Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Similar to Insulin trên bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi
Similar to Insulin trên bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi (20)
More from banbientap
More from banbientap (20)
Recently uploaded
Recently uploaded (20)
Insulin trên bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi
- 1. Trần-Quang-Khánh Bộ môn Nội tiết ĐHYD TPHCM
- 2. Hội chứng lão hóa (Geriatric syndrome) Sảng (Delirium) Sảng (Delirium) Té ngã (Falls) Té ngã (Falls) Suy yếu (Frailty) Suy yếu (Frailty) Ngất (Syncope) Ngất (Syncope) Chóng mặt (Dizziness) Chóng mặt (Dizziness) Tiểu không kiểm soát (Urinary incontinence) Tiểu không kiểm soát (Urinary incontinence) Dùng nhiều thuốc (Polypharmacy) Dùng nhiều thuốc (Polypharmacy) J Am Geriatr Soc 2007 May 55(5):780-791
- 3. Tỷ lệ các bệnh đồng mắc ở người cao tuổi Tăng huyết áp 50-60% Tăng huyết áp 50-60% Suy tim 15% Suy tim 15% Đái tháo đường 10-20% Đái tháo đường 10-20% Thoái khớp 30% Thoái khớp 30% Ung thư 20% Ung thư 20% Bệnh mạch vành 15% Bệnh mạch vành 15% Sa sút trí tuệ 30% Sa sút trí tuệ 30% Té ngã 25% Té ngã 25% Nghe kém 35% Nghe kém 35% Giảm thị lực 20% Giảm thị lực 20% Anesthesiology 12 2014, Vol.121, 1336-1341
- 4. 0 10 20 30 40 50 60 ADL problem IADL Problem %withDifficulty Age 65-74 70-74 75-79 80-84 85+ Suy giảm hoạt động chức năng ở người cao tuổi ADL (Activities of Daily Living): sinh hoạt hàng ngày bao gồm tắm rửa, di chuyển, tự làm vệ sinh, tự phục vụ ăn uống, thay quần áo,… IADL (Instrumental Activities of Daily Living): tự nghe điện thoại, tự sử dụng phương tiện di chuyển, tự nấu ăn, tự dùng thuốc, tự đi mua sắm, tự tính toán tiền bạc,..
- 5. Tỷ lệ ĐTĐ gia tăng theo tuổi CDC Diabetes Data and trends, www.cdc.gov/diabetes/statistics/prev/national/figbyage.htm
- 6. Arch Intern Med. 2007;167:921-927 Tăng nguy cơ bệnh lý mạch máu lớn trên bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi
- 7. Tăng nguy cơ bệnh lý mạch máu nhỏ trên bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi Arch Intern Med. 2007;167:921-927
- 8. Hướng dẫn Năm Loại 1 Loại 2 Loại 3 CHCF 2003 Tương đối mạnh khỏe Suy yếu, kỳ vọng sống < 5 năm Không định nghĩa VA/DoD 2004 Kỳ vọng sống > 15 năm Không có hay có biến chứng vi mạch nhẹ Kỳ vọng sống 5-15 năm Có biến chứng vi mạch trung bình Kỳ vọng sống < 5 năm, tuổi cao Có biến chứng vi mạch tiến triển, nhiều bệnh nặng đồng mắc VA/DoD 2010 Kỳ vọng sống 10-15 năm ĐTĐ > 10 năm, có nhiều bệnh đồng mắc Kỳ vọng sống < 5 năm, tuổi cao Có biến chứng vi mạch tiến triển, nhiều bệnh nặng đồng mắc EDWPOP 2011 Chỉ bị bệnh lý một cơ quan Không có bệnh đồng mắc Suy yếu (phụ thuộc, bệnh lý đa cơ quan, lú lẫn, săn sóc tại nhà) Không định nghĩa ADA/AGS 2012 Khỏe mạnh (it bệnh lý mạn tính đồng mắc, khả năng nhận thức và hoạt động chức năng tốt) Phức tạp/trung bình (nhiều bệnh mạn tính đồng mắc hay có ≥ 2 sinh hoạt hằng ngày có dụng cụ hỗ trợ hay có rối loạn nhận thức nhẹ đến trung bình) Rất phức tạp/sức khỏe kém (bệnh mạn tính giai đoạn cuối hay phải chăm sóc kéo dài, có ≥ 2 sinh hoạt hằng ngày phụ thuộc vào dụng cụ hỗ trợ hay có rối loạn nhận thức từ trung bình đến nặng) IDF 2013 Chức năng sinh hoạt độc lập, không phụ thuộc Chức năng sinh hoạt phụ thuộc Suy yếu hay lú lẫn Săn sóc cuối đời Phân nhóm người cao tuổi theo tình trạng sức khỏe
