Những tiến bộ trong thực hành lâm sàng loãng xương và ứng dụng tại Việt Nam

1. NHỮNG TIẾN BỘ TRONG THỰC HÀNH
LÂM SÀNG LOÃNG XƯƠNG
VÀ ỨNG DỤNG TẠI VIỆT NAM
PGS TS BS Lê Anh Thư, Bệnh viện Chợ Rẫy
Hội Thấp khớp học Việt Nam
Hội Loãng xương TP Hồ Chí Minh

2. Nội dung
1. Mở đầu
2. Tiến bộ trong chẩn đoán loãng xương
3. Mối liên quan giữa gãy xương và tử vong và vai trò của
các yếu tố tiên lượng
4. Tiến bộ về mặt sinh học
5. Tiến bộ trong điều trị và ứng dụng tại Việt Nam
6. Kết luận

3. BỆNH LOÃNG XƯƠNG
Loãng xương là một rối loạn chuyển hóa của bộ xương làm tổn
thương sức mạnh của xương đưa đến tăng nguy cơ gãy xương
SỨC MẠNH CỦA XƯƠNG : sự toàn vẹn cả KL & CL của xương
– Khối lượng khoáng chất của xương (Bone Mineral Density-BMD)
– Chất lượng xương : Tổn thương vi cấu trúc xương (Microfracture)
NIH Consensus Development Conference JAMA 2001

4. Loãng xương, bệnh lý do sự tương tác của nhiều yếu tố
Noøi gioáng
Kích thöôùc
cô theå
Loái soáng, dinh döôõng
vaø sinh hoaït
Caùc beänh khaùc
Söû duïng thuoác
Tieàn söû
gia ñình
TUỔI
GIỚI
BỆNH LÝ
TIÊU HÓA
BỆNH
NỘI TIẾT
CÁC BỆNH
TIM MẠCH
BÉO PHÌ
CÁC BỆNH
VIÊM KHỚP
Liên quan tới nhiều chuyên ngành
1. Cơ Xương Khớp
2. Lão khoa
3. Nội tiết - Chuyển hóa
4. Chấn thương - Chỉnh hình
5. Cột sống – Ngoại Thần kinh
6. Sản phụ khoa
7. Dinh dưỡng
(a multifactorial disease)
Liên quan tới nhiều bệnh khác

5. GÃY XƯƠNG
“LOÃNG XƯƠNG LÀ BỆNH ÂM THẦM – silent disease
NHƯNG MANG LẠI NHIỀU HẬU QUẢ NẶNG NỀ”
Phải nhập viện
Đau lưng
cấp & mạn
Cấp cứu
Tàn phế
và phụ thuộc
Tử vong
Gãy xương
Khó thở
Khó tiêu Đau ngực
Mất ngủ
Trầm cảm
Giảm chất
lượng sống
Gù lưng
Giảm chiều cao

6. Tỷ lệ Loãng xương gia tăng theo tuổi, 70% là nữ
Tỷ lệ Loãng xương đang gia tăng nhanh ở các quốc gia Châu Á
Navneet Sonawane and Jayesh Chaudhary, Choosing a Clinical Center for a Bone/Joint Health Human Study
August 22, 2013 Posted in Articles, Bone Health, Clinical Research, Bone/Joint Health
…và trên 50% số gãy cổ xương đùi do LX
sẽ thuộc các quốc gia Châu Á

7. Ảnh hưởng của LX so với các bệnh lý khác
The health impact of osteoporosis versus that of other diseases. The relative burdens of a selection of
noncommunicable diseases in Europe estimated using disability-adjusted life years (DALYs).
Abbreviations: BPH, benign prostatic hyperplasia; COPD, chronic obstructive pulmonary disease;
IHD, ischemic heart disease; OA, osteoarthritis; RA, rheumatoid arthritis.
Modified from reference 2: Johnell O, Kanis JA. Osteoporos Int. 2006;17:1726-1733.
Copyright © 2006, International Osteoporosis Foundation and National Osteoporosis Foundation.

