Trastorno metabólico y enfermedad por VIH.

1. El trastorno metabólico
como causa de muerte en
el paciente con VIH.
INFECTOLOGIA.
Profesor Universitario.

2. EPIDEMIOLOGÍA VIH/SIDA
• “La epidemia más
devastadora en la
humanidad”
• “Problema prioritario de
Salud a nivel Mundial”
• ONUSIDA 1998

3. Número estimado de adultos
con VIH/SIDA
América del Norte
Caribe
300.800
América Latina
1.284.000
851.400
Australia y
Nueva Zealandia
13.000
Europa Oriental y
Asia Central
145.400
Europa occidental
524.800
Norte de África
y Oriente Medio
203.000
África al sur del Sahara
19.830.000
Asia oriental, Asia
meridional
y el Pacífico
6.347.000
= 50.000 personas vivas con VIH/SIDA

4. Síndrome de consunción.

5. MUERTES
100 PERSONAS-AÑOS
40
30
20
10
0
1994 1995 1996 1997
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Terapia con inhibidor de proteasa
(% de pacientes-día)
MUERTES
USO DE INHIBIDORES DE PROTEASA
NEJM 98; 338:856
Y aparece…TARAE

6. INFECCIÓN PRIMARIA
1200
1100
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
AMPLIA DISEMINACIÓN VIRAL
MIGRACIÓN A TEJIDO
LINFOIDE
LATENCIA CLÍNICA
ENFERMEDADES
OPORTUNISTAS
SÍNTOMAS
CONSTITUCIONALES
0 3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
SEMANAS AÑOS
MUERTE
CD4+ T Conteo de Linfocitos (cel/mm3)
EVOLUCIÓN NATURAL DE LA ENFERMEDAD…POST TARAE.

7. Aparece en escena:
El trastorno metabólico como causa
de muerte en el paciente con VIH.

8. VIH y enfermedad cardiovascular.
• VIH por si mismo se ha implicado como un
factor de riesgo para desarrollo de ECV con
o sin tratamiento.
• Estudio D.A.D.
• Aumento del riesgo relativo de IAM en 26%
por año de exposición TARAE. IC95%:1,12-1,41.
• NEJM 2003. Nov.20;349(21):1993-2003.

9. PATOGENESIS ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR EN VIH
Inflamación Desregulación inmune Disfunción endotelial
Hipercoagulabilidad
FRC Tradicionales
HTA
Dislipidemia
Diabetes
Tabaquismo
EDAD
Inflammatory and Coagulation biomarkers and mortality in ptes with HIV infection
PloS Medicine 2008
Current update on HIV associated vascular diseases and endothelial dysfunction.
Word J Surg 2007

10. Hallazgos morfo patológicos.
http://zl.elsevier.es/es/revista/hipertension--riesgo-vascular-67/grasa-epicardica-una-nueva-herramienta-evaluacion-riesgo-90003396-revisiones-2011

11. Histopatología…
http://www.revespcardiol.org/es/biologia-celular-molecular-las-lesiones/articulo/13501/

12. Antes y después….

14. Mortalidad en pacientes VIH+ cohorte

16. Nuestra realidad…

17. CASO CLÍNICO
VIH / enfermedad metabólica…

18. Historia clínica.
• Edad: 40 años
• Profesión: chef
• Orientación sexual: homosexual
• Natural y procedente de Bucaramanga.
• Seguridad social: contributivo.

19. historia clínica
• Paciente con enfermedad por VIH desde hace 10 años. ELISA + /
western blot confirmatorio positivo.
• Debuto su enfermedad VIH por enfermedad pulmonar y
requiriendo hospitalización.
• Actualmente:
• Es su segundo esquema antirretroviral, dado que NO toleró el
primero: lamivudina / abacavir y efavirenz, por lo cual se le
recomendó lopinavir / ritonavir, bien tolerado, sin eventos
adversos y adherencia al 100%.
• Carga viral VIH actual indetectable (< 20 copias/mL).
• CD4+ actual: 569 cel./mm3

20. Revisión por sistemas:
• Dolor torácico inespecífico, en reposo. Niega diaforesis. Fue
a urgencias a valoración le hacen un EKG.
• Lo ANEXA a la consulta. Le solicitan perfil lipídico.

