Sesión sobre trastornos de la marcha en pediatría M Morán, R2 de MFyC CS Calvià 2012

2.  En la infancia se sufren cambios y
modificaciones en el ap. locomotor
buscando la anatomía del adulto.
 Se van alargando sus músculos, tendones
huesos cartilagos crec
 Periostio muy grueso permite crecimiento
periférico.
 Trayecto trabéculas se adapta a nuevas
demandas de carga, distracción o torsión.
 Forma, tamaño, rotación y eje huesos se
modifica, adaptandose a la función.

3.  SITUACIONES CLÍNICA NO PATOLÓGICAS
 Anteversión femoral.
 Torsión tibial interna.
 Antepié adductus.
 SITUACIONES CLÍNICAS PATOLÓGICAS
 Cojera aguda en la 1ª infancia.
 Sinovitis transitoria de cadera.
 Otras causas de cojera en 2ª infancia:
Necrosis avascular de la cabeza fémur,
artritis séptica de cadera, osteomielitis
aguda o subaguda, epifisiolisis idiopática
de cadera, tumores óseos y lesiones
pseudotumorales

4.  Ángulo que forma plano coronal de
cóndilos femorales en rodilla y plano que
pasa por cuello femoral en cadera. 15º en
adulto y 40º o mas en niños.
 Exploración en decubito prono, rodillas 90º,
llevamos pies hacia fuera (rot int), luego
hacia centro (rot ext). Suman 100º

5.  Cadera adulto 60º rot ext, 40º int. Niño
60º o mas rot int. por AF. Niños con
marcada AF rotan a int cadera y MI gira
adentro. Camina con punta pie rot int.
 Evolución natural corrección. A veces
torsión int fémur y hasta pie girado
adentro, caminando adulto en rot int.
 Otras rot int fémur obliga torsión tibial ext
 Ángulo Q>15-20º gonalgia mecánica.
 Osteotomía derrotadora femoral, tibial.

6.  Situación anat normal adulto es rot ext,
niño menor rot ext, se dice que tiene
torsión tibial int.
 Exploración igual que AF traza ángulo
muslo-pie, forma ángulo torsión tibial.
 Piernas colgando de camilla en 90º
flexión, se compara el centro de rótula y
eje tobillos.
 No necesita tto. Variantes de
normalidad sin repercusión patológica.

7.  En adductus y metatarso varo el antepié
va hacia adentro, medial. Responden a
tto. edad temprana.
 Adductus deformidad posicional,
frecuente, flexible y benigna, resuelve
espontaneamente, torsión tibial int.
 M. varo deformidad rígida a veces
persiste a corrección con yesos, solo
alteración estética.
 Hallux abductus deformidad por
sobreactividad abductor del hallux.

8.  Lo importante es la flexibilidad del pie.
 Grados mínimos se corrige con la
marcha.
 Importantes y rígidos no mejoran con
crecimiento. Se mantienen por
retracción fibrosa de partes blandas
mediales, pie varo. Distenderlas antes de
rigidez fija.
 Cuanto antes manipulación pasiva,
yesos correctivo, ortesis o zapatos de
horma recta o separadora.
 También hay alteraciones en rot ext:
retroversión femoral y torsión tibial ext.

9.  IMPORTANTE: dintinguir donde está la
causa de rotación: cadera, tibia, pie,
hallux… y derivar al traumatólogo
cuando la deformidad está en el pie, en
excepcionales ocasiones en el resto.

10.  Cojera : marcha anormal, manifestación
de dolor, debilidad muscular o deformidad
ap. locomotor.
 Causas:
 Traumático: calzado (1ªcausa), fractura,
contusión tej blandos, esguinces tobillo. Fx
capilar tibia (2ªcausa en 1º infancia).
 Infeccioso: osteomielitis, artritis séptica,
celulitis, artritis reactiva postinfecciosa,
tuberculosis ósea.
 Neoplásico: tumores espinales,
neuroblastoma, tumores óseos benignos,
malignos, linfoma, leucemia.

11.  Inflamatorio: sinovitis transitoria de
cadera, artritis crónica juvenil, LES.
 Congénito: luxación congénita de
cadera, acortamiento congénito del
fémur, anemia cels falciformes.
 Neuromuscular: parálisis cerebral,
neuropatías sensitivo-motoras hereditaria
 Ortopédica: engloba epifisitis-
ostecondritis. La más conocida,
osteonecrosis idiopática de la caberza
del fémur o enf. Legg-Calvé-Perthes.

12.  Niño creciendo sin problemas, sin
patología conocida y bruscamente
cojea. (75%sinovitis transt, 25% otros).
 Anamnesis: cómo inició, si traumatismo
prévio, fiebre o catarro, duración cojera,
si intermitente, si acentúa a lo largo día,
si más intensa por la mañana, por la
noche o no cambia a lo largo del día.
 Niño pequeño marcha no definida
puede negarse a caminar, ponerse de
pie, pedir que se le coja en brazos.

13.  Muy importante es el dolor y localizar el
punto álgido.
 Dolor bajo espalda irradia a glúteos y
parte ext muslo.
 Problema cadera irradia a cara int
muslo, ingle o rodilla.
 Si constante relacionado con tumores o
infecciones.
 Si aumenta con movilización o deporte,
mecánico
 Si nocturno, inflamatorio o tumoral.
 Analizar circunstancias: infección vías
altas, gastrointestinal, caída reciente…

14.  Para exploración física, ganarse
confianza niño, identificar llanto.
 Observar postura en reposo,
bipedestación, marcha, subir escaleras,
correr.
 Iniciar exploración por miembro no
doloroso.
 Valoración clínica de columna vertebral,
pelvis y EEII completas.