8. DXA (I)
(QDR-1000)
1987, 360 giây
DXA
(QDR-2000)
1991, 90 giây
DXA
(QDR-2000plus)
1993, 90 giây
DXA
(QDR-4500)
1995-2002, 30 giây
Hologic Discovery
Sau 2002, SE 10 giây
AP Lateral
Cải thiện thời gian quét và hình ảnh của KT DXA
Hologic Horizon 2013
1. Atypical Femur Fractures
2. Advanced Body Composition
Assessment (management of
obesity)
3. Abdominal Aortic Calcification
Screening (indicator of heart
disease and stroke)

9. • Chẩn đoán hình ảnh khác như :
 Thăm dò độ vững chắc của xương : công cụ để đo độ dày của vỏ
xương bằng kỹ thuật chụp cắt lớp nhiều mặt cắt (MSCT scanner)
 Sử dụng CT scan để tái tạo cấu trúc 3D của xương, qua đó đánh giá
được chất lượng xương
 Đánh giá chất lượng xương, qua cấu trúc xương bằng phương pháp –
Micro MRI, được coi là biện pháp Sinh thiết xương sống (Virtual Bone
Biopsy) để chẩn đoán và theo dõi loãng xương trong tương lai
(The Future of Osteoporosis Diagnosis and Monitoring).
• Các markers chu chuyển xương : có thể sử dụng
 Chẩn đoán
 Tiên lương gãy xương
 Theo dõi kết quả điều trị
Một số kỹ thuật chẩn đoán loãng xương khác

10. Một số kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác
Công cụ để đo độ dày của vỏ xương bằng kỹ thuật chụp cắt lớp nhiều mặt cắt
(MSCT scanner)

11. Sử dụng CT scan để
tái tạo cấu trúc 3D của xương
Micro MRI

12. Mineralized bone matrix
Osteoblasts
New bone
Osteoclasts
Osteolytic factors
• RANKL
• PTH-rp
• Interleukins 1,6,8
• TNFs
• M-CSF
Osteoblastic factors
• Endothelin-1
• Fibroblast growth factor
• Bone morphogenic proteins
• Insulin-like growth factors
Roodman GD. N Engl J Med. 2004; 350:1655-1664.
• Transforming growth factor 
• Insulin-like growth factors
• Fibroblast growth factors
• Platelet-derived growth factor
• Bone morphogenic proteins
Chu chuyển xương và các markers
TB Tạo xương (osteoblasts)TB Hủy xương (osteoclasts)
Các marker hủy xương
 Pyridinoline (Pyr)
 Deoxypyridinoline (dPyr)
 Amino terminal telopeptide of
type I collagen (NTX)
 Carboxyl terminal telopeptide of type I
collagen (CTX)
Các marker tạo xương
 Osteocalcin (OC)
 Bone-specific alkaline phosphatase (BAP)
 Amino terminal propeptide of
type I collagen (PINP)
 Carboxyl terminal propeptide of
type I collagen (PICP)

13. CHẨN ĐOÁN LOÃNG XƯƠNG
1. Khảo sát khối lượng xương (BMD)
ở 2 vị trí cột sống thắt lưng và cổ
xương đùi (bên không thuận)
2. Chẩn đoán Loãng xương dựa vào
chỉ số T (T score)
3. PP đo: Hấp phụ năng lượng tia X
kép (DXA - DEXA)
 Phát hiện nguy cơ Loãng xương
(BMD thấp)
 Chẩn đoán mức độ Loãng xương
 Dự báo nguy cơ gẫy xương
 Đánh gía và theo dõi kết quả ĐT

14. DXA
(Dual Energy Xray
Absorptiometry
1. Tiêu chuẩn vàng “Gold-standard” cho đo lường KLX (Bone Mineral Density-BMD)
2. Đo ở vị trí trung tâm hoặc trục của bộ xương : cột sống TL và Cổ xương đùi
3. Được sử dụng rộng rãi (khoảng 10,000 DXA máy tại USA)
Bất cập : VN chỉ có 20 - 30 máy, tập trung ở TP HCM và Hà Nội
Chi phí đo chưa được BHYT chi trả

