1. TRASTORNO DE PÁNICO Y TRATAMIENTO
Eduardo Hernández Deleón
Residente 2 año MfyC
USM Calvia,Sta.Ponsa
19/05/2014

2. Conceptos
 Trastorno de pánico: Aparición espontánea e
inesperada de crisis de ansiedad grave,
recurrentes que pueden no estar debida a ninguna
circunstancia en particular y en ausencia de
peligro real.

3.  Fobia: Temor existente excesivo, irracional a un
objeto, actividad o situación específica con
tendencia a la evitación o huida.

4.  Trastorno de ansiedad generalizada: Respuesta
emocional de miedo ante un peligro o amenaza
actual o anticipada, real o imaginada con
componente psíquico y físico que provoca conducta
de ataque o huida.

5. Epidemiología
 Doble de prevalencia en pacientes de atención primaria con respecto a la
población general. 4 a 8%.
 1/3 de individuos presentará alguna vez en la vida un ataque de pánico.
 2 veces mas común en mujeres que en hombres
 2 picos etarios 15 a 19 años y 35 a 50 años.

6.  1/3 a ½ de individuos con trastorno de pánico tienen criterios de inicio de
depresión mayor según el DSM IV.
 Más del 60% de pacientes han tenido o tendrán un episodio de depresión
mayor.
 Mayor prevalencia en trastornos bipolares y abuso de alcohol.
 Más intentos de suicidio.

7. Etiopatogenia
Factores que precipitan el desarrollo de ataques de pánico:
-Genético
-Personalidad
-Antecedentes infantiles
-Estrés
-Neurobiología

8. Factor genético
 Parientes de 1º con trastorno de pánico tienen criterios de trastorno de
pánico en un 18 a 41% de los casos.
 Mayor concordancia en gemelos monocigóticos comparados con
dicigóticos.
 Probable asociación del trastorno de pánico con los cromosomas 13q,
14q, 22q, 4q31-34 9q31 según estudios genéticos

9. Rasgos de Personalidad
 Neuroticismo:
Baja resistencia al estrés, manifestando alta reactividad ante algún
estresante.
 Sensibilidad ansiosa:
Medida de temor a los síntomas ansiosos y catástrofes cognitivas
relacionadas con sensaciones corporales. (tienden a desarrollar Tx de
pánico después de una experiencia estresante)

10. Antecedentes Infantiles
 Historia de abuso sexual o agresión física.
 Asma.
 Tabaco.

11. Estrés
- Individuos con calidad de vida estresante presentan mas ataques de pánico.

12. Neurobiología
 Amígdala e hipotálamo
 Sitios considerados potencialmente desencadenantes de ataques de
pánico.
-Información sensorial del
ambiente vía tálamo y corteza
sensorial.
-Almacenan memoria de
experiencia previa vía corteza
frontal e hipocampo.
-Vía eferente a las regiones
cerebrales involucradas con el
pánico o respuesta ansiosa.

13. Manifestaciones Clínicas
 Miedo o terror súbito con síntomas somáticos cognitivos y afectivos.
 Síntomas somáticos (estudio 55 pacientes)
- Cardiológico 39% (dolor torácico 22%; taquicardia 25%)
- Neurológico 44% (cefalea 20%, mareo 18%, seudoconvulsión 9%)
- G.I: 33% (dolor epigástrico 15%)
 Agarofobia

14.  Pacientes hiperfrecuentadores (estudio con 97 pacientes)
- 35% atención primaria
- 32% urgencias
- 26% centros de salud mental
 Abuso de sustancias
 alcohol o hipnoticos

15.  Comorbilidad
 Asma, HTA, SII, migraña
 Episodios súbitos de muerte
 Intenso malestar
 Sensación de peligro o muerte inminente
 15 a 30 minutos de duración, siendo mas intensos en los primeros 10
minutos