- 9. Hướng dẫn Năm Loại 1 Loại 2 Loại 3 CHCF 2003 A1c ≤ 7% A1c = 8% VA/DoD 2004 A1c < 7% A1c < 8% A1c < 9%, tránh tăng đường huyết triệu chứng VA/DoD 2010 A1c < 7% A1c < 8% A1c = 8-9% EDWPOP 2011 A1c = 7-7,5% ĐH đói: 6,5-7,5 mmol/l A1c = 7,6-8,5% ĐH đói: 7,6-9 mmol/l ADA/AGS 2012 A1c < 7,5% ĐH đói: 5-7,2 mmol/l ĐH trước khi ngủ: 5- 8,3 mmol/l A1c < 8% ĐH đói: 5-8,3 mmol/l ĐH trước khi ngủ: 5,6-10 mmol/l A1c < 8,5% ĐH đói: 5,6-10 mmol/l ĐH trước khi ngủ: 6,1-11,1 mmol/l IDF 2013 A1c: 7- 7,5% A1c: 7-8%, chấp nhận đến 8,5% Tránh tăng đường huyết triệu chứng Diabetes UK 2011 Chăm sóc tại nhà A1c = 7-8% , ĐH đói: 7-8,5 mmol/l , ĐH bất kỳ < 9 mmol/l IAGG/EDWPOP 2012 Tổng quát, A1c: 7-7,5% , tránh ĐH bất kỳ > 11 mmol/l CDA 2013 Kỳ vọng sống ngắn, hoạt động chức năng phụ thuộc cao, nhiều bệnh đồng mắc tiến triển, A1c: 7,1-8,5% DCPNS/PATH 2013 Người cao tuổi sức khỏe suy yếu, A1c: 8-12% , tránh tăng đường huyết triệu chứng Mục tiêu HbA1c ở người cao tuổi ĐTĐ theo tình trạng sức khỏe
- 10. Tùy chọn Chức năng sinh hoạt độc lập Mới chẩn đoán Bệnh kéo dài Chế độ ăn Hạn chế CHO Hạn chế CHO Vận động Tăng cường sức cơ Tăng cường sức cơ Giảm cân Duy trì BMI tối ưu Duy trì BMI tối ưu Metformin Chọn lựa hàng đầu Chọn lựa hàng đầu TZD Chọn lựa hàng thứ nhì Có thể nguy cơ tiềm ẩn: suy tim, loãng xương, sa sút (?) SU Chọn lựa hàng thứ nhì, khởi đầu chậm, tăng chậm Có thể cân nhắc, có thể không hiệu quả, hạ đường huyết Glinides Chọn lựa hàng thứ nhì Có thể cân nhắc, có thể không hiệu quả Ức chế men DPP- 4 Chọn lựa hàng thứ nhì Có thể cân nhắc Đồng vận GLP-1 Chọn lựa hàng thứ nhì hay hàng thứ ba Có thể cân nhắc, phức tạp Ức chế SGLUT-2 Chọn lựa hàng thứ nhì hay hàng thứ ba Có thể cân nhắc AGI Chọn lựa hàng thứ nhì Có thể không hiệu quả Insulin Chọn lựa hàng thứ nhì, analog tác dụng dài Có thể thêm insulin theo bữa ăn Insulin có thể dùng ở mọi giai đoạn trên người cao tuổi
- 11. Tùy chọn Chức năng sinh hoạt phụ thuộc Suy yếu Sa sút Chế độ ăn Cung cấp đủ calo và protein Cung cấp đủ calo Vận động Tăng cường sức cơ Hoạt động sinh hoạt thường ngày Giảm cân Tránh giảm BMI Tránh giảm BMI Metformin Chọn lựa hàng đầu, có thể bất lợi Chọn lựa hàng đầu, có thể bất lợi TZD Có thể bất lợi Có thể nguy cơ tiềm ẩn: suy tim, loãng xương, sa sút (?) SU Có thể là lựa chọn hàng đầu thay metformin khởi đầu chậm, tăng chậm Có thể cân nhắc, nguy cơ hạ đường huyết (glibenclamide, glimepiride), dùng 1 lần/ngày Glinides Có thể bất lợi mất xương té ngã Nguy cơ tiềm ẩn Ức chế men DPP-4 Có thể cân nhắc Có thể cân nhắc Đồng vận GLP-1 Bất lợi (buồn nôn, nôn) Không có lợi ích so với chi phí (cost effective ratio) Ức chế SGLUT-2 Có thể cân nhắc Có thể cân nhắc AGI Có thể bất lợi Có thể cân nhắc Insulin Analog tác dụng dài dùng 1 lần/ngày Analog tác dụng dài dùng 1 lần/ngày Insulin có thể dùng ở mọi giai đoạn trên người cao tuổi
- 12. Tùy chọn Săn sóc cuối đời Chế độ ăn Cung cấp đủ calo Vận động Hoạt động sinh hoạt Giảm cân Tránh giảm BMI Metformin Có thể cân nhắc TZD Có thể cân nhắc SU Có thể cân nhắc Glinides Có thể cân nhắc Ức chế men DPP- 4 Có thể cân nhắc Đồng vận GLP-1 Không có lợi ích so với chi phí (cost effective ratio) Ức chế SGLUT-2 Có thể cân nhắc AGI Có thể cân nhắc Insulin NPH là đủ Insulin có thể dùng ở mọi giai đoạn trên người cao tuổi