15. Là một trong những phát hiện “nóng” trong loãng xương gần đây
Mối liên quan giữa gãy xương và tử vong
15 %
1. Nguy cơ tử vong sau gãy cổ xương đùi
(sau 1 năm)
• 30 % nam
• 12 - 15 % nữ
2. Nguy cơ tử vong ngay trong bệnh viện
(sau gãy xương # 2 tuần)
• 9 % nam
• 4 % nữ
3. Tất cả các gãy xương do LX đều tăng
nguy cơ tử vong
(Frost et al 2009)

16. Bệnh Tăng
huyết áp
Loãng
xương
Thiếu
máu cơ
tim cục bộ
Biến chứng Đột quỵ Gãy cổ
xương đùi
Nhồi máu
cơ tim
Ảnh hưởng
con người
Tỷ lệ
tử vong
và tàn phế
Tỷ lệ
tử vong
và tàn phế
Tỷ lệ
tử vong
và tàn phế
Giảm
Biến chứng
Lợi tiểu
Ức chế Ca++
Bisphospho-
nates
Statin
Johnell, et all. IOF Annual Report 2001.
Gánh nặng của gãy cổ xương đùi, đột quỵ và nhồi máu cơ tim
(Tử vong trong năm đầu tiên # 25%)
Nguy cơ tử vong trong một năm đầu
sau gãy cổ xương đùi (24%)
Nữ 12% Nam 30%
Điều trị tích cực & sớm là cơ hội
giảm tử vong trong vòng 12 tháng

17. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loãng xương là T score, dựa vào BMD (pp DXA)
Tuy nhiên, điều này chưa đủ để tiên lượng, một số nghiên cứu mới nhất cho thấy
Tiên lượng nguy cơ gãy xương
Hơn 50% nữ và 70% nam bị gãy xương nhưng chỉ số T > -2.5
74%
26%
55%
45%
Loãng xương
Không loãng xương
Nam gãy xương
(Nguyen ND et al., JCEM 2007)
Loãng xương
Không loãng xương
Nữ gãy xương

18. Although fracture rates increase with age (red line graph), the majority of fractures occur
in patients with osteopenia within a T-score range of −1.0 to −2.5 (shaded bars)
Phần lớn gãy xương xảy ra khi T-score > -2.5

19. Các mô hình tiên lượng (FRAX, Garvan…)
Các yếu tố nguy cơ quan trọng :
1. Mật độ xương thấp
2. Tuổi cao
3. Khả năng té ngã
4. Tiền sử gãy xương
5. Việc sử dụng một số thuốc làm tổn hại đến sự chuyển hóa của xương
6. Các bệnh kết hợp v.v…
Phương pháp tiên lượng nguy cơ tuyệt đối (absolute risk)
Quyết định điều trị sẽ dựa vào nguy cơ tuyệt đối
(thay vì dựa vào chẩn đoán loãng xương hay không loãng xương để điều trị)

20. Các tiến bộ về mặt sinh học
1.Khám phá vai trò của hệ thống RANKL/RANK/OPG: hệ thống này đóng
vai trò quan trọng trong việc điều phối qui trình chu chuyển xương.
2.Phát hiện mới về nguồn gốc và chức năng của tế bào xương (Osteocyte)
 Điều hòa chu chuyển xương
 Sản sinh ra sclerostin và sclerostin chỉ tìm thấy trong tế bào xương
3.Khám phá scleorostin: Nồng độ sclerostin ở bệnh nhân van Buchem và bệnh xơ
cứng giảm rất thấp và sự giảm nồng độ sclerostin có liên quan đến tăng mật độ
xương. Phát triển kháng thể có khả năng ức chế chức năng sinh học của sclerostin để
tăng tạo xương
4. Vai trò của cơ, cơ cũng có chức năng như là một cơ quan nội tiết.
Các yếu tố tăng trưởng và cytokines tác động lên hệ cơ, các yếu tố có nguồn gốc từ cơ
như insulin-like growth factor-1 (IFG-1), fibroblast growth factor (FGF), interleukin-
15 (IL-15), myostatin và osteonectin đóng vai trò tích cực trong chuyển hóa xương
5. Vai trò của vitamin D, có vai trò như một hormon :
 Chuyển hóa xương
 Hệ TK-cơ liên quan khả năng té ngã
 Các mô ngoài xương

