1. 類風 關節炎溼
二、三事
周昌 教授德
台北榮總過敏免疫風濕科
國立陽明大學 科教授內
1

2. 病例報告
(1) 50 歲女性，下肢踝關節腫脹疼痛已有六
周， ESR60 ， CRP5.2 ， RF<30 。
下列哪一種可能性最高 ?
(A) 類風濕性關節炎
(B) 退化性關節炎
(C) 乾癬性關節炎
(D) 痛風關節炎
(E) 僵直性脊椎炎

3. 病例報告
(2) 45 歲女性，病人六年前診斷為類風性關節炎，使用
恩博無效，改用莫須瘤，近一年未再使用任何藥物，
前兩周突有右膝關節腫脹疼痛，抽關節液，白血球為
12000 立方毫米。
請問何種疾病疼痛最有可能 ?
(A) 痛風關節炎
(B) 假性痛風
(C) 類風濕性關節炎
(D) 退化性關節炎
(E) 細菌感染關節炎

4. 病例報告
(3) 25 歲女性，母親為類風濕性關節炎，她在附近
檢驗院，抽血檢查， RF 250 ， CCP 抗體
350 ，檢驗師告知她得到類風濕性節炎，你認為
正確嗎 ?

5. 病例報告
(4) 60 歲女性，在外面醫院診斷為類風濕性關節炎
，但 RF(-) ， CCP(-) ，病人手指發炎，呈現”香
腸手”，請問是否考慮其他可能性 ?

6. 慢性發炎性關節炎
 類風濕關節炎
 僵直性脊椎炎
 乾癬性關節炎

7. 類風濕性關節炎是一種自體免疫疾病
類風濕性關節炎是一種慢性的、全身性的、發炎性自體免疫
疾病。
關節和關節四周的構造，會逐漸被慢性增生性發炎所破壞，
而以肉芽組織更替被涉及的構造組織。
患者不但關節發炎疼痛，可能關節會逐漸變形或造成失能。
正常關節 患病關節
發炎的滑膜
滑膜發炎
骨質疏鬆
正常滑膜
正常軟骨

8. Adapted with permission from Choy EH, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344:907–916.
Early RA
Established RA
骨頭
正常關節
發炎現象
與
關節破壞
軟骨
關節滑膜
嗜中性球
關節滑膜 生增
T 細胞
B 細胞
造成類風濕性關節炎的病理機轉
導致發炎性細胞
激素 (IL-6,
IL-1, TNFα)
的生成

9. 類風濕性關節炎關節的疾病進展
軟骨和關節腔是骨頭之
間的緩衝設計。
關節腔內側襯有一層滑
膜細胞。
自體免疫異常時，發炎
因子攻擊滑膜細胞
造成發炎。
發炎的滑膜開始增生，
且侵犯軟骨組織及
骨頭。
健康關節 罹病關節
發炎的滑膜
骨
滑膜
關節包

10. 類風濕性關節炎的好發部位
關節軟骨
滑膜
骨（關節頭）
關節包
關節腔
（關節液）
骨（關節窩）
關節的構造
顳顎關節
環軸關節
（第 1.2 頸椎間）
肩關節
胸鎖關節
肘關節
腕關節
股關節
膝關節
踝關節
趾腳
手指
趾間關節
蹠趾關節
踝關節
DIP
遠端指間關節
PIP
近端指間關節
MP
掌指關節
腕關節
趾掌關節腳
指掌關節

11. 類風濕關節炎流行病學
 盛行率 美國（白種人） 1 ％
華人 0.5 ％
黑人 0.1 ％
城市 >> 鄉村
女性 >> 男性（女：男 =3 ： 1 ）
抽煙 >> 不抽煙
口服避孕藥使用者較少發生

12. 嚴重之類風濕關節炎對整體之影響
 對病人：
 疼痛、緊張、憂鬱、失眠、無望、無法工作、甚至
自殺傾向
 對病患家屬：
 家庭收入減少、需照顧病患、精神、體力亦需付出
 對社會、國家之衝擊：
 因病人無法工作，而導致
國家經濟損失

