Cirugía metabólica puede ser el futuro de la curación o remisión de la diabetes y síndrome metabólico.

1. Dr. Arlo Alejandro Lupercio Romero
17 de Octubre del 2014

3. Diabetes
 Enfermedad metabólica crónica caracterizada por la
deficiencia de producción y/o resistencia de la insulina
producida por el páncreas y elevación secundaria de
glucosa en sangre.
 La clasificación de la DM contempla cuatro grupos:
 • Diabetes tipo 1 (DM1)
 • Diabetes tipo 2 (DM2)
 • Otros tipos específicos de diabetes
 • Diabetes gestacional (DMG)
OMS, ADA

4. Diabetes tipo II
 La DM2 se presenta en personas con grados variables
de resistencia a la insulina pero se requiere también
que exista una deficiencia en la producción de insulina
que puede o no ser predominante.
 El exceso de peso sugiere la presencia de resistencia a
la insulina

5. Diabetes tipo II
 Epidemiología:
 IDF (Federación Internacional de Diabetes) 366 millones
de personas en el mundo.
 ALAD (Asociación latinoamericana de Diabetes) 15
millones de afectados.
 FMD (Federación Mexicana de Diabetes) 6.4 millones de
mexicanos, 7.3% de la población.
 Primera causa de muerte directa e indirecta.
 80% recibe tratamiento, 16% no cuentan con protección en
salud y solo 25% tiene control de su diabetes

6. Diabetes y obesidad
 71.28% de la
población en
México tiene
sobrepeso y
obesidad.
 30.6% de la
población infantil
padece de obesidad.
 90% de los
diabeticos tienen
IMC arriba de 25 y
50% obesidad.

7. Control de peso y diabetes
 Medicamentos
como
hipoglucemiantes y
el uso de insulina.
 El control y
descenso del
sobrepeso y
obesidad, produce
un descenso de los
niveles de glucosa en
sangre.
Control
Ejercicio
Medicamentos
Control de
peso
Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the
incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N
Engl J Med 2002; 346 (6): 393-403.

8. Cirugía bariátrica.
 Cirugía para reducción de peso

9. Cirugía bariátrica.
1956 • Derivación
yeyunoileal
1966 • Bypass
gástrico
1979 • Derivación
biliopancreatica

10. Cirugía bariátrica.
1994 • Bypass
laparoscópico
1999 • Swich
duodenal
2005 • Manga
gástrica
laparoscopica.

11. Bypass gástrico

12. Beneficios de la cirugía bariátrica
 Disminución de peso.
 Disminución de la presión arterial
 Disminución de la utilización de insulina y o
hipoglicemiantes.
 Disminución el riesgo de enfermedad vascular
coronaria y vascular.

13. Observación postqx.
 Un hecho de observación ha sido que el control de la
DM2 y la resistencia a la insulina posterior a algunos
tipos de cirugía bariátrica se presenta en forma rápida,
incluso antes de que ocurra una pérdida importante de
peso.

15. Fisiología de la insulina
Estimulación vagal e inhibición simpática.

18. Hormonas intestinales implicadas
en la obesidad y diabetes
Ghrelina
Peptido YY
Leptina
Incretina

19. Ghrelina
Estimula el apetito
Acumula grasa visceral
Disminuye secreción
de insulina

20. Péptido YY
Inhibe el apetito
• Estimulando el núcleo arcuato
Disminuido en pacientes
obesos
• Se revierte al bajar de peso o con
bypass.

