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Terapia hormonal de reemplazo

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Conceptos actuales de terapia hormonal en el climaterio.

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Terapia hormonal de reemplazo

  1. 2. Terapia de Reemplazo Hormonal en Climaterio y Postmenopausia Dr. Manuel Ayala Tamés .
  2. 3. Objetivos <ul><li>Considerar la epidemiología actual para el uso de la THR. </li></ul><ul><li>Revisar conceptos básicos de tratamiento. </li></ul><ul><li>Sugerir normas de aplicación aprobadas en nuestro medio. </li></ul><ul><li>Proponer manejo aplicable en nuestra situación actual. </li></ul><ul><li>Emitir conclusiones. </li></ul>
  3. 5. Tendencias en Grupos de Población sexo Femenino 45-65 años en México INEGI. México-2005
  4. 6. Etapas de la PERIMENOPAUSIA
  5. 7. Etapas -5 -4 -3 -2 -1 +1 +2 Terminolog í a Reproductiva Transici ó n Menop á usica Postmenopausia Temprana Pico Tard í a Temprana Tarde* Temprana* Tard í a* Peri menopausia Duraci ó n de la etapa: Variable Variable (a) 1 a ñ o (b) 4 a ñ os Muerte Ciclos menstruales: De variable a regular Regular Duraci ó n de ciclos variables (> 7 d í as diferentes de lo normal) ≥ 2 ciclos omitidos y un intervalo de amenorrea (≥60 d í as) Ninguno Endocrino: FSH normal ↑ FSH ↑ FSH ↑ FSH 0 ( FUM )
  6. 8. Etapas del Climaterio
  7. 9. NOMENCLATURA ACTUAL <ul><li>THE = TE (Terapia Estrogénica) </li></ul><ul><li>THR = TEP (Terapia Estrógeno progestágeno) </li></ul><ul><li>TH = Terapia hormonal ( TEP y TE ) </li></ul><ul><li>TEP-CC = TEP Contínua combinada </li></ul><ul><li>TEP/TE Sistémica </li></ul><ul><li>TE Local </li></ul><ul><li>Progestágeno = Progesterona y Progestinas. </li></ul>
  8. 10. Reloj hormonal biológico E S T R O G E N O P R O G E S T E R O N A OVULACION 1 14 21 7 Menstruación
  9. 11. Manifestaciones de Climaterio y Menopausia
  10. 12. Menopausia Período de cambio que afecta: <ul><ul><li>Apariencia física </li></ul></ul><ul><ul><li>Sensación de bienestar </li></ul></ul><ul><ul><li>Equilibrio hormonal y metabólico </li></ul></ul><ul><ul><li>Actitud psicológica </li></ul></ul><ul><ul><li>Función sexual </li></ul></ul>
  11. 13. Edad (años) Secreción de Estrógenos 40 45 50 55 60 65 70  75 Desarrollo de enfermedad subclínica Pérdida de estrógenos y manifestaciones. Síntomas a corto plazo Enfermedad a largo plazo Síntomas urogenitales Enfermedad Cardio-vascular Declinación cognoscitiva (Enf. Alzheimer) Bochornos Mal humor, sueño, y/o cambios cognoscitivos agudos Osteoporosis
  12. 14. El Concepto del Reemplazo <ul><ul><li>Evitar Terapia en Masa / Universal </li></ul></ul><ul><ul><li>TRH personalizado TEMPRANO </li></ul></ul><ul><ul><li>Mantenimiento de la acción del estrógeno </li></ul></ul><ul><ul><li>Continuación y ajuste de dosis con la edad </li></ul></ul>Gambacciani, 2004.
