Revision cancer de colon

1. CÁNCER DE
COLON
Dr. Eduardo Alvarado-Ortiz Blanco
Médico del Servicio de Coloproctología
coledu@Hotmail.com
Hospital Nacional Guillermo Almenara
Irigoyen
Cirugía General

2. Definiciones - Epidemiología
• El cáncer de Colon y Recto representan
entre el tercer y quinto cáncer mas frecuente
a nivel mundial tanto en hombres como en
mujeres.
• En nuestro medio es el 7mo cáncer más
frecuente en varones y 10mo en las damas.
• La edad promedio es de 62 años.
• El tipo histológico más frecuente es el
Adenocarcinoma (más del 95%)
• Más del 90% son tratados quirúrgicamente,
ya sea con fines curativos o paliativos.

3.  La detección en estadio precoz conduce a una
supervivencia a 5 años en torno al 85%
 Casi el 60% de los tumores colorectales se
encuentran distales (Sigmoidoscopia flexible podría
localizarlos.
 La American Cancer Society recomienda la práctica
de : Sangre oculta en heces y Sigmoidoscopia
flexible en todas las personas mayores de 50 años
con riesgo moderado de padecer Cáncer
colorectal.
 En pacientes sintomáticos o con SOH (+) :
Colonoscopía completa.

4. Localización del cáncer colorectal

7. DEFINICION T N M : COLON Y RECTO
Tumor primario (T):
Tx El tumor primario no puede se
determinado
T0 No evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ: intraepitelial o invasión
de la lámina propia
T1 Tumor invade submucosa
T2 Tumor invade muscular propia
T3 Tumor invade subserosa o tejido
pericólico o perirectal no peritonizado
T4a Tumor penetra peritoneo visceral
T4b Tumor invade o se adhiere a otras
estructuras

8. Nódulos Linfáticos Regionales (N):
Nx No se puede determinar metástasis a
distancia
N0 No metástasis a nódulos linfáticos
regionales
N1 Metástasis en 1 a 3 nódulos linfáticos
regionales
N1a 1 ganglio comprometido
N1b 2-3 ganglios
N1c ganglios pericolicos o
perirectales sin metástasis de ganglio
regional
N2 Metástasis en 4 o más nódulos linfáticos
regionales.
N2a de 4 a 6 ganglios
comprometidos
N2b de 7 a mas.

9. Metástasis a Distancia (M):
Mx No se puede determinar metástasis a distancia
M0 No metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia
M1a metástasis a 1 órgano
M1b a mas de uno o peritoneo
Estadios:
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio I T1 N0 M0
T2 N0 M0
Estadio II T3 N0 M0
T4 N0 M0
Estadio III T0-4 N1 M0
T0-4 N2 M0
Estadio IV T0-4 N0-2 M1

11. Causas y factores de riesgo
•Ambientales, alcohol y tabaco
•Dieta rica en grasa y colesterol aumenta el riesgo.
•Presencia de pólipos adenomatosos
•Diagnostico previo de cáncer de mama, útero u ovario.
•Historia familiar de cáncer de colon.
•Colitis ulcerativa (Riesgo se incrementa con la duración
de la colitis : 3% en la primera decada, 20% en la
segunda y más del 30% en la tercera)
Causas y Factores de riesgo

12. Pólipos colonicos
• Por histologia:
- Neoplasico epitelial o Adenomatoso
- Neoplasico no epitelial (Leiomioma,
neurofibroma,
lipoma, hemangioma)
-Hamartomatoso: Juvenil , Sd. Peutz
Jeghers
- Inflamatorio
- Hiperplásico
• Posibilidad de transformación neoplásica :
- menos de 1,5cm: 2%
- 1,5 a 2,5 cm : 2 a 10%
- 2,5cm. a mas : mas de 10%