13. 類風濕關節炎如何發生？
 家族傾向
 基因（ HLA-DR ）
 感染
 抽煙
 外傷
 女性賀爾蒙

14. 類風濕關節炎早期臨床表現
 多發性關節炎（大於或等於 5 ）
 少發性關節炎（ 2-4 ）
 單一關節炎（ 1 ）

18. RA

19. Rheumatoid Arthritis

20. Neovascularization
Dense Inflammation
1-3 cells layers1-3 cells layers
Relatively acellularRelatively acellular
Scattered blood vessels, lymphatic vessels,Scattered blood vessels, lymphatic vessels,
fat cells, and fibroblastsfat cells, and fibroblasts
HyperplasiaHyperplasia

21. Synovial
fibroblasts
Synovial macrophages
T cells
B cells and
Plasma cells
Cells in Rheumatoid Synovium

23. 早期診斷類風濕關節炎之重要性
 類風濕關節炎通常在發病 2-3 年為治療之黃金
期，部份患者可因延誤治療，關節破壞甚至
殘障

24. 類風溼關節炎關節以外之臨床表現
 貧血
 淋巴腺腫大
 間質性肺炎或支氣管病變
 乾燥症 ( 休格林氏症 )
 類澱粉症
 間質性膀胱炎
 類風濕結節
 心血管病變
 血管炎

25. 類風濕性關節炎對全身性的影響
常見的併發症
口
口腔乾燥症
肺・胸
肺纖維化
間質性肺炎
結節
胸膜炎
淋巴節
反應性淋巴結腫大
腎臓、消化道
澱粉樣病變
皮膚
皮膚潰瘍
神經系統
周邊神經病變
眼
鞏膜炎
乾燥性角結膜炎
心血管
動脈硬化、血管炎
心臓
心膜炎
類風濕結節
雷諾氏症
血液
貧血

26. 乾燥症與類風濕關節炎之關係？
 慢性類風濕關節炎易發生（發病 10 年以上）
 20 ％ -25 ％病人會得乾燥症
 易有胃潰瘍
 易有肺部侵犯

27. 類風溼關節炎之病程
(1) 持續型，一發不可收拾 ( 預後差 )
(2) 間斷型，反反覆覆 ( 預後尚可 )
(3) 穩定型，幾年不發作 ( 預後最好 )

28. 出現類風濕因子 (Rheumatoid factor) 有
些可能因子哪
 類風濕關節炎
 乾燥症
 肝炎帶原者
 結核病
 腫瘤

29. Anti-CCP 抗體在類風濕關節炎之表
現
 在類風濕關節炎，其專一性非常高 (≥95%) ，可
排除其他之自體免疫病
 此抗體可在類風濕關節炎尚未發病前即已在血中
出現
 不論敏感度 (sensitivity) 及專一度皆較原先之類
風濕因子為高

30. Anti-CCP 抗體在臨床的意義及重要
性
 可幫忙分辨出現類風濕因子陽性之自體免疫病
如狼瘡病、乾燥症
 可早期預測原因不明之關節炎，是否為早期之
類風濕關節炎，尤其是有家族史者
 國外經 3 年之追蹤類風濕關節炎患者，發現早
期出現 Anti-CCP 抗體者易有關節磨損破壞

31. 類風濕關節炎 - 如何早期認知
1) 游動性風濕症 - 早期症狀
2) 有家族史
3) Anti-ccp 或 RF 出現陽性且濃度較高
4) 超音波檢查
5) 核磁共振檢查
31

32. 1987 年 類風濕性關節炎診斷標準
1. 早晨時關節及關節周遭出現超過一個小時
以上的僵硬
2. 經醫師診斷，至少有三個以上的關節區出
現疼痛腫脹的發炎現象
3. 經醫師診斷，手部關節 ( 手腕或手指關
節 ) 呈現疼痛腫脹的發炎現象
4. 身體呈現對稱性關節處發炎
5. 類風濕性皮下結節
6. 類風濕性因子 (RF)
7. X 光影像檢 出現類風濕性關節炎特 的查 徵
變化
上述七點須符合四點以上，且
第一至四點必須在六星期以上。

