Sesión sobre el diagnóstico diferencial del dolor torácico

1. DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL DOLOR
TORÁCICO AGUDO
HELENA PUJOL GIROL
R1 MFyC CS SANTA
PONÇA
ENERO 2016

2. CASO CLÍNICO:
 ANTECEDENTES:
 Varón de 30 años de edad.
 NAMC. No hábitos tóxicos.
 Pericarditis en 2001. IQx: rodilla derecha (menisco y LC).
 Sin otra patología de interés ni medicación habitual.
 Trabaja de camarero. Pesas en el gimnasio.
 ENFERMEDAD ACTUAL (12/11/15): Varón de 30 años de edad
que acude por dolor torácico que comenzó en hemitórax derecho
superior hasta irradiársele al izquierdo y hacia la espalda de 3 días
de evolución. Empeora con la inspiración profunda, por la noche y
al hacer ejercicio. No tos, no expectoración. No ha tomado nada
en su domicilio. No traumatismos, no sobreesfuerzos. Afebril, no
náuseas, no vómitos, no diarreas, no síndrome miccional. No
resfriados previos. No más síntomas acompañantes.______________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR
TORÁCICO

3. CASO CLÍNICO:
 EXPLORACIÓN FÍSICA: FC: 76 lat/min. TA:109/55 mmHg. Tª: 36.2 ºC.
SatO2: 99 %.
 Buen estado general. Normohidratado y normocoloreado.
 Neurológico: Consciente y orientado en las tres esferas. Sin focalidades
neurológicas. GCS 15.
 Cardiocirculatorio: Auscultación rítmica, sin soplos. No roce
pericárdico. Pulsos simétricos.
 Respiratorio: MVC, no ruidos sobreañadidos.
 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
ECG: ritmo sinusal a 60 lpm, eje 60º, PR de 120 ms, QRS estrecho. No
alteraciones de la repolarización.
Rx tórax: PA y LA, estructuras óseas conservadas, no se observan
consolidaciones. No cardiomegalia.
AG con enzimas cardíacas: sin hallazgos significativos.
_____________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR
TORÁCICO

4. CASO CLÍNICO:
OD: dolor pleurítico/dolor mecánico. (HUSE).
EVOLUCIÓN: PAC 04/01/16: Dolor a la palpación de las
articulaciones costoesternales derechas 2.3.4º  OD: Sdm de
Tietze (costocondritis).
Tratamiento: AINEs, diazepam y suspender actividad física por
un tiempo.
_______________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR
TORÁCICO

5. CASO CLÍNICO:
SDM. DE TIETZE -
COSTOCONDRITIS
 Poco frecuente (incidencia <5:100.000). Más frecuente en varones (x2),
entre 10-30 años.
 Proceso benigno. Resuelve espontáneamente en <12 sem (en raras
ocasiones crónico: >6m).
 Causa: desconocida.
 Asociado con infecciones respiratorias, traumatismos torácicos costales.
Fibromialgia.
 Asociado a Enf., sistémicas inflamatorias o a síntomas psicosomáticos.
 Perfil dolor mecánico. Diagnóstico diferencial complicado: por exclusión
de otras causas (potencialmente graves) de dolor torácico. No hay pruebas
_____________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR
TORÁCICO
Inflamación cartílagos
esternocostales: nódulos
palpables y dolorosos
(espontáneamente y a la
palpación).
Dolo torácico de inicio agudo,
unilateral y localizado en la
pared torácica.
Aumenta con la respiración y en
horas nocturnas y matutinas.

6. DOLOR TORÁCICO:
INTRODUCCIÓN:
DOLOR
TORÁCICO
Consult
a
frecuen
te
Anamne
sis
EF
ECG
Entidad
potencialme
nte grave
 Localización: entre el diafragma
y fosa supraclavicular.
 Inervación dificulta el DD.
común de varias estructuras.
_______________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR
TORÁCICO

7. APROXIMACIÓN INICIAL:
Valoración inicial
urgente.
Constantes + ECG (<
5min).
Objetivar datos de gravedad.
Monitorización y maniobras
terapéuticas inmediatas.
• Hipotensión (TAS < 90 mmHg) o hipertensión arteriales.
• Obstrucción de la vía aérea.
• Disnea, taquipnea o cianosis.
• Síncope o disminución del estado de conciencia.
• Síntomas vegetativos.
• Signos de bajo gasto cardíaco.
• Pulso arrítmico o ausencia de pulsos periféricos.
• Signos de focalidad neurológica.
.
_______________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR
TORÁCICO

