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Optimización del paciente con dolor complejo

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Optimización del paciente con dolor complejo

  1. 1. Optimización de la analgesia perioperatoria para el paciente con dolor complejo Oliver Arteaga Universidad de Antioquia
  2. 2. Contenido Definición del problema Principios generales y consideraciones para casos específicos: Fase preoperatoria Fase Intraoperatorio Fase Postoperatorio
  3. 3. Objetivo Revisar estrategias médicas de intervención y recomendaciones para manejo del dolor en pacientes con dolor complejo en el perioperatorio
  4. 4. Problema 1.Warfield CA, Kahn CH. Anesthesiology 1995; 83: 1090–1904. 2. Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gan TJ. Anesth Analg 2003; 97: 534–540
  5. 5. Introducciòn . Tipo de cirugía ¼ adecuado manejo del dolor postoperatorio Factores de riesgo Desacondicionamiento Reagudización Disfunción de la vida personal Anesth Analg 2003; 97: 534-40.
  6. 6. Fase preoperatoria
  7. 7. Identificación del paciente . Dolor POP previo Consumo crónico de opioides Riesgo de dolor neurópatico Síndrome doloroso crónico Ansiedad preoperatoria
  8. 8. Anamnesis Tipo de dolor y características Efectividad del tratamiento Efectos secundarios Estrategia de manejo Expectativas Reconocimiento de la condición
  9. 9. • 1 gramo Acetaminofén • Celecoxib 400mg AINES • Gabapentin 600-1200mg (600mg) // Pregabalina 150- 300mg Gabapentinoides • Clonidina // Lorazepam Ansiolíticos Fármacos 2 horas previo a cirugía
  10. 10. Problema Consumo opioides Fibromialgia Dolor neurópatico .
  11. 11. OPIODES Tolerancia = Morfina 72mg oral // (1mg/hora iv) o mas de 1 mes Rotación de opioide Dosis habitual Deuda de opioides Hiperalgesia
  12. 12. OPIODES Fentanil • Continuar Metadona • Manejo dolor crónico • Adicción Parche lejos del sitio quirúrgico EKG QT Prolongado Aumento de dosis TIB (vida media 6-8horas) Seguimiento y ajuste POP
  13. 13. DOLOR NEUROPATICO Gabapentinoides ISRS / Antidepresivos tricíclicos Opiodes OJO si otros anticonvulsivantes PFH CH
  14. 14. FIBROMIALGIA • Pregabalina Gabapentinoides • Duloxetina ISRS Estabilizar la condición Dosis extra preoperatoria
  15. 15. Fase intraoperatoria
  16. 16. OPIODES ▪ Benzodiazepina coadyuvante ▪ Bolo 0.25-0.5mg/kg  infusión ▪ Parar 1 hora previo a extubación ▪ Considerar continuar en POP 0.25mg/k/h 0.5mg/kg/h Tolerancia a opioides Fibromialgia Dolor neurópatico Pobre control del dolor KETAMINA
  17. 17. OPIODES Dosis horaria intraoperatoria 30-100% titular la cantidad de opioide hasta cesar la ventilación espontanea Extubación 12-14 respiraciones y ligera miosis HIDROMORFONA
  18. 18. Multimodal Dexametasona • 4-8Mg AINES • Ketorolac 30-60mg
  19. 19. Coadyuvantes Sulfato Magnesio Dosis 40-50mg/kg administrados en 15 minutos ▪ 7-11% hospitalizados tiene déficit ▪ Reducción de hiperexcitabilidad del SNC ▪ Receptor NMDA (antagonizar) ▪ Disminución del consumo de opioides ▪ Nauseas y escalofríos
  20. 20. Estrategias y Técnicas de intervención Regional Epidural Catéteres en herida Infiltración
  21. 21. Fase postoperatoria Intervención grupo de manejo de dolor
  22. 22. Manejo Medico Gabapentinoides Ketamina Magnesio Dexametasona Lidocaina AINES Acetaminofen Alfa betabloqueantes Dosis altasDosis Extra
  23. 23. Estrategias y técnicas de intervención Epidural PCA Regional
  24. 24. Fase postoperatoria Tolerancia a opioides Fibromialgia Dolor neurópatico .
  25. 25. Dosis POP Desescalar Rotación Coadyuvantes Dosis preoperatoria Aumentar dosis 30-50% preoperatorios (variable) Mitad de dosis con opioide de liberación sostenida y la mitad en rescates Si mas de 3 rescates aumentar dosis 20% Clonidina al retirar Metadona caso especial Anestesia regional reducir 50% consumo Seguimiento grupo ACP PCA // INFUSION  Dosis 25-50% 2 de los bolos en infusión OPIOIDES
  26. 26. Dolor Neurópatico inciar 300mg  300mg entre 1-3 dias Meta 1800 mg/ dia inciar 25mg TBI aumentar 25mg cada 3 dias Meta 300 mg/ dia Dosis máxima 3600mg Dosis máxima 600mg RAM Mareos, sedación, ataxia, y las caídas GABAPENTIN PREGABALINA
  27. 27. Dolor Neurópatico iniciar 10 - 25 mg  10- 25mg 1-3 día Meta 75 mg/ día PICO EFECTO 2 SEMANAS AMIPTRIPTILINA ISRS: DULOXETINA 30mg 60mg 90mgdia Cada 3 días 37.5mg 75mg 150- 225mg ISRS: VENLAFAXINA  Cada semana
  28. 28. Dolor Neuropatico No olvidar TRAMADOL Cuarta línea ▪ Tapentadol ▪ Cannabinoides ▪ Lidocaína ▪ Metadona ▪ Anticonvulsivantes no Gabapentinoides
  29. 29. Fibromialgia ▪ Gabapentinoides ▪ Tramadol ▪ Duloxetina ▪ Antidepresivos triciclicos ▪ Cliclobenzaprina 5m 10 mg TIB
  30. 30. Recomendaciones para el manejo del paciente con dolor complejo El cuidado óptimo comienza con la fase preoperatoria Manejo intraoperatoria y postoperatoria es imprescindible poner en práctica analgesia multimodal Para tolerancia a los Opioides. Escalar y rotar Para dolor neurópatico o fibromialgia. Optimizar dosis de Gabapentinoides + TCA o ISRS Utilización de alternativas e involucración del paciente
  31. 31. Conclusión Identificar y dar relevancia a los pacientes con dolor complejo permite realizar un estrategia y un plan de manejo para todas la fases de preoperatorio que mejora la satisfacción del paciente
  32. 32. http://www.postoppain.org http://nationalpaincentre.mcmaster.ca/opioid

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