La lutte contre le paludisme, ou la lutte contre les paradoxes - Conférence du 3e édition du Cours international « Atelier Paludisme » - DOMARLE Olivier - Institut Pasteur de Madagascar - domarle@pasteur.mg

1. La lutte contre le paludisme
ou
La lutte contre les paradoxes
Olivier DOMARLE
Groupe de Recherche sur le Paludisme
Institut Pasteur de Madagascar

2. La lutte contre le paludisme
ou
La lutte contre les paradoxes
• Lutter contre la transmission
• Lutter contre la maladie
• Lutter….
• Lutter….
• Lutter….
• Lutter….

3. Pourquoi lutter ?
• « L’Affaire paludisme »:
accusé: Plasmodium falciparum
Un parasite qui tue son hôte !
Le propre d’un parasite est de vivre au
dépend se l’hôte qui l’héberge.
Tuer son hôte, c’est se tuer soi-même.

4. Lutter contre la transmission:
• La lutte anti larvaire:
-
Réduction du nombre de larves de moustiques par des
traitements insecticides, drainage ou moyen de lutte
intégré.
Exemple de l’élevage domestique des
anophèles vecteurs à l’Union des Comores.
Vincent ROBERT, conférence Atelier Paludisme 2003.

5. Lutter contre la transmission:
• La lutte anti v
- ectorielle:
Efficacité avérée des moustiquaires imprégnées
d’insecticides.
Couverture souvent trop faible de l’usage par la
population (rarement au-delà de 25%).
Mauvaise utilisation (pas de ré-imprégnation,
moustiquaire trouée, parfois réservée aux
parents, une moustiquaire pour un lit !!!!!!…)

6. Lutter contre la transmission:
• La lutte anti v
- ectorielle:
L’utilisation de moustiquaires (réduction artificielle de
la transmission).
Doute sur le bénéfice à long terme de l’usage
de moustiquaires en zone de forte
transmission:
Entre des zones dont la transmission peut
varier d’un facteur de 100, la mortalité due au
paludisme est sensiblement identique.
Snow, R.W. and K. Marsh, Will reducing Plasmodium falciparum transmission alter malaria
mortality among children. Parasitology Today, 1995. 11(5): p. 188-190.
Trape, J.-F. and C. Rogier, Combating malaria morbidity and mortality by reducing
transmission. Parasitology Today, 1996. 12(6): p. 236-240.

7. Lutter contre la transmission:
• La lutte anti v
- ectorielle:
L’utilisation de moustiquaires (réduction artificielle de
la transmission).
Le risque le plus élevé d’accès sévères est
observé parmi les populations qui vivent en
zone de transmission faible à modérée.
Snow, R.W., et al., Relation between severe malaria morbidity in children and level of
Plasmodium falciparum transmission in Africa. Lancet, 1997. 349(9066): p. 1650-4.

8. Lutter contre la transmission:
• La lutte anti v
- ectorielle:
Analyse épidémiologique comparative entre différents
niveaux de transmissions en Afrique (de 1 à 100 EIR)
Le bénéfice de l'
usage de moustiquaires
imprégnées d' insecticides peut être plus
important dans les zones de transmission
faible à modérée.
Snow, R.W. and K. Marsh, The consequences of reducing transmission of Plasmodium
falciparum in Africa. Adv Parasitol, 2002. 52: p. 235-64.

9. Lutter contre la transmission:
• La lutte anti v
- ectorielle:
Preuves de son efficacité:
Réduction des indexes parasitologiques et
entomologiques sur les Hautes Terres
Centrales de Madagascar suite aux
campagnes de lutte.
Romi, R., et al., Impact of the malaria control campaign (1993-1998) in the highlands of
Madagascar: parasitological and entomological data. Am J Trop Med Hyg, 2002. 66(1): p.
2-6.
La réduction de l’exposition durant l’enfance
n’induit pas une augmentation de la mortalité
à l’adolescence.
Smith, T., et al., Relationships between the outcome of Plasmodium falciparum infection
and the intensity of transmission in Africa. Am J Trop Med Hyg, 2004. 71(2 Suppl): p. 80-6.