8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
SEGÚN GRAVEDAD: Procesos urgentes no
vitales
• Pericarditis seca
• Prolapso de la
válvula mitral
• Neumonía
• Derrame pleural
• Brote ulceroso
• Espasmo
esofágico
• Fractura costal
_____________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DOLOR TORÁCICO
Procesos potencialmente
graves:
• SCA: lAM, angina inestable.
• Aneurisma disecante de
aorta.
• Pericarditis con
taponamiento
cardíaco.
• TEP.
• Neumotórax a tensión.
• Perforación esofágica.
• Volet costal.
Procesos banales
• Costocondritis.
• Pleurodinia.
• Herpes zòster.
• Estados de
ansiedad.
Inestabilidad
hemodinámica

9. EXPLORACIÓN FÍSICA
_______________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR
TORÁCICO
Suele ser más útil en los casos en los que se sospecha dolor no
isquémico.
 Constantes.
 Inspección y palpación tórax.
 AC
 E. vascular y extremidades
 E. Respiratoria: signos de Insuficiencia Respiratoria y AR
 E. abdominal
 E. neurológica

10. Duración
Progresión
Localización
Irradiación
Intensidad
Calidad
Agravantes-
desencadenantes
Factores que lo alivian
Sintomatología asociada
• Cortejo vegetativo
(náuseas, vómitos,
sudoración, piloerección,
sequedad de boca).
• Disnea, palpitaciones,
inestabilidad, síncope,
fiebre y parestesias.
HISTORIA CLÍNICA:
 Descripción espontánea del dolor, dirigida sólo lo mínimo
posible, incluyendo:
_____________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR
TORÁCICO
 Cuadros similares previos.
 Antecedentes personales, FRCV, antecedentes de TEP/enf. digestiva y
medicación.
 Valoración integral del caso para encuadrar al paciente en uno de los
siguientes perfiles clínicos:

11. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
__________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR
TORÁCICO
ISQUÉMICAS: NO ISQUÉMICAS:
Cardiopatía isquémica: angina de
pecho, IAM, espasmo coronario,
síndrome postinfarto de miocardio.
Prolapso o estenosis de la válvula
mitral
Hipertensión pulmonar o sistémica
grave.
Miocarditis hipertrófica
Insuficiencia o estenosis aórtica Pericarditis
Estenosis subaórtica hipertrófica Disección aórtica
Anemia-hipoxemia graves Rotura de cuerdas tendinosas
Tromboflebitis superficial de las
venas intercostales (síndrome de
Mondor).
Aneurisma del seno de Valsalva
Policitemia
Cardiovasculares
Digestivas
Enfermedad esofágica
(espasmo, reflujo, esofagitis,
hernia hiatal).
Perforación de viscera hueca
(esófago, estómago, duodeno).
Úlcera pèptica
Pancreatitis
Enfermedad biliar
Síndrome de ángulo esplénico
Pleuropulmonares
Neumotórax
Neumomediastino
Pleurodinia y pleuritis
TEP
Hipertensión pulmonar grave
Neumonía
Traqueobronquitis
Procesos mediastínicos
Osteomusculares
Costocondritis o síndrome de
Tietze
Hernia discal cervical o torácica
Herpes zóster intercostal
Trastornos articulares
(cervicoartrosis, bursitis,
periartritis)
Síndrome del plexo braquial
Espasmo muscular y fibrositis
Dolor inespecífico de la pared
torácica
Traumatismo torácico
Volet costal
Psicógenas y otras
Estados de ansiedad (síndrome
de hiperventilación)
Depresión
Tumor intratorácico
Simulación
Ingesta de cocaína

12. ELECTROCARDIOGRAMA:
ECG
URGENTE:
PRUEBA
INICIAL
IMPRESCINDIB
LE
(Excepto si dolor traumático, sin un factor qu
haya precipitado el traumatismo (por ej. sínc
+ rentabilidad - rentabilidad
ECG con y sin dolor Alteraciones basales en
el ECG (dificulta
interpretación).
Seriación ECG en dolor
torácico no aclarado pero
sugerente de isquemia
ECG sin dolor
(la normalidad no
excluye causas
potencialmente graves).
Comparar con ECG
previos.
______________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR
TORÁCICO
ECG normal
no descarta
patología
grave

13. OTRAS PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS:
 Rx tórax.
 Biomarcadores
cardíacos.
 Gasometría arterial.
 Hemograma.
 ECO cardio,
Gammagrafía
pulmonar…
_____________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR
TORÁCICO
 Esencial en: patología mediastínica o aórtica y dolor
pleuromecánico traumático.
 Poca rentabilidad en dolores mecánicos osteomusculares sin
traumatismo.
 Complemento en SCA: IC, cardiomegalia. Siempre con el paciente
estabilizado.
 + específico en SCA: troponinas I y T.
 Necesario patrón de elevación/descenso.
 Elevadas a partir de las 3-6 h del episodio
isquémico y se mantienen durante 7-14 días.
 Clínica de TEP: dímero D; alto VPN.

