Apoyo a la reforma del sistema de salud colombiano

PÚBLICO

DOCUMENTO DEL BANCO INTERAMERICANO DE DESARROLLO

COLOMBIA

APOYO A LA REFORMA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD
(CO-L1127)

PROPUESTA DE PRÉSTAMO

Este documento fue preparado por el equipo de proyecto integrado por: Frederico
Guanais (SCL/SPH); Ana Lucía Muñoz (SPH/CCO); Carolina González (SCL/SPH);
Ronald Gómez (SCL/SPH); Francesca Castellani (CAN/CCO); Mónica Lugo
(LEG/SGO); Ursula Giedion (SPH/CCO); y Sheyla Silveira (SCL/SPH), quienes
asistieron en la producción del documento.
De conformidad con la Política de Acceso a Información, el presente documento está
sujeto a divulgación pública.

ÍNDICE

I.

DESCRIPCIÓN Y MONITOREO DE RESULTADOS .............................................................. 2
A.
B.
C.

II.

ESTRUCTURA DEL FINANCIAMIENTO Y RIESGOS ......................................................... 13
A.
B.
C.

III.

Antecedentes, problemas y justificación ........................................................... 2
Objetivos y componentes ................................................................................. 11
Indicadores clave de la matriz de resultados ................................................... 13

Instrumentos del financiamiento...................................................................... 13
Riesgos ambientales y sociales de las salvaguardias ....................................... 14
Riesgos y economía política de la reforma ...................................................... 14

IMPLEMENTACIÓN Y PLAN DE ACCIÓN ........................................................................ 15
A.
B.
C.

Resumen de medidas de implementación ........................................................ 15
Resumen de medidas para el monitoreo de resultados y evaluación ............... 15
Carta de Política ............................................................................................... 15

- ii -

Anexos
Anexo I
Anexo II

Resumen Matriz de Efectividad en el Desarrollo (DEM)
Matriz de Políticas

Enlaces electrónicos
OBLIGATORIOS
1.

Carta de Políticas
http://idbdocs.iadb.org/wsdocs/getDocument.aspx?DOCNUM=37811634

2.

Medios de Verificación

3.

Matriz de Resultados

OPCIONALES
1.

Análisis Económico Ex-Ante

2.

Arreglos para Monitoreo y Evaluación

3.

Safeguard Policy Filter Report

4.

Implementando y Diseñando Atención Primaria de Alta Calidad: Resultados Colombia I y II

5

Referencias Bibliográficas

- iii ABREVIATURAS
ATC
BID
CO
CREE
CTC
DNP
ECV
EPS
FFF
FOSYGA
GOC
ICBF
IETS
IMAN
INVIMA
IPS
IVA
IVC
MFMP
MHCP
MINSALUD
mm
OCDE
PBP
PBS
PDL
PIB
POS
RC
RS
SENA
SGSSS
SMMLV
SNS
SPC

Sistema de Clasificación Anatómica, Terapéutica, Química (por sus siglas
en inglés)
Banco Interamericano de Desarrollo
Capital Ordinario
Impuesto sobre la renta para la equidad
Comité Técnico Científico
Departamento Nacional de Planeación
Encuesta de Calidad de Vida
Empresas Promotoras de Salud
Facilidad de Financiamiento Flexible
Fondo de Solidaridad y Garantía
Gobierno de Colombia
Instituto Colombiano de Bienestar Familiar
Instituto de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
Impuesto Mínimo Alternativo Nacional
Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos
Instituciones Prestadoras de Servicios
Impuesto de Valor Agregado
Inspección, Vigilancia y Control
Marco Fiscal de Mediano Plazo
Ministerio de Hacienda y Crédito Público
Ministerio de Salud y Protección Social
Mil millones
Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico
Préstamo Programático de Apoyo a Reformas de Política
Puntos Básicos
Préstamo en Función de los Resultados (por sus siglas en inglés)
Producto Interno Bruto
Plan Obligatorio de Salud
Régimen Contributivo
Régimen Subsidiado
Servicio Nacional de Aprendizaje
Sistema General de Seguridad Social en Salud
Salario Mínimo Mensual Legal Vigente
Superintendencia Nacional de Salud
Sector Público Consolidado

RESUMEN DE PROYECTO
COLOMBIA
APOYO A LA REFORMA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD
(CO-L1127)
Términos y Condiciones Financieras
Facilidad de Financiamiento Flexible*
Prestatario: República de Colombia
Bullet al 15 de
Plazo de amortización:
Organismo Ejecutor: Ministerio de Hacienda y
VPP original
Crédito Público (MHCP), en coordinación técnica
con el Departamento Nacional de Planeación (DNP) Período de desembolso:
Fuente
BID (CO)
Local
Total

Monto (US$)

1 año

Bullet al 15 de
diciembre de 2025

Período de gracia:

250.000.000 Tasa de interés:
Comisión de inspección
0
y vigilancia:
250.000.000 Comisión de crédito:
Moneda

diciembre de 2025
Máximo 12,38
años **

Libor
***
***
Dólares de los
Estados Unidos con
cargo al CO

Visión General del Programa
Objetivo del programa: Esta es la primera de una serie de dos operaciones de Apoyo a la Reforma
del SGSSS en Colombia, bajo la modalidad de Préstamo Programático de Apoyo a Reformas de
Política (PBP). El objetivo de esta serie programática es apoyar el diseño y la implementación de la
reforma del sistema, como instrumento para generar una continua mejoría de los resultados en salud,
protección financiera para los usuarios y sostenibilidad financiera del sistema en el largo plazo. Se
espera que las reformas introducidas fortalezcan el sistema de salud, con el establecimiento de un
modelo de prestación de servicios que mejore los resultados en salud, que privilegie la gestión del
riesgo de enfermedades por intermedio de la prevención, el acceso equitativo a los servicios de
calidad, la eficiencia en la administración de los recursos, el uso racional y equitativo de tecnologías
sanitarias y un mayor grado de Inspección, Vigilancia y Control (IVC) en el sector salud.
Condiciones contractuales especiales: El desembolso de los recursos está sujeto al cumplimiento
de las medidas sobre reformas de política, las cuales se describen en los componentes del programa,
en adición al cumplimiento de las demás condiciones establecidas en el contrato de préstamo
(párrafos 1.34 al 1.39 y Anexo II).
Excepciones a las políticas del Banco: Ninguna
El proyecto es coherente con la Estrategia de País: SI [X]
El proyecto califica como: SEQ

PTI

Sector

NO [ ]

Geográfica

% de beneficiarios

(*) Bajo la Facilidad de Financiamiento Flexible (documento FN-655-1), el prestatario tiene la opción de solicitar
modificaciones al calendario de amortización, así como conversiones de moneda y de tipo de interés, con sujeción en todos los
casos a la fecha de amortización final y la Vida Promedio Ponderada (VPP) original. Al considerar esas solicitudes, el Banco
tendrá en cuenta las condiciones de mercado, así como consideraciones operacionales y de gestión de riesgos.
(**) La VPP podrá ser menor de acuerdo a la fecha efectiva de firma del contrato de préstamo.
(***) La comisión de crédito y la comisión de inspección y vigilancia serán establecidas periódicamente por el Directorio
Ejecutivo como parte de su revisión de los cargos financieros del Banco, de conformidad con las políticas correspondientes.

