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Dolor torácico

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Sesión sobre el diagnóstico diferencial del dolor torácico

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Dolor torácico

  1. 1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR TORÁCICO AGUDO HELENA PUJOL GIROL R1 MFyC CS SANTA PONÇA ENERO 2016
  2. 2. CASO CLÍNICO:  ANTECEDENTES:  Varón de 30 años de edad.  NAMC. No hábitos tóxicos.  Pericarditis en 2001. IQx: rodilla derecha (menisco y LC).  Sin otra patología de interés ni medicación habitual.  Trabaja de camarero. Pesas en el gimnasio.  ENFERMEDAD ACTUAL (12/11/15): Varón de 30 años de edad que acude por dolor torácico que comenzó en hemitórax derecho superior hasta irradiársele al izquierdo y hacia la espalda de 3 días de evolución. Empeora con la inspiración profunda, por la noche y al hacer ejercicio. No tos, no expectoración. No ha tomado nada en su domicilio. No traumatismos, no sobreesfuerzos. Afebril, no náuseas, no vómitos, no diarreas, no síndrome miccional. No resfriados previos. No más síntomas acompañantes.______________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR TORÁCICO
  3. 3. CASO CLÍNICO:  EXPLORACIÓN FÍSICA: FC: 76 lat/min. TA:109/55 mmHg. Tª: 36.2 ºC. SatO2: 99 %.  Buen estado general. Normohidratado y normocoloreado.  Neurológico: Consciente y orientado en las tres esferas. Sin focalidades neurológicas. GCS 15.  Cardiocirculatorio: Auscultación rítmica, sin soplos. No roce pericárdico. Pulsos simétricos.  Respiratorio: MVC, no ruidos sobreañadidos.  PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ECG: ritmo sinusal a 60 lpm, eje 60º, PR de 120 ms, QRS estrecho. No alteraciones de la repolarización. Rx tórax: PA y LA, estructuras óseas conservadas, no se observan consolidaciones. No cardiomegalia. AG con enzimas cardíacas: sin hallazgos significativos. _____________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR TORÁCICO
  4. 4. CASO CLÍNICO: OD: dolor pleurítico/dolor mecánico. (HUSE). EVOLUCIÓN: PAC 04/01/16: Dolor a la palpación de las articulaciones costoesternales derechas 2.3.4º  OD: Sdm de Tietze (costocondritis). Tratamiento: AINEs, diazepam y suspender actividad física por un tiempo. _______________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR TORÁCICO
  5. 5. CASO CLÍNICO: SDM. DE TIETZE - COSTOCONDRITIS  Poco frecuente (incidencia <5:100.000). Más frecuente en varones (x2), entre 10-30 años.  Proceso benigno. Resuelve espontáneamente en <12 sem (en raras ocasiones crónico: >6m).  Causa: desconocida.  Asociado con infecciones respiratorias, traumatismos torácicos costales. Fibromialgia.  Asociado a Enf., sistémicas inflamatorias o a síntomas psicosomáticos.  Perfil dolor mecánico. Diagnóstico diferencial complicado: por exclusión de otras causas (potencialmente graves) de dolor torácico. No hay pruebas _____________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR TORÁCICO Inflamación cartílagos esternocostales: nódulos palpables y dolorosos (espontáneamente y a la palpación). Dolo torácico de inicio agudo, unilateral y localizado en la pared torácica. Aumenta con la respiración y en horas nocturnas y matutinas.