33. 2010 新版類風濕性關節炎診斷依據
A. 關節侵犯
• 1 個大關節
• 2-10 個大關節
• 1-3 個小關節
• 4-10 個小關節
• >10 個關節 ( 需至少一個小關節 )
得分
0
1
2
3
5
B. 血清學指標
• RF 陰性 且 CCP 抗體陰性
• RF 弱陽性 或 CCP 抗體弱陽性 ( 正常上限之 1-3 倍 )
• RF 強陽性 或 CCP 抗體強陽性 ( 正常上限之 3 倍以
上 )
得分
0
2
3
C. 發炎指數
• CRP 正常 且 ESR 正常
• CRP 或 ESR 異常升高
得分
0
1
D. 症 持續時間狀
• <6 週
• ≥6 週
得分
0
1
四項總分 ≥ 6 可診斷為類風濕性關節炎
RF: 類風濕因子 / CCP 抗體 : 抗環瓜 酸抗體胺 / CRP: C 反應蛋白 / ESR: 紅血球 降沉

34. 新舊診斷標準的差異
 新的診斷標準強調早期診斷。
 不需要有 6 個星期的等待。 ( 提早診斷 )
 不需等到骨頭破壞或是類風濕性節結出現才確診。
( 提早診斷 )
 更強調小關節的症 。狀
 加入 CCP 抗體檢 做為參考依據。查
( 某些病人的 RF 檢 數 不高查 值 )

35. 類風濕性關節炎 (RA) ，退化性關節炎
(OA)
僵直性脊椎炎 (AS) ，痛風 如何分別 ?
RA AS OA gout
好發年齡 >50 20-30 >70 40-50
好發部位 手部大小關節 脊椎、下肢關節 膝、第一大腳趾、手
關節、頸及腰椎
第一大腳趾
抽血 類風濕因子
(+)
CCP 抗體 (+)
HLA-B27(+) 正常 尿酸高
治療 生物製劑
免疫調節劑
消炎鎮痛
生物製劑
消炎鎮痛
維骨力 ( 膝 )
降尿酸藥物

36. 類風濕關節炎 - 如何早期治療 ?
1) 早期診斷，認知 ( 使用 20 10 的新診斷要件 )
2) 早期積極介入性治療
3) 針對高危險群早期治療
36

37. 抗 B 細胞 CD20 或 CD22 之抗體
(Rituximab 莫須瘤 )
-- Anti-CD20
B 活化可刺激 T 細胞活化
B 淋巴球 T 淋巴球
CD2
0
抗原表現
抗體 ( 類風濕因
子 anti-ccp)
第一、六、十七介白
質
腫瘤壞死因子

38. 為何類風溼關節炎需要聯合療法
(combination)
(A) 發炎上游： TB 細胞、單核球、滑膜上
皮細胞、抗原表現細胞
藥物：免疫調節劑、 Methotrexate
思樂、奎寧、 Leflunomide
生物製劑
(B) 發炎下游：前列腺素
藥物：消炎鎮痛劑、扶他林、希樂葆、貼布
(C) 非發炎疼痛：止痛劑、普拿疼與及通安
病人早期發炎，疼痛常需 A+B+C 或 A+B
聯合療法中， Methotrexate+ 恩博或復邁大於單獨使
用一種。

39. 類風濕關節炎生物製劑作用之機轉
抗原表現
細胞
T 淋巴球
B 淋巴球 漿細胞
單核球
滑膜上皮
細胞破骨細胞滑膜上皮
細胞
抗第 6 介白質受
體
Tocilizumab
抗 CD20 抗體
Rituximab
莫須瘤
抗 Buff
Belimumab 實
驗
T 細胞抑制
劑
恩博、復邁
、欣普尼
抗
RANKL
Prolia
抑制骨鬆
T 細胞活化
Abacept
第 1 介白質
第 6 介白質
第 10 介白
質
CD
20
Buf
f
抗體：類風濕因子
(RF)
抗 CCP 抗體
TNF α
IL1
IL6
RANKL
蛋白水解
酶
TNF α
第 17 介白
質
腫瘤壞死因
子 (TNF α)
第 2 介白質
第 17 介白質
RANKL
關節內滑膜
藥物
藥物
藥物
藥物
藥物

40. 提問 :
一 、類風濕性關節炎可痊癒嗎 ?
二、 類風濕性關節炎可合併其它關節炎嗎 ?
三、 類風濕性關節炎可在發病前採取何種預防措施 ?
四、 類風濕性關節炎有無任何中藥可用此治療 ?
五、 類風濕性關節炎可全部停藥嗎 ?
六、任何關節炎在確診前不可使用免疫調節劑或生物製劑 ?