I.
A.

DESCRIPCIÓN Y MONITOREO DE RESULTADOS

Antecedentes, problemas y justificación

1.1

El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Colombia, en las
dos últimas décadas ha logrado importantes avances en cuanto a cobertura del
aseguramiento, acceso a los servicios, equidad y protección financiera de los
hogares. Sin embargo, aún existen algunos retos respecto al flujo y a la
transparencia de recursos públicos destinados al sector salud y a la legitimidad del
sistema. Ante esta situación, el Gobierno de Colombia (GOC) a través del
Ministerio de Salud y Protección Social (MINSALUD), viene trabajando en una
reforma del SGSSS, con el objetivo de introducir un esquema de prestación de
servicios con incentivos a la prevención, para garantizar una mayor eficiencia en
la administración de los recursos y un mejor acceso a los servicios de atención. El
Banco está apoyando a las autoridades nacionales en la reorganización del sector
y en la discusión de temas relevantes para el proceso de reforma.

1.2

Esta es la primera de una serie de dos operaciones de Apoyo a la Reforma del
SGSSS en Colombia, bajo la modalidad de Préstamo Programático de Apoyo a
Reformas de Política (PBP). El objetivo de esta serie programática es apoyar el
diseño y la implementación de la reforma del sistema, como instrumento para
generar una continua mejoría de los resultados en salud, protección financiera
para los usuarios y garantizar el flujo y la transparencia de recursos públicos
destinados a la salud. Se espera que las reformas descritas en este documento
puedan fortalecer el sistema de salud, con el establecimiento de un modelo de
prestación de servicios que contribuya a mejorar los resultados en salud, que
privilegie la gestión del riesgo de enfermedades por intermedio de la prevención,
el acceso equitativo a los servicios de calidad, la eficiencia en la administración
de los recursos, el uso racional y equitativo de tecnologías sanitarias y un mayor
grado de Inspección, Vigilancia y Control (IVC) en el sector salud.
1. Desempeño macroeconómico reciente y necesidades de financiamiento

1.3

Crecimiento económico. En 2012 el crecimiento económico de Colombia se
desaceleró con respecto a 2011. El desempeño de la economía en el primer
semestre de ese año (4,8%), se vio afectado por una desaceleración en el tercer
trimestre (2,1%), que es el nivel más bajo para la economía colombiana en los
últimos tres años. El crecimiento se recuperó en el cuarto trimestre (3,1%),
logrando un crecimiento acumulado para el 2012 del 4%. Para el 2013 se espera
una recuperación del crecimiento, con una tasa esperada entre el 4% y el 4,5%.

1.4

Política monetaria. En un contexto de inflación inferior a lo esperado, la postura
de la política monetaria se flexibilizó en respuesta a las señales de desaceleración.
El crecimiento económico, menor en 1,5% al esperado por el consenso del
mercado, condujo a que el Banco de la República extendiera el carácter expansivo
de su política monetaria a 3,25% en marzo de 2013.

-31.5

Inflación. A inicios del año 2012, se pronosticaba que al finalizar el año la tasa de
inflación sería de 3,2%. Sin embargo, y consistente con el debilitamiento de la
actividad económica, la inflación observada fue de 2,4%. Las expectativas de
inflación de corto y mediano plazo se sitúan por debajo del 3%.

1.6

Política fiscal. El GOC anunció el cumplimiento de las metas fiscales 2012
establecidas en el Marco Fiscal de Mediano Plazo (MFMP) y presentó una
revisión de su plan financiero para el año 2013. El déficit del gobierno central en
2012 se mantuvo en 2,4%, y para 2013 se ajustó a 2,4% del Producto Interno
Bruto (PIB). La proyección para 2013 incluye los efectos de la reforma tributaria
que será neutral en términos de ingresos para el período 2013-2014. La
actualización de las metas para 2013 pronostican un déficit para el Sector Público
Consolidado (SPC) de 1,0% del PIB.

1.7

Se proyecta que el total de necesidades de financiamiento del GOC en 2013,
alcanzará un valor de $40.000 mil millones (mm) de pesos colombianos. Dentro
de las fuentes de financiamiento, el GOC cuenta con recursos de deuda interna y
externa por $36.490 mm (5,1% del PIB), recursos disponibles en caja al cierre
preliminar del ejercicio 2012 por $2.030 mm (0,3% del PIB) y otros recursos por
$3.120 mm (0,4% del PIB). De igual forma, en 2013 el GOC prevé recurrir a
fuentes de financiamiento externas por US$2.600 millones (0,7% del PIB), de los
cuales, US$1.000 millones (0,2% del PIB) provienen de entidades multilaterales y
US$1.600 millones corresponden a colocaciones de bonos en el mercado externo.
Este préstamo contribuye a los US$1.000 millones de financiamiento multilateral.

1.8

Reforma tributaria. A finales de 2012 se aprobó una reforma tributaria
(Ley 1607), con el objetivo de simplificar el sistema tributario de Colombia,
reducir la desigualdad y fomentar la creación de empleo formal. Entre los puntos
principales de esta reforma se presenta un impuesto progresivo llamado Impuesto
Mínimo Alternativo Nacional (IMAN) que establece un tipo de gravamen mínimo
a pagar por los individuos (después de deducciones la tasa efectiva de impuestos
no puede ser inferior al IMAN). La reforma simplifica el Impuesto de Valor
Agregado (IVA) a tres tasas (0%, 5% y 16%), dependiendo del tipo de producto.
A pesar de que la reforma no aumentará los ingresos fiscales, es probable que
simplifique y aumente la eficiencia del sistema tributario.

1.9

La reforma tributaria tendrá efectos importantes sobre la estructura de
financiamiento del sector salud. Con el objetivo de estimular el empleo formal y
de reducir el nivel de empleo informal (59,7%, uno de los más altos de la región1),
esta reforma eliminó los aportes patronales para la salud, el Servicio Nacional de
Aprendizaje (SENA) y el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF),
para todos los trabajadores formales que devengan menos de 10 Salarios Mínimos
Mensuales Legales Vigentes (SMMLV). Según el Departamento Nacional de
Planeación (DNP)2, los aportes de los empleadores para trabajadores que

1
2

Ministerio de Hacienda de Colombia, 2012. Exposición de motivos proyecto de ley. Reforma Tributaria.
DNP 2012 citado en: Exposición de motivos al proyecto de ley de Reforma Tributaria.