10. Lutter contre la maladie:
• Prise en charge précoce:
Un diagnostic rapide et un traitement approprié réduit
très fortement le risque de décès.
Diagnostic trop souvent basé sur des
critères strictement cliniques.
Déclaration des cas de paludisme
erronée.
Traitement contre le paludisme de
patients souffrant d’une autre
maladie.

11. Lutter contre la maladie:
• Diagnostic biologique:
Un diagnostic rapide et un traitement approprié réduit
très fortement le risque de décès.
La mise en place d' un
test biologique par
microscopie pour TOUS
est un échec.
Possible avec les
bandelettes ?

12. Lutter contre la maladie:
• Accès au soin:
Un diagnostic rapide et un traitement approprié réduit
très fortement le risque de décès.
Isolement des
populations vis-à-
vis des structures
de soins.

13. Lutter contre la maladie:
• Accès au soin:
Un diagnostic rapide et un traitement approprié réduit
très fortement le risque de décès.
La majorité des cas de paludisme restent à
domicile.
Breman, J.G. (2001) The ears of
the hippopotamus: manifestations,
determinants, and estimates of the
malaria burden. Am J Trop Med
Hyg 64, 1-11.

14. Lutter contre la maladie:
• Accès au soin:
Un diagnostic rapide et un traitement approprié réduit
très fortement le risque de décès.
Préférence pour
les thérapies du
domaine de la
croyance plutôt
que de la
médecine
moderne.

15. Lutter contre la maladie:
• Accès au soin:
Un diagnostic rapide et un traitement approprié réduit
très fortement le risque de décès.
…
Automédication.
Usage de produits dont
l'
efficacité n' pas
est
pleinement démontrée.

16. Lutter contre la maladie:
• Le traitement:
Efficacité, tolérance et coût.
Trop souvent utilisation en première intention
du médicament de seconde ligne.
Rôle/observance de la politique nationale ?
Usage abusif de la quinine en IM.
Mise sur le marché de médicaments
inabordables pour la majorité de la population.

17. Lutter contre la maladie:
• Le traitement:
Accès aux médicaments.
• Distribution.
• Prix.

18. Lutter contre la maladie:
• Le traitement:
Accès aux médicaments.
• Distribution.
• Prix.

19. Lutter contre la maladie:
• Le traitement:
Nouveaux médicaments pour tous ?
Technique de culture
Technique d'extraction
Technique de fabrication
…
Artemisia annua Marché économique

20. Des moyens à la dimension des besoins:
Guinée Equatoriale, sur l’île de Bioko en Février 2004:
Campagne d’éradication du paludisme par traitement
insecticide. 9 millions de dollars pour 250 000
habitants sur 2 000 Km2.
Global Fund: 2,3 milliards
d’Euros depuis 2002 à
destination de 128 pays
bénéficiaires, dont 61% pour
l’Afrique (56% pour le sida,
31% pour le paludisme).
• Une « ambulance »: Photo Impact Malaria/Ph. Brun

21. Des moyens à la dimension des besoins:
Campagne MSF
Inauguration du
lancement de
l’Airbus A380

22. Plus de 120 ans de recherche depuis
Alphonse LAVERAN, et…
Encore beaucoup de mystères autour de
cette pathologie.
• Les facteurs
génétiques humains
• Les facteurs
génétiques du
parasite
•…

23. Un vaccin ?
• Un vaccin efficace:
Efficacité proche de 100% et bonne couverture.
Le vaccin contre le paludisme existe !
…par des sporozoïtes irradiés…
Couverture vaccinale insuffisante pour
d’autres pathologies.