21. “Bí quyết” của việc điều trị LX là duy trì tỉ số giữa RANKL và OPG sao
cho tăng tạo xương và giảm mất xương. Đây cũng chính là cơ sở để cho
ra đời một thuốc điều trị LX mới, chất ức chế RANK
DENOSUMAB là một kháng thể đơn ra đời với cơ chế rất lý tưởng là duy trì tỉ
số tối ưu giữa RANKL và OPG làm giảm hoạt tính của TB hủy xương
HỆ THỐNG RANK / RANKL / OPG
Boyle W J et al. Nature 2003: 423 : 337 - 342

22. Phát hiện mới về nguồn gốc và chức năng của tế bào xương
Tế bào xương (Osteocyte)
 Vai trò rất quan trọng trong chu chuyển xương
 Có nguồn gốc từ chính tế bào tạo xương, có SL
đông đảo nhất
 “Lưu trú” trong mô xương (hệ thống lacuna /
canalicular), liên kết với nhau thành một mạng
chằng chịt trên bề mặt xương và gây tác động
đến CCX.
 Chỉ tồn tại vài ngày đến vài tuần.
 Nhận tín hiệu từ stress (có thể qua cơ lực hoặc
glucocorticosteroid), từ các thay đổi nội môi
(hormon, cytokines…) và gửi tín hiệu đến các
tế bào tạo xương và hủy xương và khởi động
chu trình chuyển hóa xương.
 Tế bào xương sản sinh ra sclerostin và
sclerostin chỉ tìm thấy trong tế bào xương

23. Khám phá scleorostin
Nồng độ sclerostin ở bệnh nhân van Buchem và bệnh xơ cứng (sclerosteosis)
giảm rất thấp và sự giảm nồng độ sclerostin có liên quan đến tăng mật độ xương.
CHU CHUYỂN XƯƠNG (bone remodelling)
Sclerostin
• Sản xuất từ tế bào xương
(osteocytes)
• Sản phẩm của gene SOST (một
gene nằm ở nhiễm sắc thể 17)
• Di chuyển lên bề mặt của xương
• Kết vào LRP5, LRP6 (những
thụ thể kiểm soát lipid)
• Ngăn chặn hệ thống tín hiệu đạo
Wnt (Wnt signalling pathway)
• Giảm các tế bào tạo xương

24. Osteocyte
Sclerostin
Osteoblast
Sclerostin
Trên chuột, sử dụng
kháng thể kháng Sclerostin :
 Tăng hoạt động của
tế bào tạo xương
 Giảm mất xương
Phát triển kháng thể có khả năng
ức chế chức năng sinh học của sclerostin
Ott SM. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:6741-6743. Semenov MV, et al. J Biol Chem. 2006;281:38276-38284. Semënov M, et al.
J Biol Chem. 2005;280:26770-26775. Li X, et al. J Biol Chem. 2005;280:19883-19887. Graphic courtesy of Dr. Dolores Shoback.

25. Các thuốc điều trị mới
1. Đã được sử dụng :
 Denosumab : kháng thể đơn dòng kháng RANKL, một loại thuốc điều trị loãng xương mới,
đã được ứng dụng trên thực tế lâm sàng với nhiều hứa hẹn về hiệu quả và tiện dụng
 Odanacatib : ức chế cathepsin K, qua đó ức chế hoạt động của osteoclast. Thuốc chuẩn bị
được đưa ra thị trường trong năm 2015 (Các nghiên cứu cho thấy hiệu quả tăng BMD tương
đương zoledronic acid và denosumab)