-4devengaban salarios menores a 10 SMMLV, generaban 5,32 billones de pesos
para salud y 4,28 millones de pesos para el SENA y el ICBF. Para sustituir esta
fuente de recursos, la reforma creó el Impuesto sobre la Renta para la Equidad
(CREE) el cual se calcula con base en las utilidades obtenidas en un período
gravable y no sobre las nóminas de las empresas. Se espera que este impuesto
genere 10,4 billones de pesos en el 2014 y más de 12 billones a partir del 2016,
que se repartirán entre salud, el ICBF y el SENA. El gobierno ha reconocido la
importancia de no alterar la prestación de los servicios por parte de las entidades
mencionadas, ni el adecuado funcionamiento del sistema de salud, por lo que la
reforma tributaria estableció que, en caso de que los recursos obtenidos a través
del recaudo del CREE no sean suficientes, la financiación se hará con cargo al
Presupuesto General de la Nación. Con estos cambios no sólo se garantizarán los
recursos del sistema de salud, sino que se incrementará la participación de los
recursos fiscales en el financiamiento de salud, que a partir del 2014 representará
más de un 60% de la financiación del SGSSS3.
1.10

Sector externo. La balanza de pagos del país, desde enero hasta septiembre de
2012, registra una ampliación del déficit de cuenta corriente de 2,7% a 3,1% del
PIB, con respecto al mismo período de 2011. También registra un aumento del
superávit de la cuenta financiera de 4,0% a 4,5% y una acumulación de reservas
internacionales brutas de US$3.532 millones. Para fines de 2013, se espera que el
déficit en la cuenta corriente de la balanza de pagos, se haya estabilizado
alrededor del 3% del PIB.
2. Situación actual del SGSSS en Colombia

1.11

3

Ley No. 100 de 1993. Desde su expedición, Colombia transformó su Sistema
Nacional de Salud Pública en un sistema de aseguramiento conocido como el
SGSSS, en el que participan aseguradores privados y públicos quienes conforman
su red de prestación de servicios con oferentes públicos y privados. Los
aseguradores, denominados Empresas Promotoras de Salud (EPS), compiten por
la afiliación y administración del aseguramiento de la población y también son
responsables del recaudo de las contribuciones financieras de los usuarios. Los
prestadores de servicios llamados Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS),
compiten por la venta de servicios de salud. El SGSSS está dividido en dos
regímenes, el Régimen Contributivo (RC) y el Régimen Subsidiado (RS), con
poblaciones objetivo y fuentes de financiación diferentes. El RC sirve a
empleados formales y a jubilados, pensionados y trabajadores independientes,
quienes contribuyen en función de su capacidad de pago y reciben un plan de
beneficios explícito único, conocido como el Plan Obligatorio de Salud (POS). El
RS sirve a poblaciones sin la capacidad económica de pago y es financiado por
una combinación de impuestos y subsidios cruzados del RC. El plan de beneficios
para el RS fue unificado al POS el 1º de julio de 2012.

Ministerio de Hacienda de Colombia, 2012. Exposición de motivos al proyecto de ley. Reforma Tributaria.

-51.12

Avances en la cobertura del aseguramiento y acceso a los servicios. La
cobertura existente antes de la Ley 100 de 1993 se ha triplicado, y Colombia está
cercana de alcanzar la cobertura universal en aseguramiento en salud. En
diciembre 2012, 91,1% de la población total estaba bajo la protección del SGSSS.
El acceso a los servicios se incrementó, y ha tenido un comportamiento
progresivo. Estudios cuasi-experimentales, comparando 1997 y 2003, indicaron
que la probabilidad de obtener una consulta ambulatoria cuando se necesita, es
40% mayor en los asegurados en comparación con los no asegurados4; el
porcentaje de mujeres pobres que tuvieron cuatro controles prenatales pasó de
41,5 en 1990 a 86,2 en 2011; entre 1993 y 2010 el acceso a la atención médica en
el parto aumentó 116% para las mujeres de los segmentos más pobres.

1.13

Protección financiera de los hogares. En 2013 un 95% de la población urbana
reporta gastos de bolsillo inferiores a US$2005, y en 2010 los gastos privados
representaron 27,3% del total de gastos en salud, cifra comparable al promedio de
los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico
(OCDE) (28,2%) e inferior al promedio de América Latina y Caribe (42,5%)6.

1.14

Debilidades del Sistema. A pesar de los importantes logros del SGSSS, la
capacidad resolutiva de los servicios de salud y la calidad de la atención están
mostrando deficiencias. Los pagos que debe realizar el sistema que no están
cubiertos por el POS (servicios “no-POS”), se han incrementado drásticamente,
sobre todo los pagos por medicamentos. A esta situación se añaden los altos
costos operativos que implican la administración de un sistema, cuyo flujo de
recursos se ha ido dificultando cada vez más. Finalmente, el sistema de IVC,
fundamental en un sistema tan desconcentrado y descentralizado como el de
Colombia, ha tenido dificultades en su implementación.

1.15

El modelo de atención actual ha privilegiado los servicios de alto costo sobre las
actividades de prevención y promoción, un tema fundamental en un entorno de
transición epidemiológica y carga de las enfermedades crónicas prevenibles. El
acceso a la atención primaria de calidad resulta difícil, el 40% de la población
urbana espera más de seis días para una consulta con un médico general
(excluyendo urgencias), mientras que en un grupo de 11 países de la OCDE,
solamente el 15,6% de la población espera tanto tiempo7. Debido a las
dificultades de acceso al primer nivel de atención, el 47% de la población en
Colombia reporta la utilización de la sala de emergencia en los últimos dos años8,
lo que conduce a peores resultados en salud y a mayores costos que la atención
primaria9. Esta situación afecta a todo el sistema, ya que descompensa el valor de

4
5
6
7
8
9

Giedion U, et al (2009).
BID (2013). Encuesta de Percepción de los Usuarios de los Servicios de Salud en Colombia RG-K1250.
WHO (2013). Out-of-pocket expenditure on health.
Comparación datos de BID (2013) Encuesta de Percepción 2013 (RG-K1250) con Schoen C et al. (2010).
Datos BID (2013). Encuesta de Percepción 2013 (RG-K1250).
Amplia evidencia demuestra la importancia del énfasis en la atención primaria para los resultados y costos
en salud: Kringos et al (2013); Starfield (2012); Schoen et al (2010); Bodenheimer et al (2009); WHO
(2008); Macinko et al (2006); Bindman et al (2005); Macinko et al (2003).

-6la prima, aumenta los costos del “no-POS”, y reduce la calidad de la atención. El
modelo de prestación prevalente, concentrado en las prestaciones de alto costo,
junto con la necesidad de asegurar la viabilidad financiera del sistema, ha
generado inequidades regionales. Por ejemplo, el 16% de la población rural no
pudo acceder a servicios de salud cuando lo requirió, debido a que el centro de
atención médica se encontraba muy lejos, mientras que en el caso urbano no pudo
acceder un 2,3%. Hay diferencias entre regiones: se encuentra que la percepción
del estado de salud del usuario como insatisfactoria es más baja en zonas urbanas
(22,5%) que en zonas rurales (34,1%)10. Estas disparidades se explican en parte
por la geografía y la falta de servicios de salud integrales y articulados en las
áreas dispersas, generando una mayor inequidad en los servicios de salud.
1.16

Tecnologías sanitarias. La evidencia indica que el principal determinante del
crecimiento del gasto per cápita en salud de las últimas décadas, ha sido la
aparición y el uso de tecnologías médicas cada vez más costosas 11. El aumento de
costos en tecnología en Colombia se ha reflejado principalmente en el incremento
de solicitud de nuevas tecnologías que no están incluidas en el POS. Estos
servicios “no-POS” son otorgados mediante mecanismos excepcionales y son
reembolsados con cargo al erario público bajo el nombre de recobros12. Los
recobros han aumentado de manera acelerada y pasaron de 0,1 billones de pesos
en 2004, a cerca de 2,4 billones de pesos en 2010, monto equivalente a cerca del
20% de los recaudos hechos en el RC en ese mismo año13. Según un estudio del
Banco, la mayor parte de los recursos públicos utilizados para financiar estos
servicios “no-POS”, corresponde a medicamentos y, entre estos, a medicamentos
biotecnológicos de última generación de alto costo14. Cabe notar que al
crecimiento de los recobros observado, se agrega un componente de inequidad. El
44% de los recobros han beneficiado al quintil poblacional de más alto ingreso.