- 13. Blaum, et al. JAGS 51:745, 2003 Hoạt động chức năng và ĐTĐ đều là yếu tố tiên đoán tử vong và bệnh tim mạch
- 14. Khuếch tán insulin người sau khi tiêm vào mô dưới da
- 15. Dược động học insulin nội sinh và insulin ngoại sinh
- 16. Insulin người và insulin analogue Human InsulinChuỗi A Chuỗi B Lys Pro Gly Arg Arg Asp Lispro Aspart Glargine Glu Glulisine Lys
- 17. Tóm tắt dược động học của các loại insulin
- 18. Phân loại insulin Insulin Bắt đầu Đỉnh Kéo dài Bolus insulin Tác dụng ngắn (analogue) Lispro 15-30 phút 0.5 - 1.5 giờ 3-5 giờ Aspart Glulisine Tác dụng nhanh (human insulin) Actrapid 30 phút 2-4 giờ 6-8 giờ Human R Basal insulin Tác dụng trung bình (human insulin) NPH: Insulatard 1-2 giờ 2-4 giờ 18-24 giờ Humulin N 1-2 giờ 2-4 giờ 18-24 giờ Tác dụng dài (analogue) Glargine 4-6 giờ 24 giờ Detemir 3-6 giờ 24 giờ Premix insulin Trộn sẵn (human insulin) Mixtard 30/70 Humulin 30/70 Scilin 30/70 Analogue trộn sẵn Novomix 30, Humalog 50/50, Humalog 25/75 Các loại insulin lưu hành tại Việt nam
- 19. Cải thiện chức năng tế bào beta tụy sau khi dùng insuin ngắn hạn và dài hạn Diabetes Care. 2004;27(5):1028-1032
- 20. Insulin ở người cao tuổi: nhiều yếu tố cần cân nhắc
- 21. Thuốc viên uống insulin nền + OADs insulin nền + 1 mũi insulin ngắn trước bữa ăn insulin trộn sẵn X 2 lần/ngày insulin nền + ≥2 mũi insulin ngắn trước bữa ăn Phác đồ chuyển sang insulin VADE 2013
- 22. ADA/EASD Position Statement 2017
- 23. ADA/EASD Position Statement 2017
- 24. Bắt đầu với insulin nền 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Insulin(U/mL) 0800 1200 1600 2000 2400 0400 Thời gian (giờ) ĐTĐ TÝP 2 MUỘN ĐTĐ TÝP 2 SỚM
- 25. ĐH đói <6mmol/l, HbA1c >7.0% (>6.5%) Khởi đầu với Glulisine trước bữa ăn có mức dao động ĐH >7.8mmol/l (>10mmol/l) 4 8 12 8 1812 22.00 giờ Glucose(mmol/l) Ăn sáng Ăn tốiĂn trưa 0 glargine OHAs + Glargine Metformin (2g/ngày) Glimepiride, gliclazide SR không đổi Glibenclamide, gliclazide không đổi, giảm hay ngưng *Khởi đầu Glulisine 4 đơn vị nếu dao động ĐH sau ăn ≥ 7.8 mmol/l Chỉnh liều dần 2 đơn vị mỗi 5-7 ngày để đạt mục tiêu ĐH sau ăn Glulisine* Basal plus
- 26. Insulin analog trộn sẵn một đến hai lần/ngày 160 140 120 100 80 60 40 20 0 IGT Insulin(U/mL) 0800 1200 1600 2000 2400 0400 ĐTĐ TÝP 2 Hướng dẫn chế độ ăn: ăn trưa nhẹ, ăn chiều nhiều hơn Analog trộn sẵn: tỷ lệ 1:1
- 27. Khuyến cáo AACE/ACE 2013 về sử dụng insulin ở người cao tuổi • Không khuyến cáo sử dụng NPH và insulin người tác dụng nhanh • Khuyến cáo sử dụng insulin nền analog tác dụng kéo dài • Insulin trộn sẵn tang nguy cơ hạ đường huyết ở người cao tuổi ENDOCRINE PRACTICE Vol 19 (Suppl 2) May/June 2013
- 28. Ở người cao tuổi: nên tăng liều thuốc viên uống hay kết hợp sớm với insulin nền ?
- 29. Hiệu quả lên HbA1c và đường huyết đói sau 24 tuần HbA1c ĐH đói
- 30. Tác dụng phụ hạ đường huyết sau 24 tuần
- 31. Dùng insulin analog trộn sẵn trên người cao tuổi ĐTĐ ?
- 32. Hiệu quả đường huyết các thời điểm
- 33. Tác dụng phụ hạ đường huyết
- 34. Kết luận 1.Insulin là một lựa chọn điều trị phù hợp với diễn tiến tự nhiên của bệnh ĐTĐ 2.Ở người cao tuổi, cần cân nhắc nhiều yếu tố để lựa chọn phác đồ insulin hạn chế tối đa tình trạng hạ đường huyết 3.Đơn giản là sự phức tạp tinh tế nhất trong việc điều trị insulin ở người cao tuổi
- 35. Không hạ đường huyết là OK! Cảm ơn quý BS