  13. 15. NORMA Oficial Mexicana NOM-035-SSA2-2002, Prevención y control de enfermedades en la perimenopausia y postmenopausia de la mujer. Criterios para brindar la atención médica. <ul><li>Esquemas de tratamiento </li></ul><ul><li>9.4 El manejo deberá ser individualizado a cada caso en particular, y podrá ser modificado a lo largo de la vida de la mujer, con la finalidad de adaptarlo a sus necesidades. </li></ul><ul><li>9.5 Se iniciará tratamiento farmacológico de corto plazo ( hasta por 5 años ) para la prevención y/o manejo de la inestabilidad vasomotora, la atrofia genitourinaria y los síntomas derivados de ellos, cuando la mujer lo decida y no existan contraindicaciones. Dicho tratamiento puede ser hormonal y no hormonal. </li></ul>
  14. 16. <ul><li>9.6.1.1.1 Estrógenos con o sin progestinas , además de ser la primera línea de acción para aliviar los síntomas vasomotores y genitourinarios, lo son también para la prevención de la osteoporosis. </li></ul><ul><li>9.6.1.1.1.1 La dosis mínima de estrógenos por vía oral, para la prevención de osteoporosis, será la misma utilizada para el manejo de la sintomatología vasomotora y se adecuará con base a la respuesta clínica de cada mujer </li></ul>NORMA Oficial Mexicana NOM-035-SSA2-2002, Prevención y control de enfermedades en la perimenopausia y postmenopausia de la mujer. Criterios para brindar la atención médica.
  15. 17. Riesgo sin tratamiento después del WHI
  16. 18. Riesgo de una mujer no tratada
  17. 19. Riesgo de una mujer que recibe TRH
  18. 20. Riesgos en TH
  19. 21. 0 10 20 30 40 50 60 45 50 55 60 65 70 70 5 años HRT 10 años HRT Edad (años) Riesgo acumulativo de Ca. de mamal Lancet 350, 1997 no HRT sobrepeso JAMA, Nov. 5. 1997 Vol 278, No. 17 alcohol JAMA, Feb. 18, 1998 Vol 279, No. 7 deporte N. Engl. J.o. Med. 1997 Vol 336, No. 18
  20. 22. <ul><li>Cáncer de mama </li></ul><ul><li>Incidencia diferente entre países. </li></ul><ul><li>Datos no generalizables. </li></ul><ul><li>Asociación Ca mama / TRH Posmenopáusica controversial. </li></ul><ul><li>Se debe asegurar que el posible riesgo de Ca Mama y TH es <0.1% / año. </li></ul>Eventos adversos de la TRH IMS Feb 27, 2007
  21. 23. Cáncer de endometrio Estrógenos sin oposición -> estimulación del endometrio. Las mujeres con útero -> progestina. TRH-EP contínua < incidencia de hiperplasia y CA endometrio que en población normal. Eventos adversos de la TRH IMS Feb 27, 2007
  22. 24. Osteoporosis
  23. 25. Metamorfosis Fisiológica
  24. 26. Controversias: <ul><li>La terapia hormonal de reemplazo es para todas las mujeres? </li></ul><ul><li>Debe ser con el mismo medicamento? </li></ul><ul><li>Cuanto tiempo debe usarse? </li></ul><ul><li>Que dosis y vía de administración es mejor? </li></ul><ul><li>Son mejores los mas costosos medicamentos? </li></ul>
  25. 27. Tratamiento hormonal de la mujer climatérica
  26. 28. ESQUEMAS DE THR MONOTERAPIA con Estrógenos TERAPIA COMBINADA TE TEP CoCo 12 14 21 28 12 14 21 28 Estrógeno Estrógeno Estrógeno Progestina D I A S P E TEPci Primogyn Climene Angeliq Mujeres sin útero Pre-perimenopausia Postmenopausia Progestina Progestina
  27. 29. Estrógenos naturales