1.17

Las conclusiones del estudio del Banco también indican que la problemática
anterior podría explicarse, entre otros, por los siguientes factores: i) la estructura
actual del POS que incentiva la solicitud de recobros; y ii) las debilidades y falta
de claridad de la política farmacéutica. Respecto al primer factor, la configuración
actual del POS podría generar diferenciaciones artificiales (sin relevancia
terapéutica) entre prestaciones que se consideran sustituibles. A su vez, la
existencia del recobro aumenta los riesgos de presión al financiamiento de
medicamentos no incluidos en el POS pero que cuentan con sustitutos en el
mismo. Respecto al segundo aspecto, dadas las debilidades regulatorias que ha
tenido el mercado farmacéutico colombiano, ha emergido un consenso acerca de

10
11
12

13

14

Encuesta Nacional de Demografía y Salud del año 2010.
Véase Chernew, M. (2011) o Bodenheimer et al (2005).
Cuando se le niega a una persona un servicio que no está incluido en el POS, ésta puede interponer una
tutela (demanda judicial). Se puede también someter una demanda administrativa a consideración de un
Comité Técnico Científico (CTC). Si el juez o el CTC falla a favor del ciudadano, la EPS debe prestar la
atención y luego pedir su reembolso con cargo a los recursos del Estado, vía el FOSYGA.
BID (2012). Una primera mirada a las experiencias internacionales de los procesos de priorización de
medicamentos en salud.
BID (2012). Ibid.

-7la importancia de contar con un marco legítimo, transparente, participativo y
técnicamente sólido para evaluar las nuevas tecnologías.
1.18

Estructura de recaudo y gestión de recursos. A pesar de que Colombia cuenta
desde 2012 con un único plan de beneficios de salud para toda la población y que
la mayoría de las fuentes de financiamiento provienen de impuestos generales,
subsiste una estructura de recaudo y gestión de recursos muy compleja y
fragmentada. El RC se nutre principalmente de contribuciones sobre la nómina de
los trabajadores asalariados. La financiación del RS es más compleja y proviene
de diferentes fuentes, principalmente de las rentas cedidas (impuestos sobre
licores, cigarrillo loterías y juegos de azar), remesas de la explotación petrolera, y
del sistema general de participaciones, que corresponde al porcentaje del
presupuesto general que por Ley se transfiere a los municipios y departamentos
para inversión en los sectores sociales. Además de ello, aproximadamente un
punto porcentual de las contribuciones del RC se destinan a financiar el RS.
Según datos del MINSALUD, el SGSSS en el año 2012 recaudó $26 billones a
través de 16 fuentes distintas.

1.19

La complejidad de la estructura de recaudo y gestión de recursos ha dado lugar a
algunos problemas. En primer lugar, una evaluación del RS concluye que los
costos de transacción podrían alcanzar cerca de 2% del costo per-cápita en este
régimen, siendo mayor en municipios pequeños donde son escasas las economías
de escala. Estos costos, resultan del complejo sistema de asignación y ejecución
del 1,2% del PIB que absorbe el RS, donde anualmente es necesario procesar más
de 27 mil contratos para 1.100 municipios15. En segundo lugar, la fragmentación
del financiamiento público en múltiples bolsas separadas, inflexibles y sin
coordinación financiera, genera inequidades en la asignación de recursos. Un
sistema equitativo otorgaría el mismo nivel de recursos a todos los ciudadanos,
independientemente del régimen al cual están vinculados. Finalmente, en la
actualidad, las EPS se han enfocado más en la gestión financiera que en una
gestión por resultados, adicionalmente, son las encargadas de efectuar el recaudo
de las cotizaciones de los trabajadores y de los empleadores para salud, pero no
tienen incentivos para la prestación de servicios eficientes, ni para controlar la
evasión o elusión del sistema, que habría alcanzado a 17% en 2010 16. Esta
situación confirma los problemas del sistema para lograr eficiencia en el recaudo
de los fondos para financiar el sistema de salud. Además, el efectuar el recaudo y
compensación individual por cada EPS, genera altos costos administrativos.

1.20

Sistema de IVC. Colombia creó junto con su reforma de Salud de 1993, la
Superintendencia Nacional de Salud (SNS), para inspeccionar, vigilar y controlar
los actores públicos y privados que confluyen en el aseguramiento y en la
provisión de los servicios de salud. Análisis existentes señalan que una serie de
barreras de orden legal e institucional han dificultado la implementación de un
sistema de IVC efectivo. Algunas de las barreras identificadas son: i) la

15
16

Ministerio de la Protección Social (2009).
Gutiérrez C.et al. (2012).

-8diversidad y amplio número de vigilados por la SNS; ii) la centralización de la
entidad; iii) la proliferación de normas y reglamentos; iv) la débil coordinación
interinstitucional y extra institucional; y v) el insuficiente recurso humano.
3. Reforma del SGSSS en Colombia
1.21

Atendiendo la situación del sector, el GOC a través del MINSALUD está
trabajando en una reforma al SGSSS, que busca introducir un esquema de
prestación de servicios que asegure la capacidad resolutiva de los servicios de
salud, y que sea más transparente, eficiente y equitativo en la administración y
asignación de los recursos.

1.22

Modelo de prestación de servicios. Buscando asegurar capacidad resolutiva, una
atención de calidad, continua e integral, y con el fin de eliminar barreras de
acceso, las propuestas de reforma plantean un cambio importante a la estructura y
modelo de prestación de los servicios con énfasis en promoción y prevención17. El
nuevo modelo define áreas geográficas para la operación de los servicios de salud,
las Zonas de Gestión Sanitaria, en las cuales debe asegurársele a sus habitantes la
prestación de todos los servicios cubiertos en el plan de beneficios denominado
“Mi Plan”, exceptuando los de alta complejidad que no se encuentren en ese
territorio. Esas Zonas de Gestión Sanitaria estarán a cargo de los gestores de salud
responsables de la organización y gestión de la red de prestadores de servicios de
salud, y de los prestadores responsables de atención o de las prestaciones
individuales. La propuesta incluye la conformación de Zonas Especiales de
Gestión Sanitaria que correspondan a las áreas del país de dispersión poblacional,
cuyo manejo será diferente al resto del territorio nacional18.

1.23

A partir del perfil de riesgo de su población adscrita, los Gestores de Salud
deberán organizar y gestionar las redes de prestación de servicios, asegurando el
acceso a la población afiliada en la zona de gestión sanitaria donde operan.
Igualmente, concertarán con los prestadores de servicios de salud, las condiciones
de la prestación, los resultados esperados y los mecanismos de evaluación y pago.

1.24

Los prestadores de servicios de salud se han clasificado en prestadores primarios
y prestadores complementarios. Esta división busca separar, en su concepción,
estructuración, financiación y operación, las actividades de atención básica
primaria orientadas a la promoción, prevención y cuidado básico de la salud, de
las actividades que atienden la enfermedad y sus complicaciones mediante
recursos humanos y tecnológicos de mayor complejidad. Los prestadores
primarios serán la puerta de entrada al sistema y deberán responder por la
prevención, protección específica, detección temprana, la búsqueda activa de
personas con enfermedades prevalentes, y por las prestaciones individuales en
medicina general, y en algunas áreas de la medicina especializada. Por su parte,
los prestadores complementarios son los responsables de las prestaciones

17
18

Trujillo Maza et al (2012) analizan la importancia de la promoción y prevención en Colombia.
A partir de un análisis de descentralización fiscal, Soto et al (2012), demuestran que las regiones pobres y
con poblaciones dispersas requieren instrumentos de política específicos y adaptados a sus características.