13. Carcinogénesis – susceptibilidad genética

14. Factores genéticos
Se ha relacionado con errores de replicación
por mutaciones en genes de reparación
(hMSH-2 60%; hMLH-1 30%; hPMS-2 5%)
Marcador genético identificable conocido
como inestabilidad de microsatélites (MSI)
Ca Colon hereditario no polipósico (HNPCC) (Síndrome
de Lynch)(5%)
- asociado otros tumores
- predilección por el lado derecho
-  frec.tumores mucinosos poco
diferenciados con  probabilidad de invasión
-Endometrial
-Urinario
-Int. del gado
- Causa: mutaciones en el gen APC (adenomatosus polyposis coli)
- Caracterizado por inestabilidad cromosómica
(como el 85% de los esporádicos)
- 2ª-3ª década de vida   pólipos adenomatosos
Bajo riesgo malignización pero
como  cantidad:  el riesgo de
CC a los 40 años
NO POLIPÓSICOS (Tipo II)
POLIPÓSICOS (Tipo
I)
Poliposis adenomatosa familiar (FAP) (1%)

15. PRONÓSTICO
Estadíos I-III Potencialmente curables
Estadíos IV Curable en menos del 15% con cirugía radical
del tumor primario y metástasis
SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS
Estadío I mayor del 90%
Estadío II 75-85%
Estadío III 40-60%
Estadío IV raramente viven más de 5 años
Mediana de supervivencia 1-2 años

16. METÁSTASIS DE ORIGEN COLORECTAL
• Hígado: 38- 60%
• Ganglios regionales 39%
• Pulmones 38%
• Peritoneo 28%
• Ovario 18%
• Glándulas suprarrenales 14%
• Pleura 11%
• Huesos 10%
• Cerebro 08%

17. Prevención
• Antioxidantes y calcio
Ensayos controlados de vitamina C y E
y calcio han dado diferentes resultados.
• AINES
Estudios controlados han mostrado una
reducción de la incidencia de cáncer en
pacientes que tomaban regularmente
aspirina

19. Sintomatología
Dependen del tamaño del tumor y la localización
Los siguientes pueden indicar Cáncer de colon:
• - Diarrea, estreñimiento. Cambio en los
hábitos intestinales.
• - Obstrucción intestinal
• - Dolor abdominal o distensión de abdomen
• - Presencia de sangre en las heces
• - Anemia sin causa conocida (la anemia en
adultos excluyendo mujeres pre menopáusicas
debería ser evaluada por colonoscopia).
• Pérdida de peso sin causa conocida

20. Diagnostico para pacientes sin sintomas
• - Test de sangre oculta en heces: puede haber falsos
negativos (no sensible) y falsos positivos (no
específica).
• - Sigmoidoscopia (El 50% de todos los canceres estan
dentro del alcance de esta técnica 60 cm)
Diagnóstico para pacientes con síntomas
• - Enema de bario (Rx) (muchos falsos negativos)
• - Colonoscopia
Tests de laboratorio:
• - Hemograma (hemoglobina)
• - Pruebas de función hepática (metástasis hepáticas)
• - Antígeno CEA
SCREENING Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

21. Enema de bario en un paciente con cáncer del intestino grueso (área sigmoide)

26. TRATAMIENTO
Estadío 0-I: cirugía
Estadío II: cirugía (± QT complementaria)
Decisión individualizada; en gral se recomienda QTsi algún factor de
riesgo: cirugía de emergencia, perforación durante la cirugía,
tumoración extensa que involucra órgano contiguo.
Estadío III: cirugía + QT complementaria.
Estadío IV: cirugía radical con resección de metástasis
localizadas ó cirugía con carácter paliativo ó quimioterapia
únicamente.