  6. 6. DOLOR TORÁCICO: INTRODUCCIÓN: DOLOR TORÁCICO Consult a frecuen te Anamne sis EF ECG Entidad potencialme nte grave  Localización: entre el diafragma y fosa supraclavicular.  Inervación dificulta el DD. común de varias estructuras. _______________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR TORÁCICO
  7. 7. APROXIMACIÓN INICIAL: Valoración inicial urgente. Constantes + ECG (< 5min). Objetivar datos de gravedad. Monitorización y maniobras terapéuticas inmediatas. • Hipotensión (TAS < 90 mmHg) o hipertensión arteriales. • Obstrucción de la vía aérea. • Disnea, taquipnea o cianosis. • Síncope o disminución del estado de conciencia. • Síntomas vegetativos. • Signos de bajo gasto cardíaco. • Pulso arrítmico o ausencia de pulsos periféricos. • Signos de focalidad neurológica. . _______________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR TORÁCICO
  8. 8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL SEGÚN GRAVEDAD: Procesos urgentes no vitales • Pericarditis seca • Prolapso de la válvula mitral • Neumonía • Derrame pleural • Brote ulceroso • Espasmo esofágico • Fractura costal _____________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR TORÁCICO Procesos potencialmente graves: • SCA: lAM, angina inestable. • Aneurisma disecante de aorta. • Pericarditis con taponamiento cardíaco. • TEP. • Neumotórax a tensión. • Perforación esofágica. • Volet costal. Procesos banales • Costocondritis. • Pleurodinia. • Herpes zòster. • Estados de ansiedad. Inestabilidad hemodinámica
  9. 9. EXPLORACIÓN FÍSICA _______________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR TORÁCICO Suele ser más útil en los casos en los que se sospecha dolor no isquémico.  Constantes.  Inspección y palpación tórax.  AC  E. vascular y extremidades  E. Respiratoria: signos de Insuficiencia Respiratoria y AR  E. abdominal  E. neurológica
  10. 10. Duración Progresión Localización Irradiación Intensidad Calidad Agravantes- desencadenantes Factores que lo alivian Sintomatología asociada • Cortejo vegetativo (náuseas, vómitos, sudoración, piloerección, sequedad de boca). • Disnea, palpitaciones, inestabilidad, síncope, fiebre y parestesias. HISTORIA CLÍNICA:  Descripción espontánea del dolor, dirigida sólo lo mínimo posible, incluyendo: _____________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR TORÁCICO  Cuadros similares previos.  Antecedentes personales, FRCV, antecedentes de TEP/enf. digestiva y medicación.  Valoración integral del caso para encuadrar al paciente en uno de los siguientes perfiles clínicos:
  11. 11. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: __________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR TORÁCICO ISQUÉMICAS: NO ISQUÉMICAS: Cardiopatía isquémica: angina de pecho, IAM, espasmo coronario, síndrome postinfarto de miocardio. Prolapso o estenosis de la válvula mitral Hipertensión pulmonar o sistémica grave. Miocarditis hipertrófica Insuficiencia o estenosis aórtica Pericarditis Estenosis subaórtica hipertrófica Disección aórtica Anemia-hipoxemia graves Rotura de cuerdas tendinosas Tromboflebitis superficial de las venas intercostales (síndrome de Mondor). Aneurisma del seno de Valsalva Policitemia Cardiovasculares Digestivas Enfermedad esofágica (espasmo, reflujo, esofagitis, hernia hiatal). Perforación de viscera hueca (esófago, estómago, duodeno). Úlcera pèptica Pancreatitis Enfermedad biliar Síndrome de ángulo esplénico Pleuropulmonares Neumotórax Neumomediastino Pleurodinia y pleuritis TEP Hipertensión pulmonar grave Neumonía Traqueobronquitis Procesos mediastínicos Osteomusculares Costocondritis o síndrome de Tietze Hernia discal cervical o torácica Herpes zóster intercostal Trastornos articulares (cervicoartrosis, bursitis, periartritis) Síndrome del plexo braquial Espasmo muscular y fibrositis Dolor inespecífico de la pared torácica Traumatismo torácico Volet costal Psicógenas y otras Estados de ansiedad (síndrome de hiperventilación) Depresión Tumor intratorácico Simulación Ingesta de cocaína
  12. 12. ELECTROCARDIOGRAMA: ECG URGENTE: PRUEBA INICIAL IMPRESCINDIB LE (Excepto si dolor traumático, sin un factor qu haya precipitado el traumatismo (por ej. sínc + rentabilidad - rentabilidad ECG con y sin dolor Alteraciones basales en el ECG (dificulta interpretación). Seriación ECG en dolor torácico no aclarado pero sugerente de isquemia ECG sin dolor (la normalidad no excluye causas potencialmente graves). Comparar con ECG previos. ______________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR TORÁCICO ECG normal no descarta patología grave
  13. 13. OTRAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:  Rx tórax.  Biomarcadores cardíacos.  Gasometría arterial.  Hemograma.  ECO cardio, Gammagrafía pulmonar… _____________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR TORÁCICO  Esencial en: patología mediastínica o aórtica y dolor pleuromecánico traumático.  Poca rentabilidad en dolores mecánicos osteomusculares sin traumatismo.  Complemento en SCA: IC, cardiomegalia. Siempre con el paciente estabilizado.  + específico en SCA: troponinas I y T.  Necesario patrón de elevación/descenso.  Elevadas a partir de las 3-6 h del episodio isquémico y se mantienen durante 7-14 días.  Clínica de TEP: dímero D; alto VPN.