  28. 30. ESTRADIOL
  29. 31. Clasificación de estrógenos <ul><li>Hidroequilenina </li></ul><ul><li>Estriol E 3 </li></ul><ul><li>Estropipato de estrona </li></ul><ul><li>Mestranol </li></ul><ul><li>Etinilestradiol </li></ul><ul><li>Equilina </li></ul><ul><li>Estrona E 1 </li></ul><ul><li>Valerato de estradiol </li></ul><ul><li>Benzoato estradiol </li></ul><ul><li>Cipionato Estradiol </li></ul><ul><li>Sulfato E 1 </li></ul><ul><li>Estradiol E 2 </li></ul><ul><li>Sintéticos </li></ul><ul><li>EE conjugados </li></ul>Hormona
  30. 32. Clasificación de las progestinas CPA MPA CMA MA MDG <ul><li>17 α  espirolactona </li></ul><ul><li>17 α OH- </li></ul><ul><li>progesterona </li></ul>FISIOLOGICA P R O G E S T E R O N A 19 – Nortestosterona Noretisterona Levonorgestrel Gestodeno Tibolona Norgestimato Dienogest D R O S P I R E N O N A 19 – Nor- progesterona T R I M E G E S T O N A
  31. 33. Gelfand , AJOG, Sup, March 99 TRH Estrógeno + Andrógeno <ul><li>Positivo </li></ul><ul><li>Energía  </li></ul><ul><li>Libido  </li></ul><ul><li>Sexualidad  </li></ul><ul><li>Bienestar  </li></ul><ul><li>Tensión mamaria  </li></ul><ul><li>Perfil lipídico  </li></ul><ul><li>Negativo </li></ul><ul><li>Hirsutismo leve </li></ul><ul><li>Sexualidad  </li></ul><ul><li>(no compañero) </li></ul><ul><li>Cambios voz </li></ul>
  32. 34. Estradiol valerato Efecto sobre síntomas climatéricos Dapunt O. The treatment of Climateric symptoms with Oestradiol Valerate. Medizinische Klinik, Vol 62, No. 35, Septiembre 1967: 1356-1361 *Estrógenos Equinos Conjugados Síntomas EEC 0.625 mg Estradiol Valerato 1 mg Estradiol Valerato 2 mg Bochornos Reducción del 28% Reducción del 60% Reducción del 90% Sudoración Reducción del 20.2% Reducción del 55% Reducción del 93% Insomnio Reducción del 50% Reducción del 88% Depresión Reducción del 25% Reducción del 60%
  33. 35. Estradiol valerato, Efecto sobre DMO* y riesgo de fractura *Densidad mineral Osea Producto Incremento en DMO (Efectividad) % Cambios en la DMO g/cm 2 Reducción en el RR Valerato de estradiol 1 mg + 6 0.055 67.2% Valerato de estradiol 2 mg +7.5 0.069 84.8% Estrógenos Equinos Conjugados 0.625 mg +3 0.027 33.7%
  34. 36. Valerato de Estradiol (Primogyn) Costo por Tratamiento Pesos mexicanos, 2007 Costo mensual Costo anual Costo a los 5 años Estradiol valerato 1 y 2 mg 55 660 2,932 Estrógenos* Equinos Conjugados 88.19 1058.28 5291.40
  35. 37. Costo noviembre 2008 Medicamento ( ®) Presentación por caja Costo Primogyn 1 mg 28 $ 163.00 Primogyn 2 mg 28 $ 182.00 Sixdin 42 $ 220.00 Premarin 42 $ 404.00
  36. 38. <ul><li>Una gragea de 1 mg ó de 2 mg diariamente. </li></ul><ul><li>Cada envase cubre 28 días. El tratamiento debe ser continuo </li></ul><ul><li>Se recomienda que se tome siempre a la misma hora. </li></ul>Posología del Valerato de estradiol:
  37. 39. Alternativa al CBCM Sector Salud Forma Farmacéutica Indicaciones Vía de administración y dosis GRAGEAS Cada gragea o tableta contiene: Valerato de Estradiol 1 mg   Envase con 28 grageas Deficiencia estrogénica.   Síndrome climatérico.   Vaginitis y uretritis atrófica.   Insuficiencia ovárica primaria.   Osteoporosis. Oral   Adultos: 1mg / 2mg diariamente de acuerdo a la respuesta clínica, en forma continua sin interrupción. GRAGEAS Cada gragea o tableta contiene: Valerato de Estradiol 2 mg   Envase con 28 grageas