27. FLUXOGRAMA DE MANEJO DEL CANCER DE COLON
CANCER DE COLON
ESTADIO CLINICO IV
METASTASIS HEPATICA CON
POSIBILIDAD QUIRURGICA
ESTADIO CLINICO
I, II, III
VALORAR CIRUGIA
PALEATIVA
VER FLUXOGRAMA
DE METASTASIS
HEPATICAS
TERAPIA
ADYUVANTE
ESTADIO CLINICO IV
- ENFERMEDAD A
DISTANCIA AVANZADA
- CARCINOMATOSIS
- MAL ESTADO GENERAL
CIRUGIA SEGUN
TOPOGRAFIA DE TUMOR

28. FLUXOGRAMA DE MANEJO DEL CANCER DE COLON
COLON DERECHO COLON IZQUIERDOCOLON TRANSVERSO
QUIMIOTERAPIA SISTEMICA
+
SEGUIMIENTO
ESTADIO II*, III, y IVESTADIO 0, I,II*
ESTADIAJE PATOLOGICO
FINAL
COLON SIGMOIDES
SEGUIMIENTO
HEMICOLECTOMIA
DERECHA
+
LINFADENECTOMIA
REGIONAL
TRANSVERSECTOMIA /
HEMICOLECTOMIA
DERECHA
AMPLIADA
+
LINFADENECTOMIA
REGIONAL
HEMICOLECTOMIA
IZQUIERDA
+
LINFADENECTOMIA
REGIONAL
SIGMOIDECTOMIA
+
LINFADENECTOMIA
REGIONAL
CIRUGIA SEGUN
TOPOGRAFIA DE TUMOR

30. -Ganglios
epicolicos
-Ganglios
para cólicos
-ganglios
regionales o
intermedios
-ganglios
principales

31. Técnica Quirúrgica
• Ligadura de arterias nutricias en su origen.
• Márgenes de seguridad: cinco centímetros.
(distal y proximal).
• Incisión mediana suprainfraumbilical
• Linfadenectomia se extiende desde el nivel
de origen de la primera arteria nutricia.
Deben ser estudiados al menos doce
ganglios linfáticos.
• En Colectomía Derecha: involucra 5 ó mas
centímetros de Ileon distal y en el Colon
Transverso hasta la proximidad de la
arteria Cólica Media.

32. • Se sugiere anastomosis latero- lateral o término-
lateral en Íleo-Transverso anastomosis en un solo
plano monofilamento o sutura mecánica.
• La Colectomía Transversa puede realizarse en
casos de existir un Colon Transverso largo.
Considerar Colectomía Derecha Ampliada + Íleo-
Descendente anastomosis en caso de transverso
corto.
• Resección en bloque del tumor primario más
linfadenectomía regional, así como todo órgano
afectado por contigüidad.
• En Colectomía Izquierda o Sigmoidea: Se practica
la resección del segmento mas una anastomosis
término-terminal Colo-Colónica o Colo-Rectal,
manual en un solo plano monofilamento o sutura
mecánica.
GUÍA DE MANEJO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER DE COLON Y RECTO HNGAI

33. Consideraciones Quirúrgicas
• Manejo del espécimen operatorio:. Será
enviada abierta a anatomía patológica, fijada en
formol, previa medición de márgenes verificando
que no estén comprometidos, y marcando la cara
anterior, posterior y laterales de la pieza
operatoria.
• Manejo Post operatorio:
Paciente debe ser manejado en Unidad de
Cuidados Intensivos Quirúrgicos las primeras 24
hs.
PO 1 retirar sondas vesical y gástrica.
Alimentación se reinicia de acuerdo a criterio
clínico.
Movilización precoz.
• Alta: De acuerdo a evolución clínica.

34. PREPARACIÓN MECÁNICA DEL
COLON
• Dieta sin residuos 2 días previos
• Dieta líquida 1 día previo
• La tarde previa, administrar v.o solución de
polietilenglicol en un volumen de 4 lt. ,a razón de
un vaso( 240cc) c/10 min. Considerar
preparación con solución Fosfato disódico
(fosfosoda)
• Paralelamente, administración e.v de suero
fisiológico 40 gotas por min.
• Dosaje de electrolitos posterior a preparación.

35. PREPARACIÓN FRENTE A POSIBLE
COLOSTOMIA
•Marcar zona de colostomía, con el
paciente de pie y en decúbito dorsal.
•Informar al paciente acerca del
procedimiento y el manejo de la futura
colostomía desde la consulta externa,
que será complementado en la
hospitalización con la ayuda del club de
ostomizados.