  14. 14. PRUEBAS DIAGNÓSTICO- TERAPÉUTICAS DE INTERÉS PRÁCTICO: Útiles para orientar el caso pero no son diagnósticas:  Nitratos SL: alivia el dolor anginoso en 1-2 min (también puede mejorar el dolor del espasmo esofágico).  Antiácidos, antihistamínicos H2 e inhibidores de la bomba de protones: calma en unos minutos la esofagitis y la epigastralgia de origen péptico.  Salicilatos y AINEs: mejoran el dolor de tipo osteomuscular, pleural y pericárdico.  Ansiolíticos: alivian el dolor de tipo psicógeno.  Infiltración anestésica (local o regional) alivia el dolor de origen osteomuscular y neurológico. ______________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR TORÁCICO
  15. 15. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TORÁCICO CON PERFIL CORONARIO: Localización e irradiación: Retroesternal, como «mano en garra» o «puño cerrado». Irradiación: ambos músculos pectorales, mandíbula, EESS, epigastrio, región interescapular. Calidad: Opresivo, transfixiante, constrictivo, con sensación de muerte inminente. Rara vez se presenta como quemazón o dolor punzante. Nunca pulsátil ni como «pinchazos». Intensidad: Inicio súbito e intensidad variable. Muy intenso en el lAM. Duración: Angina típica: <10 min; angina prolongada: >20 min, lAM: >40 min. Factores agravantes: Estrés físico o mental, frío, ingesta (aumenta consumo miocárdico de oxígeno), sueño (angina vasoespástica o de Prinzmetal). Factores que lo alivian: Reposo y nitratos SL o ev. Síntomas acompañantes: Cortejo vegetativo: náuseas, vómitos, palidez, sudoración, piloerección, ansiedad, debilidad y palpitaciones. Exploración física: Soplo de insuficiencia mitral, ritmo de galope y roce pericárdico en el lAM. _____________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR TORÁCICO
  16. 16. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TORÁCICO CON PERFIL CORONARIO: ______________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR TORÁCICO ECG: Ondas T planas o negativas/positivas, y simétricas, supradesnivelación o infradesnivelación del segmento ST y ondas Q de necrosis. Lesión subendocárdica anterolateral y lesión subepicárdica inferior.Isquemia subepicárdica anterolateral.IC - redistribución vascular - EAP Cardiomegalia
  17. 17. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TORÁCICO CON PERFIL PERICÁRDICO: Localización e irradiación Retroesternal o precordial. Puede ser referido en el ápex, el hemitórax derecho o la parte superior del abdomen. Puede irradiarse al hombro izquierdo y al cuello. Intensidad: Inicio subagudo y variable. Rara vez tan intenso como en el lAM. Duración: Variable (días). Calidad: Dolor de carácter pleurítico, dolor de carácter coronario o dolor sincrónico con los latidos cardíacos (patognomónico pero infrecuente). Factores agravantes: Decúbito supino, respiración profunda, deglución, tos, rotación del tórax. Factores que lo alivian: Flexión del tronco, decúbito prono, respiración superficial. Síntomas acompañantes: Dependen de la causa: infección de las vías respiratorias (vírica), síndrome constitucional (neoplasia). Exploración física: Roce pericárdico, signos de taponamiento cardíaco, como el pulso paradójico (disminución de la TAS >10 mmHg durante la inspiración). También se puede dar en TEP, pericarditis constrictiva y IC derecha grave. _______________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR TORÁCICO
  18. 18. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TORÁCICO CON PERFIL PERICÁRDICO: _______________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR TORÁCICO Derrame pericárdico Pulso paradójico Elevación punto J y ST, con concavidad superior, de forma DISFUSA. PR puede estar ECG pericarditis