21. Leptina
Hormona
producida
en los
adipocitos
Elevada en
los
pacientes
obesos
Produce
resistencia
periférica
a la
insulina

25. Efecto incretina

26. Que son las incretinas?
 Las incretinas son unas
hormonas intestinales
que se liberan en
respuesta a la ingestión
de alimentos y que, a
niveles fisiológicos,
aumentan la respuesta
insulínica de una manera
dependiente de la
glucosa.
GIP
• El polipéptido
insulinotrópico
dependiente de
glucosa.
GLP1
• Péptido análogo de
glucagon

27. GIP
 Es un péptido de 42 aminoácidos, derivado de una
proteína mayor (ProGIP), que se secreta por las células
endócrinas K, presentes sobre todo en la porción
proximal del intestino (duodeno y yeyuno proximal)
 La secreción GIP potencia la secreción de insulina con
glicemia entre 80 y 100 mg/Dl.
 El GIP es un insulinotrópico potente y actúa en
receptores ubicados en la célula β.
Drucker DJ. Enhancing incretin action for
the treatment of type 2 diabetes. Diabetes
Care. 2003;26:2929–2940

29. GLP 1
 Es un péptido de 20 ó 31 aminoácidos, derivado de una
proteína mayor (proglugagón), que se secreta por las
células L, localizadas sobre todo en la porción distal
del tubo digestivo (íleon y colon)
 El estímulo alimentario principal para la secreción son
lípidos y carbohidratos.
Drucker DJ. Enhancing incretin action for
the treatment of type 2 diabetes. Diabetes
Care. 2003;26:2929–2940

30. GLP 1
 Es un potente insulinotrópico en humanos. Unido a los
receptores en la célula β, no sólo estimula la secreción
de insulina, sino también la biosíntesis y competencia
de la insulina y además preserva y restituye la masa de
células β regulando su proliferación.
 GLP1 que retardan el vaciamiento gástrico, inhiben la
ingesta alimentaria y el apetito a nivel central.

32. Incretinas GIP y GLP-1 en diabetes
y obesidad.
 La vida media del GIP está acortada en DM 2.
 Hay afectación del receptor del GIP, lo que produce
una hipersecrecion de GIP.
 La estimulación crónica y exagerada del intestino
proximal con carbohidratos y grasas, inducen una
expresión alterada del GIPR o una alteración en la
interacción GIP/GIPR, lo que condiciona los niveles
elevados de GIP que se observan en pacientes obesos
con DM2.

33. Alteración del GIP
Hipersecrecion
de GIP
Resistencia al
GIP por defecto
receptor
Efecto
incretina
disminuido
Factor
antiincretina
Hiperglicemia

34. Alteración del GLP 1
Disminución de
la secreción
Niveles séricos
bajos
Receptores
pancreaticos
normales pero
poco estimulados
Hiperglicemia

38. Hipersecreción
de GIP
Hipertrofia de
Cel. K
Factor Anti
incretina
Receptores
inhibidos
Disminución
del estimulo
de cel L
Receptores
GLP 1
íntegros

39. Hipótesis de control por cirugía
 Hipótesis del intestino anterior.
 La exclusión del intestino proximal reduciría la
producción de las anti-incretinas y aumentaría la
secreción y acción de la insulina, además de mejorar el
control de la DM.
 Vuelve a la normalidad las células K.
 Aumenta sensibilidad de receptores.

40. No paso
por
duodeno
Ni
yeyuno
Desviación del
alimento
Disminución de
resistencia
Nivelación de
GIP
Activación Del
receptor

41. Hipótesis
 Hipótesis del intestino posterior.
 La entrega rápida de nutrientes al intestino inferior
sobre-estimulando a las células L para que liberen
hormonas intestinales como GLP-1, péptido YY

42. Llegada de
nutrientes
Secreción de insulina
Sobretimulación de al íleo
células L
Secreción aumentada
De GLP 1

43. Disminución de
ghrelina
Aumento de secreción
insulina
Disminución de
resistencia a la misma
Proliferación células B
Disminución de
apoptosis
Aumento de
Péptido YY

45.  Curación. Aplicar con éxito a un paciente los remedios
correspondientes a la remisión de una lesión o
dolencia. U. t. c. prnl.
 Remisión. Acción de remitir , Perdonar, alzar la pena,
eximir o liberar de una obligación.
 Ceder o perder parte de su intensidad. U. t. c. intr. y c.
prnl.
 Cuando el trastorno aparece como inactivo en aquellas
personas que sufren de un mal crónico.