36. CONSIDERACIONES FRENTE A UN
OSTOMA
• Cuando el colon se desvía por medio de una
ileostomía o una colostomía en el colon derecho, el
drenaje es generalmente una deposición más líquida.
• Si el colon se desvía en el colon izquierdo, el
drenaje de la colostomía es generalmente una
deposición de heces más sólidas.
• El drenaje constante o frecuente de las heces
líquidas puede ocasionar inflamación en la piel
alrededor de la colostomía.
• Esta irritación se puede reducir con un estricto
cuidado de la piel y utilizando una bolsa que se
ajuste adecuadamente

37. Cuidados postoperatorios

38. Cáncer de Colon/ Recto
+
Metástasis Hepática
Metástasis Hepáticas
Pequeñas
<3
Metástasis Hepáticas
Grandes numerosas (>3)
Monolobares
Enfermedad Bilobar Extensa
Ganglios en Hilio Hepático
Enfermedad Extrahepática
Irresecable
Hígado funcional remanente
< 30 %
Resección de Colon/Recto
+
Resección Hepática
Sincrónica
+
QT
Resección de Colon/Recto
+
Resección Hepática
diferida
+
QT
QT Sistémica
+
Resección Colónica
Paleativa
si es sintomático
FLUXOGRAMA: MANEJO DEL CÁNCER COLORECTAL CON METÁSTASIS HEPÁTICO

39. Quimioterapia
Antimetabolitos 5-Fluorouracilo
Capecitabina
Raltitrexed
Der. de platino Oxaliplatino
Camptotecinas Irinotecan
Ac. monoclonal Bevacizumab
Ac. monoclonal Cetuximab
• Actualmente se tiende a la terapia de combinación: asociación de fármacos con distinto mecanismo de
acción para  eficacia e impedir formación de resistencias
• Combinación Oxaliplatino+5-FU es la que ha presentado la mayor tasa de respuesta hasta el momento,
antes de la aparición de Cetuximab y Bevacizumab.

40. Tratamiento del Cáncer Colorectal en
Urgencias
• Complicaciones: Obstrucción intestinal
(entre el 10-20% de las presentaciones son
como urgencias); Perforación intestinal; y
Hemorragia digestiva baja (
infrecuente).
• Inconvenientes: Colon no preparado,
isquemia intestinal, peritonitis aguda, shock
séptico. Los cuales provocan una elevada
tasa de dehiscencia de anastomosis.
• Opciones : Tumoración no resecable :
ostomía desfuncionalizante.
Tumoración resecable: resección con/sin
anastomosis primaria.

41. Tratamiento del Cáncer Colorectal en
UrgenciasRecomendaciones :
• Tumor de colon derecho/ Transverso :
Colectomía derecha /ampliada +
Anastomosis primaria
• Tumor de colon izquierdo: Resección +
Colostomía terminal (Procedimiento de
Hartmann) ó Anastomosis primaria en casos
seleccionados.
• Considerar lavado anterógrado
intraoperatorio.
• Anastomosis contraindicadas en : Peritonitis
generalizadas, inestabilidad hemodinámica,
pobre estado de salud, estado de
inmunosupresión.
• Otras opciones de tratamiento : colocación
de prótesis autoexpandibles.

42. CONTROL Y SEGUIMIENTO
• Evaluación clínica mensual hasta los 6
meses, luego trimensual hasta el 2do año y
luego cada 6 meses hasta el quinto año.
• CEA al mes de la cirugía y luego cada 6
meses por 2 años; luego anual.
• Colonoscopia a los 6 meses luego una
anual.
• Tomografía anualmente, a menos que se
sospeche de recidiva de la enfermedad.
• Rx Tórax semestralmente hasta el 2 do año;
luego anualmente.
• Hemoglobina- Pbas.hepáticas cada 6
meses.

43. GRACIAS