-9individuales de salud que requieren recurso humano, tecnológico y de
infraestructura de mayor tecnología y especialización, y a los cuales los usuarios
acceden preferiblemente mediante referencia de los prestadores primarios.
1.25

Administración del sistema. El modelo pretende alinear los incentivos hacia la
gestión y obtención de resultados en salud. Los gestores, serán custodiados por
una unidad de gestión, adscrita al MINSALUD, denominada Salud-Mía. El gestor
recibirá una suma anual para cubrir los costos de administración y se le
reconocerá un valor per-cápita, el cual estará dividido en dos fracciones: i) para
cubrir los costos del nuevo Plan de Beneficio de Salud “Mi Plan”; y
ii) condicionada al logro de resultados en salud. Los gestores ya no recibirán los
recursos correspondientes al pago de los servicios incluidos en “Mi Plan”. Estos
serán girados a los prestadores, previa revisión y autorización de los gestores 19.

1.26

Plan de beneficios y política farmacéutica. Con el propósito de racionalizar el
uso de recursos y hacerlo más eficiente, equitativo y eficaz en términos de
resultados en salud, el GOC propone una nueva estructura de “Mi Plan”. Con la
nueva estructura se cambia de una lista explícita y restrictiva de principios activos
con formas farmacéuticas y concentraciones (actual POS), a una menos detallada
de principios activos agrupados por su uso (Clasificación ATC20) y una lista de
exclusiones explicitas. Asimismo, el GOC ha adoptado una política nacional
farmacéutica21, cuyo objetivo central es el desarrollo de políticas públicas que
posibiliten a la población colombiana el acceso equitativo a medicamentos
efectivos a través de servicios farmacéuticos de calidad, bajo el principio de
corresponsabilidad de los sectores y agentes que inciden en su cumplimiento. La
implementación de esta política nacional está en curso y el sector está discutiendo
un nuevo marco regulatorio sobre medicamentos biotecnológicos y biosimilares.
Por último, el GOC ha tomado medidas para avanzar en la construcción de un
proceso sólido que soportará las decisiones de cobertura de tecnologías sanitarias.
Con apoyo del Banco, se diseñó la estructura y los procesos de un Instituto de
Evaluación de Tecnologías Sanitarias (IETS), entidad encargada de evaluar la
evidencia existente acerca de las tecnologías que buscan ser financiadas en el
contexto del sistema de salud colombiano22. El IETS se encuentra en proceso de
consolidación y el Banco está apoyando a esta entidad en las primeras
evaluaciones de tecnologías que hará en el año 2013 para actualizar el POS.

1.27

Fortalecimiento de IVC. Las reformas propuestas por el gobierno en el actual
Proyecto de Ley de Reforma del Sector, están enfocadas en llenar vacíos legales
existentes y en definir las responsabilidades y funciones que tiene la SNS y las
entidades territoriales en su rol como actores centrales del sistema de control. En

19

20

21
22

Gutierrez et al (2012) analiza la financiación de la salud en Colombia y recomienda la unificación de las
fuentes de recursos financieros correspondientes al pago de los servicios.
El Sistema de Clasificación Anatómica, Terapéutica, Química (ATC) es un índice de sustancias
farmacológicas y medicamentos, organizados según grupos terapéuticos.
Documento del Consejo de Política Económica y Social- Conpes 155 de Agosto de 2012.
Gutiérrez y Urrutia (2012) analizan la importancia de la priorización en salud para el caso colombiano.

- 10 este momento la SNS de Colombia está en un proceso de restructuración y de
fortalecimiento institucional con base en las nuevas atribuciones que le dio la Ley
1122 de 2007, y de las competencias adicionales que le asignó la Ley 1438, tales
como la delegación de algunas de sus funciones de control en las entidades
territoriales. El cambio más importante que ahí se plantea es que la SNS se
concentre en los temas de prestación de servicio y protección a los usuarios, y que
gran parte de las funciones de vigilancia financiera sean asumidas por la
Superintendencia Financiera. A través del rediseño institucional y de las reformas
propuestas, la SNS podrá imponer medidas correctivas y preventivas y
sancionatorias para garantizar la prestación de los servicios de salud.
4. El apoyo del Banco al sector salud
1.28

Atendiendo a los desafíos institucionales, estructurales, financieros y técnicos del
sector salud en Colombia, el Banco, de acuerdo con las solicitudes del GOC, ha
trabajado y prestado apoyo para la superación de dichos desafíos. Para la puesta
en marcha de la Ley 100, por medio de la cual se creó el SGSSS, entre 1992 y
1995, se diseñó de manera conjunta y se apoyó la implementación de un préstamo
de inversión y un programático Mejoramiento de Servicios de Salud
(716/OC-CO) y Apoyo a la Reforma de Salud (910/OC-CO).

1.29

Debido a la crisis fiscal de finales de los 90, se recortó la financiación del
programa de vacunación, disminuyendo su cobertura. El Programa de Emergencia
Social (1455/OC-CO), préstamo de emergencia para todo el sector social,
permitió la recuperación de coberturas de vacunación. Este proceso de ampliación
de coberturas y la necesidad de consolidar y fortalecer institucionalmente al
programa, generó la operación de Préstamo en Función de los Resultados (PDL),
Fortalecimiento del Programa Ampliado de Inmunizaciones- PA (1624/OC-CO),
aprobada en 2005.

1.30

La reestructuración del sector hacia un modelo de salud basado en el
aseguramiento y en los subsidios a la demanda, requería de hospitales públicos
auto-sostenibles y con capacidad de competir en el mercado de la contratación de
servicios. Sin embargo, los hospitales públicos traían consigo una serie de
problemas estructurales, por lo cual el Banco, como resultado de un trabajo
coordinado, aprueba entre 2003 y 2006 cuatro operaciones (1480/OC-CO,
1525/OC-CO, 1742/OC-CO y ATN/KC-8497-CO)23 dirigidas a la
reestructuración y modernización de la Red Pública Hospitalaria y al desarrollo de
la Política de Calidad de los Servicios de Salud.

1.31

Desde el 2010, en un contexto de crisis financiera en el sector, el Banco ha estado
apoyando y trabajando con el GOC en aras de garantizar la sostenibilidad del
sistema de salud, lo cual se ha materializado a través de dos cooperaciones no
reembolsables,
una
regional
y
otra
exclusiva
para
Colombia

23

Programa de Reforma de Salud y Seguridad Social (1480/OC-CO); Reorganización, Rediseño y
Modernización de Servicios de Salud (1525/OC-CO); Programa de Expansión de Redes de Servicios de
Salud (1742/OC-CO) y Asociación Pública-Privada en Hospitales Públicos (ATN/KC-8497-CO).

- 11 (ATN/SF-11853-RG24 y ATN/FI-12861-CO25). Las mismas apoyan el diseño de
“Mi Plan” (principal causa del desborde financiero). Adicionalmente, el Banco
apoyó la estructuración del nuevo IETS y está financiando el acompañamiento
técnico para la elaboración de procesos y metodologías de evaluación de
tecnologías, y el diseño de la política farmacéutica.
1.32

B.