15.  Mayoría cojeras en 1ª infancia son STC.
71% cojeras 3-5 años.
 2ª causa fractura capilar de la tibia.
 Se diagnostica por exclusión de otras
afecciones mas graves que debutan
similar: enf. Perthes, artritis séptica
cadera, artritis reumatoide juvenil, otros
traumatismos y tumores.

16.  EF existencia cadera ocupada, actitud
antiálgica(flexo, abducción y rot. ext),
palpación cápsula distendida y
dolorosa, limitación abducción y
rotaciones, resistencia de las mismas en
decúbito supino y rodillas en extensión,
Galleazzi (+)

17.  En la Eco hay líquido.
 Rx signos indirectos de cadera
ocupada.
 Gammagrafía con Tc 99 normal o
captación difusa en fase vascular:
hiperemia inflamatoria. Útil para estudio
de recidiva o prolongación en el
tiempo, un defecto de captación pista
hacia Perthes (frecuencia Perthes tras
STC entre 1.5 y 10%).

18.  La STC causa más frecuente cojera en
niño sano 1ª infancia.
 Diagnóstico clínico: cadera ocupada.
 Si cadera libre no es STC, cojera origen a
filiar y continuar estudiando.

19.  Se debe torsión sobre eje de pierna:
trazado oblicuo largo, sin
desplazamiento, conservando periostio
íntegro.
 Niño cojea y duele trayecto diafisario de
la fx tibia, a la palpación.
 Rx invisible y si se ve es muy fina
(capilar). En 2-3 semanas en ocasiones
reacción perióstica de reparación de fx.

20.  Puede comenzar como STC, al mes
sigue cojera, mantiene limitación
movilidad art y si la Rx era normal al mes
ya no lo es.
 Buscar proyección axial de cadera,
imagen de fx subcondral o imagen en
cáscara de huevo.

21.  En niños entre 3 y 5 años cuya cojera
aunque leve, persiste, pensar en enf
Perthes.
 Existe atrofia del muslo afecto y
limitación en movimientos de rot cadera
 Cualquier STC rexplorar al mes de inicio
por si es enfermedad de Perthes.

22.  Diagnóstico difícil.
 Si niño impresiona de gravedad, cadera
o muslo afecto en flexo, leve abducción
y rot ext, dificilísimo movilización pasiva +
analítica alterada (fórm leuco, PCR y
VSG), diagnóstico claro.
 A veces afectación general no clara y
analítica no evidente.
 Ante duda remitir a URG de HUSE.
 Otra localización (rodilla o tobillo)
también es URG pero diagnóstico mas
facil y rápido.

23.  Similar a artritis séptica: clínica o
analítica no tan claros.
 Frecuente cultivos hemáticos negativos,
porque no producen bacteriemias tan
sintomáticas y graves como antes.
 En subagudas más difícil diagnóstico,
clínica mas insidiosa, organismo bloquea
el patógeno o este menos virulento.

24.  Proceso infeccioso se desarrolla
subclínicamente: niño cojea, si es mayor
señala punto doloroso o ir palpando y
moviendo articulaciones, cuya
movilización puede señalar afectación
metáfisis o epífisis óseas vecinas.
 Puede visualizarse mediante Rx y
diagnosticar de osteomielitis.

25.  Si no se ve en Rx o hay dudas, la
hipercaptación en gammagrafía nos
dará el diagnóstico.

26.  Las mas frecuentes son las apofisarias,
trocánter mayor del fémur, astrágalo,
calcáneoy extremos de huesos largos
como fémur y tibia.

27.  Fractura por el cartílago de crecimiento
de cabeza femoral de base hormonal o
metabólica.
 Desencadena por traumatismo,
resbalón o caída con síntomas previos
de dolor inguinal o muslo afecto.

28.  Forma aguda sobre crónica:
Desplazamiento idiopático cabeza
femoral en varón 14 años (sdrm adiposo-
genital) o niña 12 años sin obesidad,
ambos con dolor y cojera leve,
exploración muestra reducción rot int.
Signo de Howorth +(rot ext a la flexión
pasiva de cadera), la caída precipita el
desplazamiento completo de la epifisis.
 Forma aguda: tras traumatismo.
 Forma crónica: cabeza se desplaza
lentamente, cojera se acentua y en Rx
signos de fx desplazada consolidando.

29.  Tumores óseos benignos y lesiones
pseudotumorales pueden ser dolorosos,
mas frecuentes y mucho menos graves
que los malignos.
 Osteoma osteoide : Tumor benigno de
dolor nocturno.
 Condroblastoma: Tumor epifisario
progresivo invalidante por dolor mas
intenso, recidivas locales frecuentes

30.  Quiste óseo simple: Metáfisis proximal
fémur, asintomático, se diagnostica por
fx patológica. Hallazgo casual.
 Osteocondroma solitario: Metáfisis
rodilla, no duele se palpa excreción
ósea.

31.  Hay una lista muy larga de lesiones
óseas o extraóseas que afectan al
hueso para que el niño “marque el
paso” de forma asimétrica (que cojee),
camine de manera patológica, y que es
necesario diagnosticar y curar.
 Las modificaciones de la marcha es
motivo de muchas consultas médicas
que no son variantes de la normalidad
en niños

32. Fin