Actualités de la chimioprophylaxie antipaludique dans les armées françaises en 2007 - Conférence de la 5e édition du Cours international « Atelier Paludisme » - René MIGLIANI - DESP de l'IMTSSA, Parc du Pharo, Marseille, France - rene.migliani@free.fr
Actualités de la chimioprophylaxie antipaludique dans les armées françaises en 2007
1. Chimioprophylaxie du paludisme
dans les armées françaises
en 2007 : actualités
René Migliani
Institut de médecine tropicale du SSA, Marseille
Atelier de formation à la lutte antipaludique
Antananarivo – 26 mars 2007
2. Le paludisme dans les armées :
un vieux compagnon …
Campagne de Madagascar 1895
21 600 hommes
6 000 morts
70% paludisme
Mahajanga
Antananarivo
3. … toujours d’actualité !
• De 1990 à 2006 :
– 10099 cas de paludisme
– 75% en zone d’endémie
– 2,7% d’accès graves
– 7 décès (≈ 1 / 2-3 ans)
4. Stratégies de lutte antipaludique
dans les armées en 2007
1. Prophylaxie de l’exposition
Lutte antivectorielle
1
2. Prophylaxie de la maladie
Chimioprophylaxie
2
3. Prophylaxie de la létalité
Prise en charge précoce
3
Education
sanitaire
Surveillance
Recherche
5. Education sanitaire
• Formation des médecins :
– 2 stages / an
– IMTSSA-Le Pharo
• Séances d’éducation :
– avant le départ
– pendant le séjour
11. Prise en charge rapide des cas
• Tests de diagnostic rapide
• Quinine (25 mg/kg/jour/3 prises/7 jours)
12. Chimioprophylaxie
• Directive ministérielle (avril 2005)
• Groupe d’experts du SSA
• Critères de choix :
– Recommandations internationales (OMS),
nationales (CSHPF), régionales (Consensus)
– Situation épidémiologique
– Contraintes militaires :
. Durée de séjour
. Type de mission
. Homogénéité de prescription
. Emploi dans l’armée
13. Evolution des chimioprophylaxies
dans les armées de 2002 à 2006
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
Chloroquine
+proguanil
Méfloquine Doxycycline
Nombre de militaires ayant
débuté une prophylaxie
2002
2003
2004
2005
2006
* provisoire
*
*
14. Implantations militaires françaises
en zone impaludée en 2006
Guyane
3700
Djibouti
2800
Tchad
1000
Sénégal
1300
Gabon
850
Côte
d’Ivoire
4300
Mayotte
800
Cameroun
60
Afghanistan
700
Tadjikistan
270
RCA
200
Pays ou territoire
Effectifs moyens≈ 16000 militaires
15. Implantations militaires françaises
en zone impaludée en 2006
Guyane
3700
G0 / G3
Djibouti
2800
G3
Tchad
1000
G2
Sénégal
1300
G3
Gabon
850
G3Côte
d’Ivoire
4300
G3
Mayotte
800
G0 / G3
Cameroun
60
G3
Afghanistan
700
G3
Tadjikistan
270
G2
RCA
200
G3
G0 Absence de CRQ-Résistance de P.falciparum
G2 Faible prévalence de CRQ-R de P. falciparum
G3 Forte prévalence de CRQ-R de P. falciparum
16. Schémas prophylactiques en 2007
Saison (avril-novembre)
Saison (avril-novembre)
Permanente
Saison (octobre-mai)
Mission + 4 sem. retour
Permanente
Permanente
Permanente
Permanente
Permanente
Mission + 4 sem. Retour
Permanente
CQ+P
CQ+P
Doxy
Doxy
Doxy
Doxy
Doxy
CQ+P
Doxy
Doxy
Doxy
Doxy
Doxy
Doxy
Doxy
Expect. armée
Expect. armée
Doxy
Doxy
Afghanistan (G3)
Tadjikistan (G2)
Côte d’Ivoire (G3)
Djibouti (G3)
- Mission hors saison
en zone impaludée
Gabon (G3)
Sénégal (G3)
Tchad (G2)
Mayotte Grande Terre (G3)
Mayotte Petite Terre (G0)
Guyane Littoral (G0)
- Missions Forêt/Fleuves
Guyane Forêt/Fleuves (G3)
Durée de prophylaxieMCDSLDPays / Territoires
CI Doxy = Méfloquine - Prophylaxie 4 semaines après retour
SLD : Séjour longue durée – MCD : Mission courte durée
17. Expectative armée
• Abstention de chimioprophylaxie
• Indications :
– Séjours très courts < 7 jours
• Marins en escale
• Equipages d’aéronefs
– Moyens diagnostique et thérapeutique
– Faible transmission (ville, hôtel …)
– Zones ou périodes de non transmission :
• Littoral Guyane
• Petite Terre de Mayotte
• Djibouti hors saison
• Mesures à prendre : +++
– Renforcement LAV
– Consultation si fièvre, asthénie
19. Grande terre
Résistance Chloroquine
(groupe 3)
Petite Terre
Absence de paludisme
(groupe 0)
Grande
Terre
Petite
Terre
Récif
0 5 10 km
Expectative armée
Doxycycline
Mayotte
Récif
20. Sinnamary
Kourou
Kaw
Saint-Georges
Camopi
Trois Sauts
Antecum Pata
Maripasoula Saul
Papaïchton
Gand-Santi
Apatou
Saint-Laurent
du-Maroni
Iracoubo
Mana
Awala-Yalimapo
Macouria
Cayenne
Remire-MontjolyMatoury
Montsinnery Roura
Cacao
Régina
Saint-Elie
N
Océan Atlantique
