Dziļo vēnu tromboze un plaušu artērijas trombembolija, profilakse.

1. DVT un PATE,
PROFILAKSE

2. Dziļo vēnu tromboze un plaušu artērijas trombembolija ir biežākie komplikāciju un nāves
cēloņi pēc ķirurģiskām operācijām, traumām vai dzemdībām, kā arī dažādu medicīnisku
stāvokļu gadījumos.
Tāpēc ir svarīgi atpazīt pacientus ar paaugstinātu venozās trombembolijas risku, kā arī
laikus atpazīt jau notikušu trombemboliju un sākt atbilstošu ārstēšanu.
Neārstētas PATE gadījumā mirstība var
sasniegt līdz pat 30%. Atbilstoša terapija var
mazināt mirstību līdz 2-8%.
AKTUALITĀTE

3. VIRHOVA TRIĀDE
DVT attīstībā galvenā nozīme ir klasiskajai
Virhova (Virchow) triādei:
1. hiperkoagulācija,
2. venozā stāze,
3. vēnu endotēlija bojājumi.

4. RISKA FAKTORI
Venozās trombembolijas riska faktorus iedala atkarībā no PATE iespējamības – augsta,
vidēja un zema riska faktori, kā arī – pacienta atkarīgie un situācijas atkarīgie.
Pacienta atkarīgie riska faktori pārsvarā ir nemainīgi – visbiežāk onkoloģiskas slimības,
hroniska sirds un plaušu mazspēja.
Situācijas atkarīgie riska faktori ir pārejoši – parasti tās ir situācijas, kad pacients ir
mazkustīgs.
Šiem riska faktoriem jāpievērš uzmanība, lai novērstu PATE, piemēram, pirms
ortopēdiskām un vispārējās ķirurģijas operācijām.

5. Riska faktori Pacienta
atkarīgie
Situācijas
atkarīgie
Izteikti augsta riska faktori
Lūzumi (gūžas vai kāju) +
Gūžas vai ceļa endoprotezēšana +
Liela apjoma vispārējā ķirurģija +
Liela trauma +
Mugurkaula trauma +
Vidēja riska faktori
Ceļa artroskopiskā ķirurģija +
CVK +
Ķīmijterapija +
Hroniska sirds vai elpošanas mazspēja +
Hormonu aizstājterapija +
Onkoloģija +
Orālā kontraceptīvā terapija +
Insults ar paralīzi +
Grūtniecība/pēcdzemdību periods +
Anamnēzē VTE +
Trombofīlija +

6. Riska
kategorija
Piemērs Prevencija Risks PE (%) Risks fatālai
PE (%)
zema neliela operācija pacientiem
<40 g.v. bez riska faktoriem
– 0,2 0,002
vidēja neliela operācija ar riska
faktoriem; neliela operācija
pacientiem 40-60 g.v. bez riska
faktoriem; liela operācija
pacientiem <40 g.v. bez riska
faktoriem; imobilizēti
pacienti ar smagām slimībām
heparīns –
nefrakcionētais,
mazmolekulārais,
fondaparinux
1-2 0,1-0,4
augsta neliela operācija pacientiem
>60 g.v. bez riska faktoriem,
liela operācija pacientiem >40
g.v. ar riska faktoriem
nefrakcionētais
heparīns, fondaparinux
2-4 0,4-1,0
ļoti augsta liela operācija pacientiem >40
g.v., kuriem bijusi venoza
trombembolija,
hiperkoagulācija, gūžas, ceļa
artroplastija, gūžas, elektīva
neiroķirurģiska operācija,
politrauma, muguras smadzeņu
bojājums
MMH, orālie
antikoagulanti, elastīgās
kompresijas
zeķes, fondaparinux
pacientiem pēc
ortopēdiskām,
abdominālām,
torakālām operācijām
4-10 0,2-5

7. KLASIFIKĀCIJA:
• masīva – raksturīgs šoks un/vai hipotensija (sistoliskais
spiediens <90 mmHg vai TA pazemināšanās >40 mmHg
ilgāk nekā 15 minūtes, ja tā cēlonis nav aritmija,
hipovolēmija vai sepse),
• nemasīva – submasīva (ehokardiogrāfijā konstatē LK
hipokinēzi) un nemasīva (normāla LK funkcija).

8. KLĪNIKA
Klasiskā triāde:
• pēkšņs (bieži pārejošs) elpas trūkums,
• asas pleirālas sāpes,
• hemoptoja ir samērā reta (parasti pie nemasīvas PATE ar infarktu vai hemorāģiju).
Citi simptomi:
• aizdusa, klepus,
• tahikardija, tahipnoja,
• sāpes aiz krūšu kaula,
• paaugstināta t° (>38,5°C),
• sinkope,
• krepitācija, pieslāpējums, bronhofonija.

9. DIAGNOSTIKA

10. TROMBOPROFILAKSE
Laba slimnieka aprūpe stacionārā, netraumējoša ķirurģija, adekvāta šķidruma balansa
nodrošināšana un agrīna pacienta mobilizēšana samazina DVT rašanās risku.
Specifiskās tromboprofilakses metodes var iedalīt mehāniskās un medikamentozās
metodēs.