24. Un vaccin ?
• Un vaccin efficace à 50% ?
Réduction de la mortalité et bonne couverture.
Un vaccin à 50% peut réduire de moitié la
mortalité de plus d’1 million de décès/an.
Un vaccin à 50% doit être secondé par les
autres moyens de luttes.

25. Y a t il un endroit au monde où tous les
- -
moyens de lutte ont été mise en place ?
• Eradication du paludisme dans certaines
régions des pays industrialisés.
Exemple de la Tunisie:
Epidémie en 1931-1932: 20% de la
population totale affectée par le paludisme.
Programme d’éradication du paludisme en
1968.
Dernier cas de paludisme en 1979.

26. Lutte contre la pauvreté
• Le risque de paludisme est 2,5 fois
supérieur chez les résidents de maisons
pauvres par rapports aux résidents des
maisons de construction plus moderne.
Etude Sri Lankaise: Gunawardena, D.M., et al., Malaria risk factors in an endemic region of Sri
Lanka, and the impact and cost implications of risk factor-based interventions. American
Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 1998. 58(5): p. 533-42.
Etude Gambienne: Koram, K.A., et al., Socio-economic risk factors for malaria in peri-urban
area of the Gambia. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene,
1995. 89: p. 146-150.

27. http://www.paris21.org/

28. Une solution pour les pays en voie
de développement ?
• Développement économique:
forte réduction du « poids » des maladies
infectieuses.
• Remplacer les maladies infectieuses par les
allergies, les cancers et les maladies
cardiovasculaires…

29. Le progrès humain
• Marathon d’Athènes:
– Philippès à -490 avJC: 40 km en 4 heures.
• 1er marathon Olympique le 10 avril 1896:
– Spiridon LOUYS en 2h58min50s.
• Jeux Olympiques de Rome en 1960:
– Abebe BIKILA (Éthiopie): 2h15mn16s.
• Jeux Olympiques de 1984:
– Carlos LOPEZ (Portugal): 2h09min21s.

30. Lutter contre l’ignorance
• A Madagascar:
« Le paludisme des mangues: il ne faut pas
manger les mangues avant la première pluie,
ça donne le palu ».
• A Madagascar: Propos tenus par un médecin:
« Un paludisme grave, c’est un coma fébrile,
avec une lame négative, résistant à la
Quinine ».
Conférence de Frédéric ARIEY, Atelier Paludisme 2003

31. Lutter contre l’ignorance
Le paludisme présumée et la chimiorésistance:
• Diagnostic clinique sans contrôle biologique,
Paludisme présumé
• Malgré tout, traitement contre le paludisme,
Traitement sans résultat

32. Lutter contre l’ignorance
Mauvaise observance des traitements et moyens de
luttes:
• Populations en zones d’endémies:
Usage limité des moustiquaires.
Automédication.
Mauvaise compliance.
• Touristes occidentaux:
Inobservance des traitements préventifs.
Principale cause des cas de paludisme
d’importation.

33. Lutter contre l’ignorance
L’éducation des mères = protection des enfants:
Etude Ethiopienne sur 14 000 enfants <5ans en
1997
• Mères « contrôles »:
50,2‰ de décès dont 57% de paludisme
• Mères « éduquées » pour identifier les
symptômes et traiter à la chloroquine:
29,8‰ de décès dont 19% de paludisme
Kidane, G. and Morrow, R.H. (2000) Teaching mothers to provide home treatment of malaria
inTigray, Ethiopia: a randomised trial. Lancet 356, 550-555.

34. Conclusion ?
• Manque d’éducation:
Comportement à risque.
• Manque de moyens:
Niveau de la qualité des soins insuffisant.
• Croissance du niveau de vie
Vers l’éradication du paludisme.

35. Conclusion ?
Constat : Il y a souvent des solutions
efficaces pour lutter contre le
paludisme.
MISE EN ŒUVRE !!
« Si vous étiez Dieu ? »
Gordon LANGSLEY, l’Atelier Paludisme 2004