  19. 19. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TORÁCICO CON PERFIL PLEURAL: Localización e irradiación: Región torácica lateral (dolor «en punta de costado»). Puede irradiarse al resto del tórax y al cuello. Intensidad: Inicio agudo e intenso. Duración: Variable, en general de días. Calidad: Punzante, como una «cuchillada». Factores agravantes: Movimientos respiratorios profundos, tos, estornudos. Factores que lo alivian: Respiración superficial, inmovilización de la zona afectada. Síntomas acompañantes: Tos, disnea, fiebre, hemoptisis (neumonía, neoplasia). Exploración física: Roce pleural y semiología de derrame pleural (matidez, disminución o abolición del murmullo vesicular y de las vibraciones vocales) o de neumotórax (sonido hiperclaro a la percusión torácica, disminución o abolición del murmullo vesicular y de las vibraciones vocales). _____________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR TORÁCICO
  20. 20. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TORÁCICO EN EL ANEURISMA DISECANTE DE AORTA: Localización e irradiación: Puede localizarse en la parte anterior del tórax, la espalda, la zona interescapular y el abdomen. Es característica la migración hacia el cuello, la espalda y los flancos, pudiendo irradiarse hacia el abdomen y las extremidades inferiores a medida que avanza la disección. Intensidad: Inicio muy brusco y muy intenso. Duración: Variable, de minutos a horas. Calidad: Desgarrante o lacerante. Factores agravantes: Hipertensión, embarazo, síndrome de Marfan. Factores que lo alivian: Control de la presión arterial y la morfina. Síntomas acompañantes: Cortejo vegetativo, síncope, déficit neurológico, signos de IAo, paraparesia por isquemia medular, dolor abdominal por isquemia de visceras abdominales, signos de shock hipovolémico o taponamiento cardíaco. Exploración física: Ausencia o asimetría de pulsos periféricos.______________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR TORÁCICO Disección aneurisma cayado aórtico (ensanchamiento mediastino)
  21. 21. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN ESOFÁGICO: Localización e irradiación: Retroesternal. Puede irradiarse hacia la parte superior del tórax, el cuello, los brazos y los hombros. Intensidad: Variable, moderado (esofagitis), intenso (espasmo). Duración: Variable, breve (espasmo) o prolongada (esofagitis). Calidad: Urente, con sensación de quemazón; a veces opresivo. Factores agravantes: Ingestión de alimentos ácidos o picantes, bebidas frías o muy calientes, alcohol, deglución, inclinarse hacia el suelo, maniobras de Valsalva, estrés psicológico en el momento de la ingestión. Factores que lo alivian: Antiácidos y ortostatismo (esofagitis) o la nitroglicerina y los antagonistas del calcio (espasmo). Síntomas acompañantes: Pirosis (reflujo), disfagia (trastornos de la motilidad, neoplasia), tríada de Mackier (dolor torácico agudo, vómitos y enfisema subcutáneo) indicativa de perforación esofágica. Exploración física: Normal, excepto si hay perforación esofágica (enfisema subcutáneo). ____________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR TORÁCICO
  22. 22. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TORÁCICO EN TEP: Localización e irradiación: Región torácica lateral. Puede irradiarse al resto del tórax, el cuello y los hombros. Intensidad: Agudo e intenso. En el 20% de los casos está ausente. Duración: Variable, en general de horas a días. Calidad: Puede manifestarse por tres tipos de dolor: pleurítico, isquémico y mecánico. Factores agravantes: TVP, reposo, intervención quirúrgica reciente. Factores que lo alivian: A veces el oxígeno, la nitroglicerina y la morfina. Síntomas acompañantes: Disnea, tos, roce pleural, febrícula, hemoptisis, agitación, ansiedad, hipotensión, síncope, shock y muerte súbita. Exploración física: Anodina. Taquipnea, taquicardia, a veces ritmo de galope, desdoblamiento del segundo tono cardíaco, aumento de la presión venosa central. _______________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR TORÁCICO Alteraciones inespecíficas en ST y T (T negativas en V1-4, III aVF), signos de sobrecarga derecha: P pulmonar, eje derecho, BRD, patrón S1Q3T3. BRD