26. Các thuốc đang được nghiên cứu
2. Các thuốc có thể trở thành những liệu pháp điều trị LX trong tương lai :
 Các thuốc nhóm raloxifene ( lasofoxifene, bazedoxifene, arzoxifene…)
 Glucagon like peptide 2 (GLP2) : hormone do ruột phóng thích, ức chế hủy xương
 Thụ thể nhạy cảm canxi (calcium sensing receptor): Ronaceleret ….
 Hormone cận giáp (PTH) dạng xịt vào niêm mạc mũi
 Insulin còn có tác động đến qui trình chu chuyển xương. Khám phá mới nhất về
mối liên hệ giữa insulin và osteocalcin (một marker chu chuyển xương) là một bước
ngoặt quan trọng trong việc hiểu biết hơn về mối liên quan giữa 2 cặp bệnh đái
tháo đường và loãng xương, loãng xương và béo phì
 Các thuốc điều hòa con đường WNT : Các protein WNT hoạt hóa các tín hiệu nội
bào, đưa đến kết quả cuối cùng là tích tụ B-catenin trong tế bào. B-catenin sẽ được
chuyển vào nhân, thúc đẩy quá trình giải mã gene và kích thích quá trình tạo xương.
Các thuốc trong nhóm này gồm có :
 Kháng thể kháng sclerostin: ức chế WNT, do đó ức chế quá trình tạo xương.
 Kháng thể kháng Dkk1: ức chế WNT tự nhiên, ức chế quá trình tạo xương.
 Một số chất khác : IGF1, TGF beta.... tác động lên chuyển hóa cơ và xương

27. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG
1. Giảm nguy cơ gãy xương, tái gãy xương
2. Giảm mất xương. tăng khối lượng xương,
3. Nâng cao chất lượng sống
4. Giảm tử vong

28. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ
Tiền thân của tủy xương
Tạo cốt bào
Hủy cốt bào
Các tế bào lót
Thuốc kích thích tạo xương
rPTH Strontium Ranelate
Thuốc ức chế hủy xương
Estrogen, SERMs
Bisphosphonates
Calcitonin
Các chất ức chế
của RANKL
Cathepsin K

29. Giá trị bằng chứng về hiệu quả chống gãy xương
của các liệu pháp điều trị loãng xương sau mãn kinh
-A
-AAStrontium ranelate
AAARisedronate
--ARaloxifene
-AAEstrogen
--AIbandronate
DDBCyclic etidronate
CC-Calcium + vitamin D
-CCCalcitriol
DCCCalcitonin
AAAAlendronate
Cổ xương đùiNgoài cột sốngCột sống
A : thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, cỡ mẫu lớn; B : thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, cỡ mẫu nhỏ;
C : thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng kết quả không nhất quán; D : nghiên cứu quan sát
Updated from WHO Osteoporosis Taskforce Report (WHO 2003), with permission, copyright © 2003 World Health Organization.
AA AZoledronic acid
Teriparatide A

30. Ảnh hưởng của điều trị loãng xương lên tỷ lệ tử vong
qua 8 thử nghiệm bệnh chứng ngẫu nhiên
(Alendronate, Riserdronate, Zoledronic acid, Denosumab, Strontium ranelate…)
Harris 1999
Reginster 2000
McClung 2001
Meunier 2004
Reginster 2005
Black 2007
Lyles 2007
Cummings 2008
Total
15/813
11/407
114/3162
29/826
142/2526
130/3862
101/1054
70/3902
612/16552
16/815
17/407
127/3184
21/814
159/2503
112/3852
141/1057
90/3906
683/16538
0.94 [0.47, 1.89]
0.65 [0.31, 1.36]
0.90 [0.71, 1.16]
1.36 [0.78, 2.37]
0.88 [0.71, 1.10]
1.16 [0.90, 1.46]
0.72 [0.56, 0.91]
0.78 [0.57, 1.06]
0.89 [0.80, 0.99]
2.3
2.0
18.5
3.7
23.6
18.4
19.6
11.9
P=0.036
0.5 0.7 1 1.4 2
Favors treatment Favors Control
Study
Treatment
n/N
Control
n/N
Relative Risk
[95% Confidence Interval]
Weight
(%)
Test for heterogeneity: p=37%, P=0.14
Gãy xương làm tăng nguy cơ tử vong và Điều trị loãng xương hiệu quả làm giảm tử vong
8 nghiên cứu RCT đã CM: giảm gãy dốt sống và ngoài đốt sống, giảm đáng kể tử vong
Tuy nhiên, để giảm nguy cơ gãy xương cần điều trị phải liên tục và kéo dài ít nhất 3 năm