  38. 40. Valerato de Estradiol 2 mg caja con 28 grageas de color azul 1 mg caja con 28 grageas de color amarillo (dosis baja) PRIMOGYN ® (Clave 1494)
  39. 41. Clave CBN 1494 Clave CBN 1495
  40. 42. <ul><li>En mujeres sin útero iniciar el tratamiento en cualquier momento. </li></ul><ul><li>Si la paciente tiene útero y aún está menstruando, el tratamiento debe iniciarse dentro de los 5 primeros días de la menstruación. </li></ul><ul><li>Es indispensable adicionar una progestina por lo menos durante 10 días. </li></ul><ul><li>Cuando existe amenorrea o la paciente está en posmenopausia, se puede iniciar el tratamiento en cualquier momento. </li></ul>Posología
  41. 43. DIU en TER <ul><li>Posible utilización ante una terapia estrogénica asociada al efecto principalmente local de una progestina a nivel de endometrio. </li></ul>
  42. 44. Dosis baja de tratamiento
  43. 45. Dosis TE ALTAS ESTANDAR BAJAS
  44. 46. Son las dosis de estrógeno ó estrógeno + progestina reducidas a la mitad o menos de lo que habitualmente se prescribe, y que se conoce como dosis estándar en TRH Qué significa Dosis Baja de TRH?
  45. 47. <ul><li>Eficacia con menos efectos colaterales </li></ul><ul><li>Potencialmente mayor aceptación por mujeres </li></ul><ul><li>Mejoría en adherencia terapéutica </li></ul><ul><li>Beneficios a largo plazo </li></ul>¿Porqué disminuir la dosis ?
  46. 48. <ul><li>Inicio de TRH a dosis bajas: </li></ul><ul><li>Inicio gradual de tratamiento </li></ul><ul><li>Perimenopáusica sintomática </li></ul><ul><li>Síntomas secundarios a la TRH Convencional </li></ul><ul><li>Cambio de TRH estándar a TRH Baja dosis </li></ul>
  47. 49. Dosis de estrógenos 0.312 mg 1 mg No determinada 150 μg/1 disparo 0.625 mg 2 mg 5 µ g 300 μg/2 disparos Estrógenos Equinos Conjugados (EEC) 17 B Estradiol micronizado Etinilestradiol (EE) Estradiol Spray Estrógeno Dosis habitual Dosis Baja
  48. 50. Tratamientos alternativos Eficacia y la seguridad no demostradas , No hay razones médicas o científicas para recomendar hormonas ‘bioidénticas’ no registradas. Climacteric 2004;7:8–11.
  49. 51. Conclusiones A <ul><li>La mejor forma de prevenir y tratar climaterio y perimenopausia es con terapia hormonal. </li></ul><ul><li>Los medicamentos y su dosificación deben ser “personalizados”. </li></ul><ul><li>Antes de prescribir requiere una revisión, despues de prescribir un “Seguimiento”. </li></ul>
  50. 52. Conclusiones B <ul><li>Las prescripciones deben de tomar en cuenta la economía, comodidad, resultados y aplicabilidad posible en el medio. </li></ul><ul><li>Los beneficios no se ven, ni se sienten, se “esperan” generalmente a largo plazo y pocos son inmediatos . </li></ul><ul><li>Los métodos paraclínicos son parte del seguimiento necesario. </li></ul>
  51. 53. “ Todos deseamo llegar a viejos y todos negamos haber llegado” Francisco de Quevedo 1580 – 1645 Escritor español.
  52. 54. [email_address]

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