La estrategia del Banco con el país y con el sector. La presente operación se
enmarca en la Estrategia Institucional del Banco, incluida en el Informe sobre el
Noveno Aumento General de Recursos (AB-2764) que apoya el alcance de las
metas regionales de desarrollo por intermedio de una continua participación del
Banco en la ampliación del acceso a los servicios básicos de salud, así como de
nuevos esfuerzos para la expansión de protocolos de salud preventiva y las
medidas frente a la transición epidemiológica. De igual forma, se encuentra
alineada con la actual Estrategia del Banco en Colombia GN-2648-1, a través del
objetivo de mejorar la calidad y sostenibilidad del sistema de salud. También está
alineada con las estrategias del Plan Nacional de Desarrollo 2010-2014, promover
el bienestar y una vida saludable, basada en la promoción de la salud y la
prevención de la enfermedad, y en brindar atención oportuna y de calidad a los
usuarios del SGSSS, en donde el GOC sitúa el abordaje de los factores y
determinantes que contribuyen a la prevención, control de las enfermedades y a su
atención oportuna.
Objetivos y componentes

1.33

El objetivo de esta primera operación de la serie programática es apoyar al GOC en el
diseño y aprobación de la reforma del SGSSS, como instrumento para generar una
continua mejora de los resultados en salud, protección financiera para los usuarios y
sostenibilidad financiera del sistema en el largo plazo. La Matriz de Políticas muestra

las condiciones específicas a ser cumplidas en forma previa al desembolso de la
primera operación, y los mecanismos activadores para la segunda operación. La
materialización de estas condiciones está destallada en la Matriz de Condiciones y
Medios de Verificación. Los componentes de la operación son los siguientes:
1.34

Componente 1. Marco macroeconómico. El objetivo de este componente es
asegurar un contexto macroeconómico congruente con los objetivos del programa
y con los lineamientos de la carta de política sectorial.

1.35

Componente 2. Redefinición del SGSSS. A través de este componente se busca
fortalecer el SGSSS mediante la reorganización de la prestación de los servicios y
la introducción de incentivos a la gestión del riesgo en salud con énfasis en la
prevención. En esta primera operación se busca que se haya preparado y
presentado al Congreso un proyecto de ley que redefina el SGSSS, en el cual se
contemple la organización en la prestación de los servicios de salud, el rol de los
distintos agentes y los incentivos para el logro de resultados en salud con énfasis
en la prevención; y que el MINSALUD haya identificado los lineamientos

24
25

RG-T1759 - Knowledge network on health benefits packages.
CO-T1263 Priorización de beneficios de salud en Colombia (Proyecto Piloto POS).

- 12 generales para prestación de servicios en regiones con población dispersa,
mediante un documento técnico que defina un modelo de servicios de salud con
enfoque diferencial. Para la segunda operación, se consideran como mecanismos
activadores la definición por parte del MINSALUD del modelo de incentivos para
favorecer el logro de resultados en salud, así como que se haya dado viabilidad al
modelo de operación de salud con enfoque diferencial para regiones con
población dispersa.
1.36

Componente 3. Mayor eficiencia y equidad en la administración de los
recursos de salud. El objetivo de este componente es promover eficiencia y
equidad en el recaudo y administración de los recursos de salud, así como la
racionalización del uso de tecnologías sanitarias. Con este componente se busca
reducir la intermediación financiera y garantizar mayor transparencia en el
manejo de los recursos, por lo que en la primera operación de la serie
programática, se pretende que el MINSALUD haya preparado y presentado al
Congreso un proyecto de ley que redefina el SGSSS que contemple la creación
de una unidad de gestión, con autonomía administrativa, financiera y
presupuestal, para el manejo unificado de los recursos destinados a la financiación
del Sistema. Esta unidad de gestión, denominada Salud-Mía, pretende eliminar la
intermediación financiera y mejorar el pago, giro o transferencia a los prestadores
de servicios.

1.37

Adicionalmente, y como parte de los mecanismos para hacer más eficiente el uso
de los recursos y tecnologías, se espera que el GOC haya adoptado medidas para
asegurar el uso racional y equitativo de las tecnologías sanitarias a través de:
i) fortalecimiento institucional de las entidades involucradas; y ii) establecimiento
de una política nacional farmacéutica, mediante la cual se busca maximizar
resultados en salud a través de un acceso equitativo, apropiado y de calidad a los
medicamentos, así como se busca monitorear el consumo, optimizar la
dispensación de los medicamentos e identificar oportunamente las distorsiones del
mercado.

1.38

Para la segunda operación se prepararán: i) las especificaciones técnicas para la
estructura del sistema de información que será utilizado por la unidad de gestión
para el manejo unificado de los recursos del SGSSS; y ii) la reglamentación para
la regulación de precios de medicamentos; regulación del uso de medicamentos
biotecnológicos y transparencia en la información de mercados farmacéuticos.

1.39

Componente 4. Inspección, vigilancia y control. Este componente busca
fortalecer las funciones de IVC del Sistema de Salud, para lo cual es clave contar
con una institución como la SNS fortalecida, dotada de mecanismos de IVC que
le permitan garantizar la continuidad de los servicios de salud a través de medidas
correctivas y preventivas, e imponer sanciones cuando sea necesario. De esta
forma, en esta primera operación se busca que se se haya preparado y presentado
al Congreso un proyecto de ley que redefina el Sistema General de Seguridad
Social en Salud, que contemple el fortalecimiento de la capacidad de IVC de la
SNS y de sus delegados; y se haya preparado una propuesta de decreto ejecutivo

- 13 para su reorganización. Estas actividades contribuirán a mejorar las labores de
monitoreo del sistema, y a promover la transparencia entre los prestadores de
servicios. Para la segunda operación se espera que se haya aprobado la
reglamentación de reorganización de la SNS, con énfasis en la protección del
usuario y la fiscalización de la prestación de los servicios.
C.

Indicadores clave de la matriz de resultados

1.40

Los resultados esperados de las operaciones programáticas están concebidos en
cambios de corto y mediano plazo, resultantes de la aplicación de medidas de
reforma orientadas a incrementar la eficiencia, efectividad, transparencia y
equidad del sistema de salud. Se esperan impactos importantes en los resultados
de salud a través de las siguientes intervenciones apoyadas por la serie
programática: i) reorganización de los servicios de salud, con mayor énfasis en la
prevención, la introducción de un modelo de atención diferenciado para regiones
con población dispersa y pueblos tradicionales; ii) la reducción de la tasa de
mortalidad en una región dispersas identificada26; iii) la racionalización del
recaudo y gestión de recursos financieros en el sector salud; iv) la priorización de
los gastos en salud para las tecnologías más costo-efectivas; v) un mayor grado de
IVC en el sector salud; y vi) una mayor cobertura de aseguramiento.

1.41

Análisis económico. Se realizó un análisis económico extensivo sobre los
impactos asociados a las reformas de política impulsadas mediante la serie
programática. Se calcularon los beneficios financieros globales a los principales
elementos de la reforma de salud. Se puede concluir que las medidas de la
reforma a la salud estimadas económicamente dentro del presente estudio,
integralmente representan ahorros sociales superiores a US$750 millones al año.
Además, se identifica una clara oportunidad para mejorar la equidad social en
Colombia desde su componente de salud, dado que las inversiones realizadas para
lograr la unificación del POS y la ampliación del mismo en el nuevo “Mi-Plan”,
significa reducir el índice de Gini de Colombia en 6.43 puntos porcentuales entre
los años 2015 y 2017, para su población menos favorecida categorizada dentro del
SGSSS como el grupo poblacional de beneficiarios del régimen subsidiado.
II.