31. Hệ thống y tế
 Giáo dục sức khỏe
 Thông tin về thuốc
 Sự hỗ trợ
 Cung cấp thuốc
 Đi khám bệnh khó khăn
 Tư vấn của BS hạn chế ….
Kinh tế - Xã hội
 Giá thuốc
 Phải dùng dài ngày
 Tình trạng kinh tế
 Vai trò của Bảo hiểm
Trị liệu
 Kéo dài
 Cách dùng thuốc
phiền phức
 Không thấy tác dụng
ngay
 Phải thay đổi lối sống,
thói quen
 Phải chấp nhận sự
khó chịu
Người bệnh
 Không biết hậu quả của bệnh
 Không hiểu là cần phải dùng thuốc
 Không thấy lợi ích của điều trị
 Lo ngại tác dụng phụ của thuốc
 Phải dùng quá nhiều thuốc
 Bi quan về tác dụng của trị liệu….
Bản chất của bệnh
 Âm thầm, không triệu chứng
 Bệnh kéo dài
 Ảnh hưởng tới tâm lý….
Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị
Five interacting dimensions affect adherence. WHO
HCT, Health-care team

32. THÁCH THỨC TRONG ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG
1. Không chẩn đoán, không điều trị
2. Chẩn đoán, nhưng không điều trị
3. Có chẩn đoán, có điều trị, nhưng không hiệu quả : Không
tuân thủ điều trị
< 50%
MPR, Medication Possession Ratio
Penning-van Beest FJA et al. Osteoporos Int. 2008;19:511–517.
Tỷ lệ không tuân thủ
điều trị đối với
Bisphosphonate
dạng uống

33. Các thế hệ Bisphosphonates
Russell RGG et al, Osteoporos Int (2008) 19:733–759
R2
R1
C
O
OH
OH
OH
OH
O
P
P
1980
1990
2000
1970
ALN
IBA
Alkyl-N-BPs
(2nd generation)
Non N-BPs
(1st generation)
ZOL
Heterocyclic
N-BPs
(3rd generation)
RIS
33

34. BHEB OP - 34
ALN, alendronate; CLO, clodronate; ETD, etidronate; IBA, ibandronate; RIS, risedronate; ZOL, zoledronic acid.
Nancollas GH, et al. Bone. 2006;38:617-627.
Ibandronate, Alendronate và Zoledronic Acid
có ái lực gắn kết cao với Hydroxyapatite (In Vitro)
0
1
2
4 Hydroxyapatite
CLO ETD RIS IBA ALN ZOL
3
KL(L/molx106)
Hằng số ái lực gắn kết KL

35. BHEB OP - 35
Cấu trúc phân tử của Zoledronic acid
Zoledronic acid : Bisphosphonate có chứa Nitrogen trong phân tử
Green JR, et al. J Bone Miner Res. 1994;9:745-751.
 Gốc Bisphosphonate (màu đỏ)
− Chuỗi R2 : Vòng imidazole (màu vàng)
N
N
P
O
O
P
OH
OH
OH
OHHO
C

36. BHEB OP - 36
DÖÔÏC ÑOÄNG HOÏC (Pharmacodynamic)
 Gắn kết vào mô xương (61%)
Từ mô xương, được phóng thich
rất chậm vào tuần hoàn toàn thân
và được đào thải qua thận .
 Bài tiết qua thận (39%) trong
vòng 24h. Không có sự tích lũy
 Không chuyển hóa
24 giờ
100% Khả dụng sinh hoc
Chen T, et al. J Clin Pharmacol. 2002;42:1228–1236. 36