11. MEHĀNISKĀS METODES
Mehānisko metožu mērķis ir mazināt stāzi kāju vēnās, kad pacientam ir anestēzija, viņš ir
imobilizēts vai kādu citu iemeslu dēļ ir apgrūtināta kāju muskuļa pumpja darbība.
Vienkāršākā un lētākā metode ir vēnu kompresijas zeķu vai elastīgo saišu pielietošana.
Pirms kompresijas terapijas pielietošanas jāpārliecinās, vai pacientam nav arteriālās
nepietiekamības. Visvienkāršāk to ir noteikt, pārbaudot pulsu uz pēdas artērijām. Ja tas
nav palpējams – jānosaka potītes-brahiālais indekss, lai pārliecinātos par pietiekamu asins
plūsmu. Ja indekss ir >0,8, droši var lietot kompresijas zeķes. Var pielietot arī
intermitējošo pneimatisko kompresiju, kad, slimniekam atrodoties imobilizētā stāvoklī,
tiek mehāniski masētas kājas.

12. Pateicoties noteiktam kompresijas spiedienam, kustību laikā kompresijas zeķes
nodrošina mikromasāžas efektu, kas uzlabo asins atteci no kāju vēnām.
Cilvēkiem, kuru darbs saistīts ar ilgstošu stāvēšanu vai sēdēšanu, tiek
rekomendēts lietot tās profilaktiski, jo gravitācijas spēku ietekmē asins krājas
apakšstilbos un pēdās, radot tajās smaguma sajūtu un tūskas – šāds stāvoklis ir
priekšnoteikums DVT attīstībai.
Mehānisko metožu loma ir īpaši svarīga pacientiem ar augstu asiņošanas risku,
kam medikamentozās profilakses metodes ir kontrindicētas (neiroķirurģijas
pacienti, pacienti ar galvas/spinālu traumu, hemorāģisku insultu u.c.).

13. FARMAKOLOĢISKĀS METODES
DVT profilaksē par efektīviem tiek uzskatīti K vitamīna antagonisti, glikozaminoglikāni
un specifiskie trombīna vai aktivētā X faktora inhibītori.
K vitamīna antagonisti pierādījuši savu antikoagulanta efektu, bloķējot normālo
koagulācijas faktoru – II, VII, IX un X – sintēzi aknās. Tomēr ņemot vērā, ka:
• K vitamīna antagonisti asociējas ar paaugstinātu asiņošanas risku,
• to klīniskā efektivitāte parādās pēc trim līdz piecām dienām,
• nepieciešama cieša laboratoriskā monitorēšana un
• ir iespējama mijiedarbība ar citiem medikamentiem,
DVT un PATE profilaksē tos praktiski nepielieto.

14. Glikozaminoglikāni pašreiz ir biežāk lietotie antikoagulanti pasaulē. Šajā
grupā ietilpst heparīns un tāds heparīna derivāts kā MMH.
Nefrakcionētais heparīns jāievada ar intravenozu vai subkutānu injekciju. Tā
bioloģiskais pussabrukšanas laiks ir 30-150 minūtes, atkarībā no devas.
Pielietojot heparīnu pa 5 000 DV divas trīs reizes dienā, var efektīvi samazināt
pēcoperācijas trombožu un fatālu PATE skaitu.
Bioloģiskie ierobežojumi saistās ar asiņošanas komplikācijām,
trombocitopēniju un osteoporozi.
Pielietošanas vienkāršības (standartizēta subkutāna injekcija vienreiz dienā, kas
neprasa laboratorisko kontroli) un savu īpašību dēļ MMH ir izvēles
medikamenti DVT profilaksē.
Specifiskie trombīna vai aktivētā X faktora inhibītori.

15. INVAZĪVĀS ĀRSTĒŠANAS IESPĒJAS
Indikācijas:
• pierādīta akūta PATE vai proksimāla DVT ar kontrindikācijām
antikoagulantu lietošanai vai ar asiņošanu pēc to lietošanas,
• recidivējoša PATE, lai gan pacients saņem adekvātu
antikoagulāciju,
• PATE pacientiem ar sliktu kardiopulmonālo
rezervi.
Pastāv iespēja ievadīt gan pagaidu,
gan pastāvīgos v. cava inferior filtrus.

16. IZMANTOTĀ LITERATŪRA
• Autoru kolektīvs: Akūta plaušu artērijas embolija. Diagnostika un ārstēšana. Vadlīnijas.
Rīga, 2001.
• Autoru kolektīvs: Dziļo vēnu tromboze. Diagnostika, ārstēšana un sekundārā profilakse.
Vadlīnijas. Rīga, 2000.
• Aija Mača: Plaušu artērijas trombembolija. Latvijas Ārsts, oktobris, 2014.
• Aldis Strēlnieks: Dziļo vēnu tromboze kā multidisciplināra problēma. Latvijas Ārsts,
oktobris, 2014.
• D. Krieviņš: Jaunākās atziņas par venozo trombemboliju profilaksi. Doctus, jūnijs, 2008.