAD LA RESECCIÓN QUIRÚRGICA NO ES CURATIVA FALLA DEL TRATAMIENTO MÉDICO
55. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Terapia Biológica Moduladores Sistema inmune Innato ► Recombinante Humano G-CSF ► Sargramostim – GM-CSF Inhibidores de activación y proliferación de Cel-T ► Anticuerpo monoclonal Ligando CD4 (fase II) Suspendido ► Anti-CD4 ► Anticuerpos IL-2R Daclizumab- Basiliximab) Disminución de reclutamiento, migración, adhesión de leucocitos ► Natalizumab (Anticuerpo monoclonal anti- 4 integrina) Fase II
56. AMINOSALICILATOS Mecanismo de Acción Membrana Fosfolipídica Fosfolipasa Ácido Araquidónico Inflamación de Mucosa Intestinal 5-ASA 5-ASA Leucotrienos Prostaglandinas Lipooxigenasa Ciclooxigenasa
57.
58. Antígenos solubles Flora microbiana autóctona Antígenos particulares (patógenos) Exclusión Inmune Captación -10 5 Barrera Epitelial Estimulación de IgA (IgM) Supresión de IgG,IgE y DTH(células CD4+Th1) Local Tolerancia oral Periférica Mecanismos de Defensa Intestinal 1 2
59. B Vaso Lámina propia Lumen Moco ► Cadena J C ► TNF- pIgR CD8 M C ► f-SC CD4 ► Homeostasis Humoral Normal T ► ► ►
60. Mecanismos Proinflamatorios y de Lesión Tisular Preparación de células asesinas para la ADCC Activación del Complemento por la unión a las células epiteliales de la Ig G1 Activación del Complemento (C3b, C5a) Activación de Granulocitos y macrófagos IgG IgG1 en Cu IgG1 e IgG2 en EC T
61. B Vaso Lámina propia Lumen Moco Cadena J C ► TNF- pIgR CD8 M C f-SC CD4 ► Homeostasis Humoral Alterada C C C B PMN Eos C T ► ►
62. Respuestas Inmunitarias Celulares Macrófagos - APC Tr1 Th2 Th3 Th1 NK -Producción de citoquinas proinflamatorias -Aumento de la expresión y presentación del antígeno del MHC clase II -Inflamación e inmunopatología IFN- Υ IL-10 TGF- β Pespuesta tipo 1 Pespuesta tipo 2 - - + -
63. Estimulación de Respuesta Th1 APC Inmunidad mediada por células Y producción de Ig Bacteria gramnegativa LPS CD14 IL-12 TCR Linfocitos T Th1 IFN- IL-2
64. IgG Inicio del Ataque Aviso precoz de peligro Sistema Nervioso Activación del complemento Endotelio vascular activado Histamina IL-4 TNF- IL-1 IL-6 IL-7 IL-8 MCP-1 TNF- IFN- TNF- IL-1 TNF- IFN- IFN- β ► ► Menor restricción de la migración y exudación (Inflamación) MC MC
65. Respuesta Inflamatoria Sensibilización exógena de Ag luminales Macrófagos (Primera población involucrada) Fagocitan y procesan Ag Presentan Cel T CD4 CD4 activado CD4 regulador Producen IFN Activan macrófagos Injuria celular FCT IL-10 Down Regulation CD4 activados Y macrófagos activados Participan en injuria epitelial por producción de TNF y O reactivo y reclutamiento de neutrófilos PGE2 LTB4 Vasodilatación Permeabilidad vascular