16. Síntomas principales (ataque de
pánico DSM-5)
 Al menos 4
 Palpitación y taquicardia
 Opresión torácica
 Sensación de falta de aire
 Despersonalización
 Parestesias
 Sudoración
 Miedo a la muerte inminente
o a volverse loco
 Nauseas

17. Diagnostico
 Ataques de pánico recurrentes e inesperados
 Ataque seguido de 1 mes de
a) Preocupación anticipada por posibles ataques de pánico o
de sus consecuencias.
b) Cambios significativos en la conducta “evitación”
 Trastorno no atribuible a efectos fisiológicos por sustancias

18. Diagnostico Diferencial
 TAG
 Tx fóbicos
 Cuadro depresivo
 Abstinencia alcohol
 Consumo tóxicos
 hipertiroidismo
 Feocromocitoma
 Prolapso mitral
 Angina
 Arritmia
 Epilepsia
 TEP

19. FARMACOTERAPIA

20. ISRS
 Reducen la frecuencia de ataques de pánico
 Reducen la gravedad de la ansiedad anticipada
 Reducen el grado de evitación fóbica
 No hay evidencia de superioridad con respecto a eficacia entre los ISRS.
 Decidir tratamiento según efectos colaterales, interacción, vida ½ y coste

21.  Fluoxetina: vida ½ larga, mas interacciones
 Paroxetina: vida ½ corta, efecto anticolinérgico, sedante
 Fluvoxamina: vida ½ muy corta
 Sertralina: vida ½ intermedia, diarrea, poca interaccion
 Citalopram/escitalopram: vida ½ intermedia. No suele haber
interacciones

22.  Iniciar tratamiento a dosis bajas
- Fluoxetina 5 mg
- Paroxetina 10 mg
- Sertralina 25 mg
- Citalopram 10 mg
- Escitalopram 5 mg
En caso de buena respuesta, aumenta gradualmente a los 3-7 días

23.  Aumentar a dosis terapéuticas en 2-6 semanas
- Fluoxetina 20 a 40 mg
- Paroxetina 20 a 40 mg
- Sertralina 100 a 200 mg
- Citalopram 20 a 40 mg
- Escitalopram 10 a 20 mg
 En caso de retirar ISRS, se recomienda hacerlo en forma gradual durante
varios meses.

24. Efectos Adversos ISRS
 Cefalea
 Irritabilidad
 G.I
 Insomnio
 Disfunción sexual
 Aumento de riesgo de suicidio en < 25 años

25. Inhibidores de la Recaptación de
Serotonina-Norepinefrina
Venlafaxina
 Tratamiento eficaz, mejorando los tres componentes del
trastorno de pánico
 Tratamiento de segunda linea
 HTA en altas dosis
 Iniciar con dosis de 37,5 mgs, subir dosis a 75 mgs a 1
semana y 150 a 2-3 sem
 En caso de respuesta insuficiente a las 6 sem, subir a 225
mgs
 No usar venlafaxina de liberación rapida.

26. Efectos Adversos
 Nauseas
 Boca seca
 Estreñimiento
 anorexia
 Sudoracion
 Disfunción sexual
 HTA
Mayor riesgo de dosis letal que los ISRS

27. BENZODIAZEPINAS
 Alprazolam, Clonazepam, Lorazepam y Diazepam
 Eficaces en el tratamiento del trastorno de pánico pero con efectos
adversos similares a los ISRS o a los antidepresivos triciclicos.
 Clonazepam: ventajas sobre el aprazolam
- Vida ½ más larga
- Menos ansiedad entre dosis
- Menos intensidad de síntomas al retirarlo

28. Dosis
 Clonazepam:
- Inicio 0,5 mg/día por 3-5 días
 Alprazolam:
- Inicio 0,25 mg/día 3-4 días
- Aumentar después de 3-5 días a 2 mg c/día en 4 dosis
 La retirada necesita un curso gradual de 3 a 6 meses. No mas del 10% c/2
semanas