46. Asociación Americana de Diabetes
 El concepto de remisión y no el de curación en la
evaluación de los resultados tras la cirugía metabólica.
 Se define «remisión parcial» de la DM:
 •• HbA1c no diagnóstica de DM (< 6,5 %).
 •• Glucosa basal entre 100 y 125 mg/dl (5,6-6,9
mmol/l).
 •• Ausencia de tratamiento farmacológico.
 •• Al menos durante un año de seguimiento.

47. ADA
 Se define «remisión completa» de la DM:
 •• HbA1c «normal» (< 6 %).
 •• Glucosa basal < 100 mg/ dl (< 5,6 mmol/l).
 •• Ausencia de tratamiento farmacológico.
 •• Al menos durante un año de seguimiento.
 Se define «mejoría» de la DM:
 •• HbA1c < 7 %, con tratamiento farmacológico.

50. Poires
 608 pacientes obesos
 14 años de seguimiento.
 Bypass gástrico
 1.5% mortalidad y 8.6% morbilidad
 121 de 146 pacientes con DM(82.9%) y 150 de 152
(98.7%) con ITG, mantuvieron niveles de glucosa,
HgA1 e insulina normales.

52. Resultados

53. Estudio Sjostrom (S0S)
 4,047 sujetos obesos, se comparó un grupo tratado
quirúrgicamente contra un grupo control con
tratamiento convencional. A los 2 años y 10 años de
seguimiento.
 Las tasas de remisión de diabetes, hipertrigliceridemia,
niveles bajos de C-HDL, hipertensión e hiperuricemia
a los 2 y 10 años fueron mayores en el grupo quirúrgico
que en el grupo control y no hubo diferencias en
relación a la hipercolesterolemia.

54. Estudio (SOS)
 Derivacion Gastroyeyunal
 0.25% mortalidad.
 Grupo control aumento de peso en un 12% a diez años,
4% solo grupo quirúrgico.
 Pero no existió empeoramiento significativo de los
niveles de glucemias

56. Estudio Butchard

57. Estudio Butchard
 137 estudios, 22,094 pacientes, 13 años.
 72% hombres, 38.9 años promedio.
 0.5% de mortalidad operatoria.
 Remisión y mejoría fueron evaluados por HbA1c y
tolerancia de glucosa.
 Se documentó remision de la DM2 en 76.8% de los
casos (95% IC, 70.7-82.9%) y resolución parcial o
mejoría de la DM2 en 86%.
 Se observó una remisión de 98.9% con la DBP, de
83.7% con la DGY y 70.8% otros procedimientos.

61. DSS
 La cirugía metabólica está indicada en pacientes con
obesidad grado II o superior (IMC ≥ 35 kg/m2),
especialmente si la DM o sus comorbilidades son
difíciles de controlar con cambios en el estilo de vida y
tratamiento farmacológico.
 Pacientes con IMC 30 a 35kg/m2, deterioro progresivo
del control glucémico (HbA1c > 7,5 %) a pesar del
tratamiento convencional optimizado y en los que,
especialmente, coexistan otras comorbilidades
mayores no controladas adecuadamente

63. Futuro
 Cirugía a pacientes diabéticos con IMC menor de 35 o
menos?
 Lograr menos 1% mortalidad, 10% de morbilidad y 2%
de re intervenciones.
 Scopinaro y col. realizaron DBP a siete pacientes
logrando resolución de la DM2, hipercolesterolemia e
hipertrigliceridemia en todos los enfermos y
resolución de la HAS en seis de ellos en un período de
tres años.

64.  Cohen y col.33 realizaron DGY a 37 pacientes con IMC
<35 (media de 32.5 kg/m2), DM2, HAS y dislipidemia,
logrando resolución de la DM2 y la dislipidemia en
todos los pacientes así como la resolución de la HAS en
todos menos en un paciente, en un período de
seguimiento entre 6 y 48 meses.