  23. 23. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN OSTEOMUSCULAR: Localización e irradiación: Variable, estructura de la pared torácica, músculos intercostales, columna cervical o dorsal. Intensidad: Leve o moderado, nunca intenso. Duración: Prolongada, en general de semanas o meses. Calidad: Punzante, intermitente. Factores agravantes: Movimientos torácicos, sobrecarga de peso, tos, estornudos. Factores que lo alivian: Reposo, analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos, calor seco. Síntomas acompañantes: Variables, pero nunca se acompañan de datos objetivos de gravedad ni de cortejo vegetativo. Exploración física: Deben buscarse puntos álgidos que se desencadenan con la presión o movilización. ______________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR TORÁCICO
  24. 24. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN NEUROLÓGICO:Localización e irradiación: Sigue el recorrido del nervio o la raíz afectada. Intensidad: Variable, pudiendo llegar a ser muy intenso. Duración: Variable, de minutos a horas, e incluso días. Calidad: Urente, como «calor» o «paso de corriente». Factores agravantes: Movimientos que aumenten la compresión de la raíz o del nervio. Factores que lo alivian: Infiltración de la raíz o el nervio afectados. Síntomas acompañantes: Parestesias, hipoestesias y paresias. En las neuritis herpéticas puede haber lesiones cutáneas. Exploración física: Alteraciones sensitivas o motoras del territorio afectado._____________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR TORÁCICO Herpes zóster
  25. 25. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN PSICÓGENO O FUNCIONAL: Localización e irradiación: Inframamario, referido a menudo en el hemitórax izquierdo, el ápex cardíaco o en la región intercostal lateral. A veces se manifiesta como una sensación de cuerpo extraño que se desplaza con la deglución (globo histérico). Puede irradiarse al miembro superior izquierdo. Intensidad: Variable, en general poco agudo. Duración: >30 min y puede prolongarse durante días. A veces, pocos minutos y recidivante. Calidad: Punzante, intermitente, aunque puede remedar cualquier perfil. Factores agravantes: Estrés físico o psíquico. Factores que lo alivian: Reposo, relajación y ansiolíticos. Síntomas acompañantes: Mareo, palpitaciones, parestesias por hiperventilación, disnea, suspiros. Exploración física: Normal; a veces, taquicardia. ______________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR TORÁCICO
  26. 26. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TORÁCICO POR CONSUMO DE COCAÍNA: Factores agravantes: Ingesta de cocaína. Localización e irradiación: Retroesternal, sin irradiación. Intensidad: Entre moderado e intenso. Duración: Desde minutos hasta 2-3 h. Calidad: Opresivo o como quemazón. Factores que lo alivian: Nitroglicerina, antagonistas del calcio. Síntomas acompañantes: Euforia, cefalea, palpitaciones. Exploración física: Taquicardia, taquipnea, midriasis, hipertensión. ______________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR TORÁCICO
  27. 27. DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN INCIERTO O INESPECÍFICO: de los casos de dolor torácico no puede establecerse en urgencias el diagnóstico etiológico de certeza del dolor torácico agudo. La mayoría de ellos: psicógeno, osteomuscular y los asociados a miocardiopatías o prolapsos de la válvula mitral.  Dolor torácico atípico: cuadros de dolor torácico que pueden simular clínicamente el dolor anginoso, con ECG y enzimas normales y ausencia de otros datos de cardiopatía y de gravedad. Pronóstico evolutivo bueno. Control ambulatorio para completar su estudio y seguir su evolución. ______________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR TORÁCICO 50-70%
  28. 28. BIBLIOGRAFIA: • Medicina de Urgencias y Emergencias – J. Murillo. • Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica -12 de Octubre. • Fisterra: - Guia clínica: dolor torácico sospechoso de isquémia miocárdica. - Patrones electrocardiográficos. • UpToDate: - Criteria for the diagnosis of actue myocardial infartction. • http://goldminer.arrs.org (imágenes). ____________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR TORÁCICO

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