Brésil
Surinam
Brésil
L’Inini
LeTampok
La
Camopi
L’Oyapock
L’Aprouague
LeSinnamary
LeMana
LeMaroni
LeKourou
LaComté
RN1
RN2
Ouanary
Zone à faible risque de paludisme
Zone à fort risque de paludisme
Routes nationales
Localités
Cours d’eau
Source : DSDS Guyane Octobre 2006
Guyane française
Absence de transmission
du paludisme sur le littoral
(groupe 0)
Résistance Chloroquine
sur les fleuves frontaliers
(groupe 3)
28. Tchad
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Chute de cheveux
Vertige
Nausée
Troubles mémoire
Eruption cutanée
Prurit
Photosensibilisation*
Urticaire*
Desquamation*
Aphte*
Diarrhée*
Epigastralgie*
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Doxy
C+P
Gabon
* Différence significative
(Pages et al. Trop Med Int Health 2002;7:919-24)
Doxycycline (monohydrate)
• Tolérance :
– 522 militaires en 1998-1999
29. Familles de militaires
• Prescription
individualisée
• Recommandations
régionales (Consensus)
et nationales (CSHPF)
• Prise en charge
chimioprophylaxie
par Caisse Nationale
Militaire de Sécurité
Sociale et Mutuelles
depuis 2005
30. Côte d’Ivoire
Jan Aoû Mar Oct Mai Déc Jul Fév Sep Avr Nov Jun Jan Aoû Mar Oct
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Nombre
de cas
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Retour
Tendance
Côte
d’Ivoire
Tendance
retour
Problème du paludisme au retour :
l’exemple de la Côte d’Ivoire
1 décès
au retour
en juillet
2006
Début
Opération
Licorne
Relève
tous les
4 mois
31. Pourcentage de non observant déclarés
chez les malades (8 jours précédents l’accès)
(Surveillance épidémiologique)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Côte d’Ivoire
Au retour
Problème du paludisme au retour :
l’exemple de la Côte d’Ivoire
32. (Source IMTSSA)
0%
20%
40%
60%
80%
100%
03 10 17 24 31 07 14 21 28 05 12 19 26 02 09 16 23 30 07 14 21 28
Tauxd'observance
Retour
Départ
18 25 04 11
Relève
Cas de
paludisme
Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août
Observance de la chimioprophylaxie
117 militaires français, Côte d’Ivoire, 2004
33. • Cas groupés d’infections cutanées
à type de furoncles :
– unités militaires
– retour de Côte d’Ivoire et RD Congo
– après prophylaxie par doxycycline
– octobre 2003 et avril 2004
– isolement S. aureus
Emergence d’infections cutanées
au retour de mission
34. S. Aureus
doxyR
métiS
ST 1
allèle agr 3
LPV+
entéro A,H,K
« clone 1 »
S. Aureus
doxyR
métiR
LPV+
fusidineR
Dispersion géographique
de plusieurs clones de S. aureus
Clermont
Ferrand
Reims
Sarrebourg
Verdun
Tarbes
Agen
La Valbonne
Brive
Mourmelon
36. • Sélection de S. aureus doxyR :
– par prise de doxycycline en prophylaxie
• Transmission interhumaine :
– promiscuité, défauts d’hygiène en mission
– conditions climatiques défavorables
• Infections cutanée et profonde :
– virulence : leucocidine Panton-Valentine
– plaie, baisse immunité, stress …
Facteurs favorisants
les infections staphylococciques
37. Perspectives
• Maintien doxycycline en 1ère intention :
– absence d’une prophylaxie de rechange
– efficacité, bonne tolérance, faible coût
– mesures de contrôle et de surveillance des
infections staphylococciques
• Chimioprophylaxie alternative :
– dans les 2 ans
– atovaquone+proguanil
38. Conclusion
• Schémas prophylactiques évolutifs
• Adaptés aux conditions épidémiologiques
• Tenant compte des contraintes militaires
• Prophylaxie gratuite pour les militaires
• Prise en charge pour les familles
• Etude pour une prophylaxie alternative ++
41. Le paludisme chez les militaires
français de Côte d’Ivoire (Doxy)
• 4000 militaires depuis plus de 4 ans
• 1938 cas de paludisme :
1086 cas (58%) en Côte d’Ivoire
852 cas (42%) au retour :
– en France : 833 cas (dont 1 décès)
– hors France : 19 cas Kosovo 11 cas
Bosnie 1 cas
Martinique 2 cas
Guadeloupe 1 cas
N-Calédonie 1 cas
Djibouti 2 cas
• 3 rapatriements pour paludisme grave
• 1 décès au retour en 2006
42. Le paludisme chez les militaires
français en Côte d’Ivoire
Septembre 2002 à mars 2007
0
4
8
12
16
38 45 52 7 14 21 28 35 42 49 4 11 18 25 32 39 46 53 7 14 21 28 35 42 49 4 11 18 25 32 39 46 1 8
Semaines (à partir semaine 38-2002)
Taux d'incidence
pour 1000
0
1
2
3
4
Tendance
pour 1000
Zone d’alerte
TI hebdo p. 1000
Tendance (52 sem.)
Enquête
Enquête