37. CÁC BƯỚC ĐỘT PHÁ CỦA NHÓM BISPHOSPHONATES
ĐỂ CẢI THIỆN SỰ TUÂN THỦ VÀ TĂNG HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
1. Uống ngày một lần (365 lần/ năm)
2. Uống tuần một lần (60 lần/ năm)
 Kết hợp Colecalciferol 2.800 UI
 Kết hợp Colecalciferol 5.600 UI
3. Uống 2 tuần một lần (30 lần/ năm)
4. Uống tháng một lần (12 lần/ năm)
5. Truyền TM, một năm một lần
− Giảm số lần dùng thuốc
− Hạn chế sự tương tác thuốc
 Tăng sự tuân thủ điều trị
 Giảm chi phí điều trị
Tăng hiệu quả điều trị
Tăng sự an toàn cho BN

38. Vai trò của Vitamin D với mô xương và mô ngoài xương
( Vitamin của Thế kỷ 21)
 Vitamin D cần thiết cho quá trình hấp thu
calcium ở ruột
 Thiếu vitamin D dẫn đến tăng phóng thích
PTH, tăng hủy xương làm tăng nguy cơ
loãng xương
 Thiếu vitamin D gây tăng nguy cơ té ngã do
giảm chức năng TK – Cơ làm tăng nguy cơ
gãy xương
 Tác dụng khác : đến hệ MD, giảm nguy cơ
K, nhiễm trùng, các bệnh lý tim mạch, thần
kinh, tiểu đường, ảnh hưởng đến thai kỳ…
Theo Parfitt AM, và cs. Am J Clin Nutr. 1982;36:1014–1031; Allain TJ, Dhesi J. Gerontology.
2003;49:273–278; Lips P, và cs. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:1212–1221; LeBoff MS, và cs.
JAMA. 1999;281:1505–1511; Bischoff HA, và cs. J Bone Miner Res. 2003;18:343–351; Gallacher SJ,
và cs. Curr Med Res Opin. 2005;21:1355–1361.

39. 25(OH)D < 30 ng/mL
(75 nmol/L)
25(OH)D < 20 ng/mL
(50 nmol/L)
Đối tượng, khu vực Nguồn
46% ♀; 20% ♂ - 18 – 87 tuổi
TPHCM
Hồ Phạm Thục Lan và cs.
Osteoporosis International 2009
100% ♀; 97% ♂ 96% ♀; 84% ♂ Bệnh nhân nội trú
Khoa CXK BVCR
Lê Anh Thư và cs.
Y học TP Hồ Chí Minh 2011
- 30% ♀; 16% ♂ 13-83 tuổi
Miền Bắc
Nguyễn TT Hương và cs
Bone 2012
92% ♀ 58% ♀ Phụ nữ tuổi sinh sản
3 miền Việt Nam
Arnaud Laillou và cs
PLOS ONE 2013
Vitamin D ở người Việt Nam
488.3
524.5
506.2
400
430
460
490
520
550
1990 2000 2010
Giá trị calcium trong khẩu phần ăn của người Việt
(mg/người/ngày)
Chỉ đáp ứng khoảng 50% nhu cầu
Viện Dinh dưỡng Quốc gia Việt Nam 2011

40. TẠI VIỆT NAM
NHÓM BISPHOSPHONATES
1. Alendronate 70 mg hoặc Alendronate 70 + Colecalciferol 5.600 UI,
uống tuần một lần (60 lần/ năm)
2. Ibandronate 150 mg, uống mỗi tháng một lần (12 lần/năm)
3. Zoledronic acide 5mg, Truyền TM, một năm một lần
CÁC NGUỒN CALCIUM & VITAMIN D
1. Dược phẩm
2. Thực phẩm
Calcium 1.000 - 1.200mg/hàng ngày
Vitamin D 800 -1.200 UI/hàng ngày *