29. Efectos Adversos BZD
 Abuso y adicción
 Fatiga
 Pérdida de memoria y
concentración

30. Antidepresivos Tricíclicos
 16 ensayos demuestran que la imipramina y clomipramina son superiores a
placebo en reducir ataques de pánico.
 Iniciar dosis con 10 mg c/día
 Aumentar gradualmente a 25 mg c/día la primera semana y luego 25
c/semana hasta 100 mg
 Si falta de respuesta a las 4 semanas, aumentar hasta 200 mg c/d.
Subiendo 50 mg c/semana

31. Efectos Adversos
 Pobre tolerancia comparados con los ISRS
 Efectos anticolinérgicos
 Sudoración
 Alteraciones del sueño
 Fatiga y debilidad
 Aumento de peso
 Disfunción sexual

32. Selección de Tratamiento
 Utilizar ISRS como primera linea de tratamiento
- Evidencia de eficacia
- Perfil de efecto adverso relativamente benigno
- Seguridad en sobredosis
- Ausencia de abuso y dependencia fisiológica
- Disminución del coste
 Mantener farmacoterapia al menos un año después de la remisión de
síntomas.

33.  Retirada de tratamiento
- Riesgo o antecedentes de recaídas
- Gravedad del síndrome inicial
- Comorbilidad psiquiatrica
- Fobia, ansiedad anticipada o pánico subclínico

34. Terapia cognitivo conductual

35. Enfoque central
 Instruir a los pacientes una serie de habilidades somáticas y cognitivas de
superación para el manejo de la ansiedad por medio de exposiciones
repetidas a situaciones y sensaciones de miedo.
 Aprendizaje para implementar habilidades de reestructuración cognitiva
para reemplazar pensamientos catastróficos por pensamientos mas
neutrales.
 Habilidades de respiración y relajamiento para controlar alteraciones
fisiológicas

36. Síntomas objetivos
 Ataques de pánico
 Ansiedad anticipada de ataques de pánico y relacionada con sensaciones
físicas
 Evitación de sensaciones, incluyendo actividades que inducen y situaciones
en que los ataques de pánico son anticipados

37. Técnicas Específicas
 Educación
 Auto monitorización
 Entrenamientos de respiración
 Relajación muscular
 Reestructuración cognitiva
 Exposición
 Prevención de recaídas

38. TCC Vs Farmacoterapia
 Igual de eficaces en el tratamiento del trastorno de pánico.
 Ensayos sugieren que los pacientes que completan la TCC experimentan
menos recaídas en un año comparados con los pacientes tratados con
medicación.
 Pacientes que no alcanzan resultados óptimos al finalizar al TCC se ha
demostrado que responden mejor a la farmacoterapia que a la TCC
prolongada.
 Individuos resistentes a farmacoterapia responden de forma positiva a la
TCC.
 TCC mejor coste-efectividad.

39. Terapia combinada
 TCC + antidepresivos poca ventaja sobre TCC y antidepresivos solos
 Mayor número de abandonos que la TCC debido a los efectos adversos
 El uso de bzd tienen efecto perjudicial a corto y largo plazo en los
resultados de la TCC incluyendo mas abandonos, menos progreso y mayor
riesgo de recaídas
Indicaciones:
• Trastorno de estrés postraumático concomitante
• Depresión
• Intentos autolíticos
• Síndrome de trastorno de pánico persistente a pesar de farmacoterapia
adecuada

40. Bibliografía
• Manual del residente en psiquiatría. 2009
• Tratamiento psicológico del trastorno de pánico y la agarofobia. Manual
para terapeutas. 2ª edición. Pedro Moreno. Julio C. Martín
• Up to date
- “Panic disorder: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course,
assesment, and diagnosis.” Wayne Katon. Paul Ciechanowski. Actualizado
28/08/2013.
- “Pharmacotherapy for panic disorder”. Peter P Roy-Byrne. Actualizado
30/agosto/2013
- “Psychotherapy for panic disorder”. Michelle Craske, PhD. 12/Julio/201

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