14. PRUEBAS DIAGNÓSTICO-
TERAPÉUTICAS DE INTERÉS
PRÁCTICO:
Útiles para orientar el caso pero no son diagnósticas:
 Nitratos SL: alivia el dolor anginoso en 1-2 min (también puede
mejorar el dolor del espasmo esofágico).
 Antiácidos, antihistamínicos H2 e inhibidores de la bomba de
protones: calma en unos minutos la esofagitis y la epigastralgia de
origen péptico.
 Salicilatos y AINEs: mejoran el dolor de tipo osteomuscular,
pleural y pericárdico.
 Ansiolíticos: alivian el dolor de tipo psicógeno.
 Infiltración anestésica (local o regional) alivia el dolor de origen
osteomuscular y neurológico.
______________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR
TORÁCICO

15. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
TORÁCICO CON PERFIL
CORONARIO:
Localización e irradiación:
Retroesternal, como «mano en garra»
o «puño cerrado».
Irradiación: ambos músculos
pectorales, mandíbula, EESS,
epigastrio, región interescapular.
Calidad:
Opresivo, transfixiante, constrictivo,
con sensación de muerte inminente.
Rara vez se presenta como quemazón
o dolor punzante.
Nunca pulsátil ni como «pinchazos».
Intensidad: Inicio súbito e intensidad
variable. Muy intenso en el lAM.
Duración:
Angina típica: <10 min; angina
prolongada: >20 min, lAM: >40 min.
Factores agravantes:
Estrés físico o mental, frío, ingesta
(aumenta consumo miocárdico de
oxígeno), sueño (angina vasoespástica
o de Prinzmetal).
Factores que lo alivian:
Reposo y nitratos SL o ev.
Síntomas acompañantes:
Cortejo vegetativo: náuseas, vómitos,
palidez, sudoración, piloerección,
ansiedad, debilidad y palpitaciones.
Exploración física:
Soplo de insuficiencia mitral, ritmo de
galope y roce pericárdico en el lAM.
_____________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR
TORÁCICO

16. CARACTERÍSTICAS DEL
DOLOR TORÁCICO CON
PERFIL CORONARIO:
______________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR
TORÁCICO
ECG: Ondas T planas o negativas/positivas, y simétricas,
supradesnivelación o infradesnivelación del segmento ST
y ondas Q de necrosis.
Lesión subendocárdica anterolateral y lesión subepicárdica inferior.Isquemia subepicárdica anterolateral.IC - redistribución vascular - EAP Cardiomegalia

17. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
TORÁCICO CON PERFIL
PERICÁRDICO:
Localización e irradiación
Retroesternal o precordial. Puede ser
referido en el ápex, el hemitórax derecho
o la parte superior del abdomen. Puede
irradiarse al hombro izquierdo y al
cuello.
Intensidad: Inicio subagudo y variable.
Rara vez tan intenso como en el lAM.
Duración: Variable (días).
Calidad: Dolor de carácter pleurítico,
dolor de carácter coronario o dolor
sincrónico con los latidos cardíacos
(patognomónico pero infrecuente).
Factores agravantes:
Decúbito supino, respiración profunda,
deglución, tos, rotación del tórax.
Factores que lo alivian: Flexión del
tronco, decúbito prono, respiración
superficial.
Síntomas acompañantes:
Dependen de la causa: infección de las
vías respiratorias (vírica), síndrome
constitucional (neoplasia).
Exploración física:
Roce pericárdico, signos de
taponamiento cardíaco, como el pulso
paradójico (disminución de la TAS >10
mmHg durante la inspiración). También
se puede dar en TEP, pericarditis
constrictiva y IC derecha grave.
_______________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR
TORÁCICO

18. CARACTERÍSTICAS DEL
DOLOR TORÁCICO CON
PERFIL PERICÁRDICO:
_______________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR
TORÁCICO
Derrame pericárdico
Pulso paradójico
Elevación punto J y ST, con concavidad superior, de forma DISFUSA. PR puede estar
ECG pericarditis

19. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
TORÁCICO CON PERFIL
PLEURAL:
Localización e irradiación:
Región torácica lateral (dolor «en
punta de costado»). Puede irradiarse
al resto del tórax y al cuello.
Intensidad:
Inicio agudo e intenso.
Duración:
Variable, en general de días.
Calidad:
Punzante, como una «cuchillada».
Factores agravantes:
Movimientos respiratorios
profundos, tos, estornudos.
Factores que lo alivian:
Respiración superficial,
inmovilización de la zona afectada.
Síntomas acompañantes:
Tos, disnea, fiebre, hemoptisis
(neumonía, neoplasia).
Exploración física:
Roce pleural y semiología de
derrame pleural (matidez,
disminución o abolición del
murmullo vesicular y de las
vibraciones vocales) o de
neumotórax (sonido hiperclaro a la
percusión torácica, disminución o
abolición del murmullo vesicular y de
las vibraciones vocales).
_____________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR
TORÁCICO

20. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
TORÁCICO EN EL ANEURISMA
DISECANTE DE AORTA:
Localización e irradiación:
Puede localizarse en la parte
anterior del tórax, la espalda, la
zona interescapular y el
abdomen. Es característica la
migración hacia el cuello, la
espalda y los flancos, pudiendo
irradiarse hacia el abdomen y las
extremidades inferiores a
medida que avanza la disección.
Intensidad: Inicio muy brusco y
muy intenso.
Duración: Variable, de minutos a
horas.
Calidad: Desgarrante o
lacerante.
Factores agravantes:
Hipertensión, embarazo,
síndrome de Marfan.
Factores que lo alivian:
Control de la presión arterial y la
morfina.
Síntomas acompañantes:
Cortejo vegetativo, síncope,
déficit neurológico, signos de
IAo, paraparesia por isquemia
medular, dolor abdominal por
isquemia de visceras
abdominales, signos de shock
hipovolémico o taponamiento
cardíaco.
Exploración física:
Ausencia o asimetría de pulsos
periféricos.______________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR
TORÁCICO
Disección aneurisma cayado aórtico
(ensanchamiento mediastino)

21. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
TORÁCICO DE ORIGEN
ESOFÁGICO:
Localización e irradiación:
Retroesternal. Puede irradiarse hacia la
parte superior del tórax, el cuello, los
brazos y los hombros.
Intensidad:
Variable, moderado (esofagitis),
intenso (espasmo).
Duración:
Variable, breve (espasmo) o
prolongada (esofagitis).
Calidad:
Urente, con sensación de quemazón; a
veces opresivo.
Factores agravantes:
Ingestión de alimentos ácidos o
picantes, bebidas frías o muy calientes,
alcohol, deglución, inclinarse hacia el
suelo, maniobras de Valsalva, estrés
psicológico en el momento de la
ingestión.
Factores que lo alivian:
Antiácidos y ortostatismo (esofagitis) o
la nitroglicerina y los antagonistas del
calcio (espasmo).
Síntomas acompañantes:
Pirosis (reflujo), disfagia (trastornos de
la motilidad, neoplasia), tríada de
Mackier (dolor torácico agudo, vómitos
y enfisema subcutáneo) indicativa de
perforación esofágica.
Exploración física:
Normal, excepto si hay perforación
esofágica (enfisema subcutáneo).
____________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR
TORÁCICO

22. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
TORÁCICO EN TEP:
Localización e irradiación:
Región torácica lateral. Puede
irradiarse al resto del tórax, el
cuello y los hombros.
Intensidad:
Agudo e intenso. En el 20% de
los casos está ausente.
Duración: Variable, en general
de horas a días.
Calidad:
Puede manifestarse por tres
tipos de dolor: pleurítico,
isquémico y mecánico.
Factores agravantes: TVP,
reposo, intervención quirúrgica
reciente.
Factores que lo alivian:
A veces el oxígeno, la
nitroglicerina y la morfina.
Síntomas acompañantes:
Disnea, tos, roce pleural,
febrícula, hemoptisis, agitación,
ansiedad, hipotensión, síncope,
shock y muerte súbita.
Exploración física:
Anodina. Taquipnea,
taquicardia, a veces ritmo de
galope, desdoblamiento del
segundo tono cardíaco,
aumento de la presión venosa
central.
_______________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR
TORÁCICO
Alteraciones inespecíficas en ST y T (T
negativas en V1-4, III aVF), signos de
sobrecarga derecha: P pulmonar, eje
derecho, BRD, patrón S1Q3T3.
BRD

23. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
TORÁCICO DE ORIGEN
OSTEOMUSCULAR:
Localización e irradiación:
Variable, estructura de la pared
torácica, músculos intercostales,
columna cervical o dorsal.
Intensidad: Leve o moderado,
nunca intenso.
Duración: Prolongada, en
general de semanas o meses.
Calidad: Punzante, intermitente.
Factores agravantes:
Movimientos torácicos,
sobrecarga de peso, tos,
estornudos.
Factores que lo alivian:
Reposo, analgésicos y
antiinflamatorios no esteroideos,
calor seco.
Síntomas acompañantes:
Variables, pero nunca se
acompañan de datos objetivos
de gravedad ni de cortejo
vegetativo.
Exploración física:
Deben buscarse puntos álgidos
que se desencadenan con la
presión o movilización.
______________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR
TORÁCICO

24. CARACTERÍSTICAS DEL
DOLOR TORÁCICO DE
ORIGEN NEUROLÓGICO:Localización e irradiación:
Sigue el recorrido del nervio o la
raíz afectada.
Intensidad:
Variable, pudiendo llegar a ser muy
intenso.
Duración:
Variable, de minutos a horas, e
incluso días.
Calidad:
Urente, como «calor» o «paso de
corriente».
Factores agravantes:
Movimientos que aumenten la
compresión de la raíz o del nervio.
Factores que lo alivian:
Infiltración de la raíz o el nervio
afectados.
Síntomas acompañantes:
Parestesias, hipoestesias y paresias.
En las neuritis herpéticas puede
haber lesiones cutáneas.
Exploración física:
Alteraciones sensitivas o motoras
del territorio afectado._____________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR
TORÁCICO
Herpes zóster

25. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
TORÁCICO DE ORIGEN
PSICÓGENO O FUNCIONAL:
Localización e irradiación:
Inframamario, referido a menudo en
el hemitórax izquierdo, el ápex
cardíaco o en la región intercostal
lateral.
A veces se manifiesta como una
sensación de cuerpo extraño que se
desplaza con la deglución (globo
histérico).
Puede irradiarse al miembro
superior izquierdo.
Intensidad:
Variable, en general poco agudo.
Duración:
>30 min y puede prolongarse
durante días. A veces, pocos
minutos y recidivante.
Calidad:
Punzante, intermitente, aunque
puede remedar cualquier perfil.
Factores agravantes:
Estrés físico o psíquico.
Factores que lo alivian:
Reposo, relajación y ansiolíticos.
Síntomas acompañantes:
Mareo, palpitaciones, parestesias
por hiperventilación, disnea,
suspiros.
Exploración física:
Normal; a veces, taquicardia.
______________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR
TORÁCICO

26. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
TORÁCICO POR CONSUMO DE
COCAÍNA:
Factores agravantes:
Ingesta de cocaína.
Localización e irradiación:
Retroesternal, sin irradiación.
Intensidad:
Entre moderado e intenso.
Duración:
Desde minutos hasta 2-3 h.
Calidad:
Opresivo o como quemazón.
Factores que lo alivian:
Nitroglicerina, antagonistas del
calcio.
Síntomas acompañantes:
Euforia, cefalea, palpitaciones.
Exploración física:
Taquicardia, taquipnea,
midriasis, hipertensión.
______________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR
TORÁCICO

27. DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN
INCIERTO O INESPECÍFICO:
de los casos de dolor torácico no puede establecerse
en urgencias el diagnóstico etiológico de certeza del dolor
torácico agudo.
La mayoría de ellos: psicógeno, osteomuscular y los asociados a
miocardiopatías o prolapsos de la válvula mitral.
 Dolor torácico atípico: cuadros de dolor torácico que pueden
simular clínicamente el dolor anginoso, con ECG y enzimas
normales y ausencia de otros datos de cardiopatía y de gravedad.
Pronóstico evolutivo bueno. Control ambulatorio para completar
su estudio y seguir su evolución.
______________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR
TORÁCICO
50-70%

28. BIBLIOGRAFIA:
• Medicina de Urgencias y Emergencias – J. Murillo.
• Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica -12 de Octubre.
• Fisterra:
- Guia clínica: dolor torácico sospechoso de isquémia
miocárdica.
- Patrones electrocardiográficos.
• UpToDate:
- Criteria for the diagnosis of actue myocardial infartction.
• http://goldminer.arrs.org (imágenes).
____________________________________________DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR
TORÁCICO