41. Chọn lựa thuốc & Tối đa hoá sự tuân thủ và
Thiết lập mối quan hệ tin cậy thầy thuốc - bệnh nhân
Lựa chọn thuốc – Điều trị cá thể
• Mức độ nghiêm trọng của bệnh
• Khả năng dung nạp của thuốc
• Việc tuân thủ điều trị của người bệnh
• Tình trạng sức khỏe, các bệnh kết hợp (tương tác thuốc)
Chẩn đoán, chỉ định điều trị, theo dõi và đánh giá
– Nhóm được chọn lựa đầu tiên : Bisphosphonates
– Đường dùng được chọn đầu tiên : đường uống
– Cách dùng thuốc nào BN dễ tuân thủ, phù hợp, ít tác dụng phụ, ít bỏ dở
(thường do BN chọn lựa với sự tư vấn của thày thuốc) : uống hàng tuần hay
truyền TM hàng năm…
– Thời gian điều trị từ 3 đến 5 năm, đánh giá lại và có các quyết định tiếp
– Luôn bổ sung đầy đủ calcium và vitamin D trong suốt quá trình điều trị

42. Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men
from the age of 50 years in the UK: 2013 update-
Bisphosphonates: algorithm for long-term treatment monitoring
Advise 3 - 5 years* treatment
(Follow – up at 3 months to discuss
treatment issues)
Calcium,vitaminD,vậnđộng
Tránhténgã
 Recurret fractures
 Prevalent vertebral fractures No fracture
FRAX + BMD after 3 – 5 years
Above NOGG intervention
threshold or hip BMD
T-score ≤ - 2,5
Below NOGG intervention
threshold and hip BMD
T-score > - 2,5
]
Check adherence
Exclude secondary causes
Re-evaluate treatment choice
Continue treatment
Consider drug holiday
Reoeat FRAX + BMD
in 1.5 – 3 years

43. Điều trị Loãng xương vẫn còn nhiều khó khăn vì
…còn rất nhiều yếu tố tác động vào tiến trình loãng xương
Hendrickx, G. et al. (2015) A look behind the scenes: the risk and pathogenesis of primary osteoporosis
Nat. Rev. Rheumatol. doi:10.1038/nrrheum.2015.48

44. PHÒNG BỆNH
• Phòng bệnh : kinh tế hơn chữa bệnh rất nhiều.
Giải pháp tốt nhất cho mọi quốc gia, đặc biệt VN
• Phòng bệnh là Dinh dưỡng (Ca-Vit D) và Vận động.
• Phòng bệnh : “Đầu tư cho xương của chính mình”
“đầu tư cho xương thế hệ sau” càng sớm càng tốt.
Nếu tăng khối lượng xương đỉnh được 10%
sẽ giảm được 50% gãy xương do Loãng xương
trong suốt cuộc đời.

45. 1. Loãng xương là một căn bệnh nguy hiểm, cần được phòng ngừa, cần
được chẩn đoán và điều trị trên phạm vi toàn thế giới
2. Cần thay đổi nhận thức về :
 Quy mô và hậu quả nặng nề với sức khỏe cộng đồng của bệnh
 Bệnh cần chẩn đoán sớm, phát hiện các yếu tố nguy cơ
 Loãng xương là bệnh đa yếu tố, liên quan đến nhiều bệnh lý, nhiều thuốc
 Mục tiêu quan trong nhất của điều trị : giảm nguy cơ gẫy xương
3. Các tiến bộ trong loãng xương đã cung cấp nhiều kiến thức và giải pháp
cho bệnh Loãng xương
 Cần điều trị sớm, tích cực và hiệu quả, đặc biệt các đối tượng có nguy cơ gãy
xương cao, đây cũng là biện pháp kinh tế và hiệu quả nhất
 Sự tuân thủ điều trị quyết định hiệu quả điều trị, hiệu quả của điều trị quyết
định sự tuân thủ điều trị
 Nhiều yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị, đặc biệt vai trò người thày thuốc
4. Phòng bệnh rất quan trọng, phải phòng ngừa sớm và suốt đời
(cung cấp đủ calcium, vitamin D và tập luyện)
KẾT LUẬN