ESTRUCTURA DEL FINANCIAMIENTO Y RIESGOS

A.

Instrumentos del financiamiento

2.1

Instrumento financiero. Esta operación ha sido estructurada como un Préstamo
Programático de Apoyo a Reformas de Política (PBP), y constituye la primera de
dos operaciones consecutivas de un solo tramo cada una, vinculadas técnicamente
entre sí, pero financiadas en forma independiente, de conformidad con el
documento CS-3633 Préstamos en apoyo de reformas de política: Directrices
sobre preparación y aplicación. Se escogió una serie programática porque permite

26

Se utilizarán los datos del Departamento de Guainía, donde el Banco está apoyando el diseño,
implementación y evaluación de un piloto de modelo de servicios de salud con enfoque diferenciado.

- 14 fortalecer el diálogo de políticas con el GOC en el proceso de reformas
normativas y de gestión al sistema de seguridad social en salud, y le da
flexibilidad para adaptarse a los cambios en la estrategia de ejecución de las
reformas a mediano plazo.
2.2

El monto de la presente operación es de US$250 millones, financiados con
recursos del Capital Ordinario (CO) del Banco bajo la Facilidad de
Financiamiento Flexible (FFF), y serán desembolsados en un solo tramo. El
monto de financiamiento para la subsiguiente operación será precisado
oportunamente en el diálogo anual de programación, teniendo en cuenta las
necesidades de financiamiento externo del país, las prioridades de la Estrategia
del Banco con Colombia y el progreso en los términos de la Matriz de Políticas.

B.

Riesgos ambientales y sociales de las salvaguardias

2.3

Esta operación no financia inversiones físicas y tampoco prevé actividades con
implicaciones negativas sobre los recursos naturales, por lo que no requiere
clasificación de impacto ex-ante (B.13) de la Política de Cumplimiento de
Salvaguardias del Medio Ambiente (OP-703). La clasificación de esta operación
de acuerdo al Filtro de Salvaguarda Ambiental es “C”. Se espera que el impacto
social del programa sea positivo y se mejoren las condiciones de acceso y calidad
de los servicios de salud en el país especialmente, en las áreas con población
dispersa, incluyendo población indígena.

C.

Riesgos y economía política de la reforma

2.4

Dadas las implicaciones y alcance de la reforma, la misma enfrenta grandes
riesgos. Los agentes como aseguradoras, farmacéuticas, hospitales, gremios
médicos, autoridades territoriales y usuarios podrían dificultar el progreso de la
reforma, en el caso de que vean potenciales pérdidas en el nuevo modelo. En este
contexto, el MINSALUD se encuentra adelantando una labor de diálogo,
divulgación y promoción de su proyecto de ley, así como proponiendo
disposiciones complementarias para impulsar la reforma del sector.
Adicionalmente, el contexto electoral que enfrenta el país podría poner en riesgo
la aprobación del proyecto de ley presentado por el GOC. Ante esta posibilidad, el
MINSALUD ha estado adelantando un proceso de diálogo con el área legislativa
y en paralelo se está tramitando un proyecto de Ley Estatutaria, que ha sido
concertada con diferentes actores del sistema y se encuentra en proceso ante el
Congreso. Es importante resaltar que en caso de no aprobarse el proyecto de ley
ordinaria, el GOC cuenta con otros instrumentos para sacar adelante varias de las
iniciativas propuestas en la reforma.

2.5

Por último, teniendo en cuenta que la reforma propone una nueva definición del
plan de beneficios, la Corte Constitucional podría tener observaciones. Con el fin
de contrarrestar este desafío, el MINSALUD con el apoyo del BID ha realizado
estudios que cuantifican los ahorros y beneficios que podría generar la reforma a
través de la priorización de tecnologías y mayor eficiencia del sistema propuesto;

- 15 de igual forma el MINSALUD está haciendo una fuerte campaña de divulgación
de la reforma y de sus beneficios. A pesar de los riesgos y desafíos de la reforma,
su necesidad es comprobada por la percepción negativa del sistema por parte de la
población, en la que solo un 17% percibe que el sistema de salud funciona
bastante bien.
III.

IMPLEMENTACIÓN Y PLAN DE ACCIÓN

A.

Resumen de medidas de implementación

3.1

Prestatario y organismo ejecutor. El prestatario es la República de Colombia.
La ejecución del programa y la utilización de los recursos del financiamiento del
Banco serán llevadas a cabo por el prestatario a través del Ministerio de Hacienda
y Crédito Público (MHCP), el cual será denominado el organismo ejecutor. A su
vez el organismo ejecutor llevará a cabo el programa en coordinación con el DNP
quien tendrá la responsabilidad de coordinar con el MINSALUD, el seguimiento
al cumplimiento de las acciones de política necesarias para la reforma del SGSSS
propuestas dentro del programa.

B.

Resumen de medidas para el monitoreo de resultados y evaluación

3.2

El monitoreo del programa está definido por la verificación de las medidas de
política acordadas como condiciones. Asimismo, se está dando seguimiento a los
resultados de dichas reformas y políticas a nivel de programas, a través de
indicadores de procesos operativos de los programas intervenidos. La evaluación
de las reformas se dará en dos ámbitos: i) mediante una evaluación antes/después
de indicadores asociados al desempeño del sistema de salud, para los cuales existe
una línea de base identificada en 2013, por una encuesta nacional con los usuarios
del sistema de salud, financiada con recursos de cooperación técnica del Banco, y
cuyos resultados se encuentran en documento anexo (Implementando y
Diseñando Atención Primaria de Alta Calidad: Resultados Colombia I y II); y
ii) el diseño e implementación de un modelo especial de atención para
poblaciones dispersas será evaluado mediante un estudio de evaluación cuasiexperimental, con la comparación de áreas con y sin la intervención.

C.

Carta de Política

3.3

El Banco acordó con el GOC que la Carta de Política, presentada por el DNP con
el apoyo del MINSALUD, describa las acciones de política en el ámbito macro y
sectorial que el país está implementando y tiene previsto realizar. Dichas acciones
son consistentes con los objetivos del programa.

Anexo I - CO-L1127
Página 1 de 1

Matriz de Efectividad en el Desarrollo
Resumen
I. Alineación estratégica
Alineado

1. Objetivos de la estrategia de desarrollo del BID
Programa de préstamos

Reducción de la pobreza y mejora de la equidad.

Metas regionales de desarrollo

Ratio de Mortalidad Infantil.

Contribución a los productos del Banco (tal como se define en el Marco de Resultados del
Noveno Aumento)
2. Objetivos de desarrollo de la estrategia de país

Personas (todas, indígenas, afrodescendientes) que reciben paquete básico de servicios de salud.

Matriz de resultados de la estrategia de país
Matriz de resultados del programa de país

Alineado
GN-2648-1
GN-2696

Mejorar la calidad y sostenibilidad del sistema de salud.
La intervención está incluida en el Documento de Programación
del País 2013.