21. EKG tomado en urgencias

22. Antecedentes:
• Niega hipertensión, enfermedad renal o cardiopatía.
• Padre murió por “enfermedad del corazón.”
• Madre actualmente vive y esta en manejo por
medicina interna dado que tiene diabetes y le están
dando metformina + glibenclamida.
• Niega alérgicos.
• Refiere fumar 5 a 10 cigarrillos desde hace 20 años y
dice: “el amor y el vicio hasta el día de juicio”
• No hace ejercicio dado que “no tengo tiempo por mi
trabajo”

23. Examen físico:
• Peso: 83 kg.
• Talla: 173 cm.
• IMC: 27.7 kg/m2
• Cintura cadera: 102 cms.
• Presión arterial: 120/70 mmHg. Frecuencia cardiaca: 77 lat/min.
Frecuencia respiratoria: 16 resp / min.
• Boca sin lesiones.
• Cuellos sin ingurgitación yugular.
• Tórax: RsCsRs sin soplos.
• Ruidos respiratorios sin agregados.
• Abdomen no irritación peritoneal, no hepato ni esplenomegalia.
• Extremidades: pulsos simétricos, no edemas.
• Neurológico: consciente, orientado en las tres esferas, sin déficit motor
o sensitivo.

24. Laboratorio 1
• Triglicéridos: 216 mg/dl (70 -105 )
• Colesterol total: 259 mg/dL (50 - 200)
• Colesterol HDL: 31 mg/dL. ( 35 - 55)
• Colesterol LDL: 164 mg/dL (0.00 - 130)

27. Preguntas a resolver:
• 1. Abordaje de riesgo cardiovascular.
• 2. Diabetes Mellitus
• 3. Abordaje por los lípidos vs cambio de
antirretrovirales.
• Si es lípidos ¿ideal por MBE-evidencia?
• Si es antirretroviral: ¿cambiaría?

29. FACTORES DE RIESGO TRADICIONALES
Y EMERGENTES
• Historia familiar de DM y Enf coronaria.
• Tabaquismo.
• Sedentarismo
• Sobrepeso
• Tendencia a obesidad abdominal.
• DM2 con mal control metabólico.
• Hipertrigliceridemia
• Hipercolesterolemia LDL
• HDL bajo.
• USO DE ANTIRRETROVIRALES
• Lopinavir/Ritonavir: Inhibidores de proteasa.

30. FRCV TRADICIONALES Y EMERGENTES
• USO DE ANTIRRETROVIRALES
• Lopinavir/Ritonavir:
http://www.scielo.br/pdf/abc/v93n5/es_a19v93n5.pdf

34. Perfusión miocárdica: ….

36. PERFUSIÓN MIOCÁRDICA

37. PRUEBA DE ESFUERZO

38. PRUEBA DE ESFUERZO

39. MESA BASCULANTE

40. CATETERISMO CARDIACO

41. CATETERISMO CARDIACO

42. Manejo dislipidemia…
• Triglicéridos: 216 mg/dl (70 -105 )
• Colesterol total: 259 mg/dL (50 - 200)
• Colesterol HDL: 31 mg/dL. ( 35 - 55)
• Colesterol LDL: 164 mg/dL (0.00 - 130)

50. Dislipidemia y uso de fármacos.

51. Dislipidemia y uso de fármacos.

52. INICIO DE ROSUVASTATINA

53. Junta medico quirúrgica.

54. Junta medico quirúrgica.

55. Algoritmo 1…RCV
http://eacsociety.org/Portals/0/GUIDELINES/Espa%C3%B1ol%20(Spanish).pdf

56. Algoritmo 2
http://eacsociety.org/Portals/0/GUIDELINES/Espa%C3%B1ol%20(Spanish).pdf

57. Estimar el riesgo…escoja su escala
http://www.hivpv.org/Home/Tools/tabid/91/ctl/ExamView/mid/500/eid/0/lid/0/Default.aspx

58. http://www.hopkinsguides.com/hopkins/ub/view/Johns_Hopkins_HIV_Guide/545099/all/Hyperlipidemia

59. http://www.hopkinsguides.com/hopkins/ub/view/Johns_Hopkins_HIV_Guide/545099/all/Hyperlipidemia

60. Uso de guías de intervención…
http://www.hopkinsguides.com/hopkins/ub/view/Johns_Hopkins_HIV_Guide/545099/all/Hyperlipidemia

61. Finalmente…