Relevancia del proyecto a los retos de desarrollo del país (si no se encuadra dentro de la
estrategia de país o el programa de país)
II. Resultados de desarrollo - Evaluabilidad

Altamente Evaluable

Ponderación

3. Evaluación basada en pruebas y solución
4. Análisis económico ex ante
5. Evaluación y seguimiento

9.3
9.4
10.0
8.4

Puntuación máxima

33.33%
33.33%
33.33%

10
10
10
10

III. Matriz de seguimiento de riesgos y mitigación
Bajo
Sí
Sí
Sí
B.13

Calificación de riesgo global = grado de probabilidad de los riesgos*
Se han calificado todos los riesgos por magnitud y probabilidad
Se han identificado medidas adecuadas de mitigación para los riesgos principales
Las medidas de mitigación tienen indicadores para el seguimiento de su implementación
Clasificación de los riesgos ambientales y sociales
IV. Función del BID - Adicionalidad
El proyecto se basa en el uso de los sistemas nacionales (criterios de VPC/PDP)
El proyecto usa un sistema nacional diferente a los indicados arriba para ejecutar el
programa
La participación del BID promueve mejoras en los presuntos beneficiarios o la entidad del
sector público en las siguientes dimensiones:
Igualdad de género
Trabajo
Medio ambiente
Antes de la aprobación se brindó a la entidad del sector público asistencia técnica adicional
(por encima de la preparación de proyecto) para aumentar las probabilidades de éxito del
proyecto

La evaluación de impacto ex post del proyecto arrojará pruebas empíricas para cerrar las
brechas de conocimiento en el sector, que fueron identificadas en el documento de proyecto
o el plan de evaluación.

Sí

Se realizará una evaluación de impacto cuasi-experimental (doble
diferencias emparejadas). La evaluación buscará proporcionar
evidencia principalmente sobre: a) el efecto del modelo
comunitario de atención en salud sobre el estado de salud
general de la población de Guainía y b) el impacto del modelo de
atención familiar en el departamento de Guainía sobre la tasa de
resolución y en la mortalidad.

Esta operación es la primera de un préstamo programático (PBP) de dos operaciones cuyo objetivo es apoyar el diseño y la implementación de la reforma del Sistema General de Seguridad Social
en Salud (SGSSS) en Colombia para generar una continua mejoría de los resultados en salud, protección financiera para los usuarios y sostenibilidad financiera del sistema en el largo plazo.
El diagnóstico presenta información detallada y adecuada sobre el problema de sostenibilidad financiera a mediano y largo plazo del SGSSS. La lógica vertical de la operación es adecuada. Los
resultados están correctamente definidos y los indicadores son adecuados. El plan de monitoreo y evaluación incluye los elementos necesarios para el seguimiento de las condiciones de
desembolso e inclusive se planea realizar una evaluación de impacto sobre un programa piloto que se realizará en Guainía. Se ha hecho un análisis económico general en el que se estudian las
distintas partes de la reforma.
El documento identifica correctamente los principales riesgos, así como las medidas de mitigación.

Anexo II - CO-L1127
Página 1 de 2

MATRIZ DE POLÍTICAS
Componente
Problemática

Medidas de Política
Programático I (2013) (Condiciones de Política)

Programático II (Mecanismos Activadores)

1. Marco macroeconómico: Marco macroeconómico y fiscal estable y sostenible para apoyar la viabilidad de los objetivos del programa
(1.1) Mantener un marco macroeconómico estable y
(1.1) Mantener un marco macroeconómico
consistente con los objetivos del programa.
estable y consistente con los objetivos del
programa.
2. Redefinición del Sistema General de Seguridad Social en Salud: Fortalecimiento del Sistema de Seguridad Social en Salud mediante la reorganización de la
prestación de los servicios y la introducción de incentivos a la gestión del riesgo en salud.
 La organización actual del sistema no incluye
incentivos claros para la prevención y promoción
de la salud, lo que dificulta alcanzar los resultados
en salud deseados.
 El modelo de prestación prevalente es general y no
cuenta con lineamientos específicos para la
atención y prestación de servicios en regiones con
población dispersa.

(2.1) Que se haya preparado y presentado al Congreso
(2.1) Que el Ministerio de Salud haya definido
un proyecto de ley que redefina el Sistema General de
el modelo de incentivos para favorecer el logro
Seguridad Social en Salud, en el cual se contemple la
de resultados en salud.
organización en la prestación de los servicios de salud,
el rol de los distintos agentes, y los incentivos para el
logro de resultados en salud con énfasis en la
prevención.
(2.2) Que el Ministerio de Salud haya identificado los
(2.2) Que se le haya dado la viabilidad jurídica
lineamientos generales para prestación de servicios en
al modelo de operación de salud con enfoque
regiones con población dispersa mediante un
diferencial para regionales con población
documento técnico que defina un modelo de servicios
dispersa.
de salud con enfoque diferencial.
3. Mayor eficiencia y equidad en la administración de los recursos de salud: Promover eficiencia y equidad en el recaudo y administración de los recursos de
salud, así como la racionalización del uso de tecnologías sanitarias.
(3.1) Que se hayan preparado las
 Fragmentación del financiamiento público en
especificaciones técnicas para la estructura del
múltiples bolsas separadas, inflexibles y sin
sistema de información que será utilizado por
coordinación financiera, generando inequidades en Seguridad Social que contemple la creación de una
unidad de gestión, con autonomía administrativa,
la unidad de gestión para el manejo unificado
la asignación de recursos entre diferentes grupos
financiera y presupuestal, para el manejo unificado de
de los recursos del Sistema General de
poblacionales.
los recursos destinados a la financiación del Sistema.
Seguridad Social en Salud.
 Los pagos que debe realizar el sistema que no
(3.2) Que el gobierno haya adoptado medidas para
(3.2) Que se haya preparado la reglamentación
están cubiertos por el POS (servicios “no-POS”),
asegurar el uso racional y equitativo de las tecnologías
para la regulación de precios de medicamentos,
se han incrementado drásticamente, sobre todo los
sanitarias a través de: i) fortalecimiento institucional de regulación del uso de medicamentos
pagos por medicamentos. Ausencia de un marco
legítimo, transparente, participativo y técnicamente las entidades involucradas; y ii) establecimiento de una biotecnológicos y transparencia en la
política nacional farmacéutica.
información de mercados.
robusto para evaluar las nuevas tecnologías con
base en la evidencia existente.

Anexo II - CO-L1127
Página 2 de 2
Componente
Problemática

Medidas de Política
Programático I (2013) (Condiciones de Política)

Programático II (Mecanismos Activadores)

4. Inspección, Vigilancia y Control (IVC): Fortalecer las funciones de inspección, vigilancia y control del Sistema de Salud.
(4.1) Que se haya aprobado la reglamentación
 El sistema de IVC, no ha sido desarrollado.
de reorganización de la Superintendencia
 Ausencia de herramientas de gestión que permitan
Seguridad Social en Salud que contemple el
Nacional de Salud (SNS), con énfasis en la
reconocer integralmente la situación de los
fortalecimiento de la capacidad de inspección,
protección del usuario y la fiscalización de la
vigilados y de tener conclusiones tendientes a la
implementación de mejoras globales para el sector. vigilancia y control de la Superintendencia Nacional de prestación de los servicios.
Salud y de sus delegados; y se haya preparado una
 Falta de implementación de elementos de
monitoreo de alertas tempranas, control preventivo propuesta de decreto ejecutivo para su reorganización.
y autocontrol de los vigilados.

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