1. Hospital General de Zona # 20
IMSS
Delegacion Puebla
CHOQUE
HIPOVOLEMICO
Dr. Jorge Luis Bernadac Herrera
Dr. Efraín Pérez Ruiz
Residentes de Anestesiología
2. CHOQUE
o DEFINICIÓN:
Es una crisis energética
a nivel celular, de
etiología
múltiple, desencadenad
a por la incapacidad
súbita del aparato
cardiovascular para
mantener la perfusión y
oxigenación de los
tejidos.
Critical Care 1999
3. OBJETIVOS
o Reconocer los datos clínicos para
diagnosticar el estado de choque
hipovolémico.
o Conocer la fisiopatología,
etiología y manejo del paciente
en estado de choque
hipovolémico.
o Conocer y determinar el tipo de
soluciones mas adecuada para el
manejo del estado de choque
hipovolémico.
o ¿Esta el HGZ 20 realmente
preparado para resolver el
estado de choque?
4. ANTECEDENTES HISTORICOS
Sammuel D. Gross 1870
“un rudo
desquiciamiento de la
maquinaria de la vida “.
George Crile 1888
“ la piel está sudorosa,
fría y pálida; el pulso es
debil con frecuencia
alta; los ojos están
hundidos, aunque con
pupilas dilatadas “.
TRAUMA Mattox
6. CHOQUE HIPOVOLEMICO
• DEFINICION:
Es una perturbación
aguda en la circulación,
que lleva a un
desequilibrio entre la
oferta y la demanda de
oxigeno en los tejidos,
provocada por una
disminución en el
volumen circulante.
N Engl J Med
August 2001
7. CHOQUE HIPOVOLEMICO
o El Choque Hipovolémico puede ser adicionalmente
dividido en dos grandes categorías basadas sobre la
etiología:
I. Por pérdida de líquidos
II. Por hemorragia
9. Etiologia del Choque
Hipovolémico No Hemorragico
Perdidas de Fluidos y Perdida de Causas
Electrolitos Plasma Endocrinas
Diarrea Sepsis Diabetes Mellitus
Vomito Quemaduras Diabetes Insípida
Farmacológico Síndrome Insuficiencia
Nefrótico adrenal
Disfunción Renal Peritonitis Hipotiroidismo
Sudoración Excesiva Cirrosis
Deprivación de agua Pancreatitis
10. CHOQUE HIPOVOLEMICO
“Hemorrágico”
Trauma Sangrado Obstétricas
Gastrointestinal
Sangrado masivo por Intususcepción Placenta Acreta,
lesión visceral Percreta, Increta
Ruptura esplénica Esofagitis Atonía Uterina
Ruptura hepática Gastritis Embarazo Ectópico
Roto
Sangrado intracraneal Varices Rotura Uterina
Lesión de grandes vasos Ulcera Duodenal Laceraciones del
conducto del parto
Hemorragia Desprendimiento
Mesentérica prematuro de placenta
Divertículo de Meckel Placenta Previa
11. FISIOPATOLOGIA
RESPUESTA
NEUROENDOCRINA
o Activación de sensores
de presión en arco
aórtico y seno carotideo.
o SNP (inhibición tónica de
la FC.)
o SNS (catecolaminas,
SRIA)
o Vasoconstricción
periférica.
o Disminución de excreción
de fluidos.
Critical Care 1999
13. RESPUESTA AL OXIGENO
o Se inicia el o Acumulación de
metabolismo piruvato, que se
anaeróbico para convierte en LACTATO
contribuir a la en el citosol.
síntesis ATP
o La hidrólisis o Cuando el nivel de lactato
del ATP junto se eleva por encima de 2
con la mmol/l constituye una
producción de medida útil que nos habla
lactato de la severidad y
conduce a duración de la falta de
ACIDOSIS oxigeno en los tejidos.
LACTICA. Critical Care 1999
14. RESPUESTA CELULAR
o Disminución en la
concentración de fosfatos de
alta energía.
ATPasa
K
o Inhibición de la bomba Na-K
ATPasa.
o Aumento de la permeabilidad
de la membrana para los Ca
inones, con: Na
o Entrada de Na
o Salida de K
o Entrada de Ca
Critical Care 1999
15. RESPUESTA DE LOS
ORGANOS
SNC
actividad simpática
la liberación de ADH
Alteración de las beta
endorfinas
Se mantiene la
autorregulación del FSC
Finalmente la activación
del eje renina-
angiotensina-aldosterona,
produciéndose retención
de sodio y agua.
N Engl J Med 2001
16. RESPUESTA DE LOS
ORGANOS
o RIÑON
o Descenso en el flujo
sanguíneo
o Aumento del tono
arteria eferente
o Lesiones parcheadas del
epitelio tubular
o Fracaso renal por
necrosis tubular aguda
o Secreción de
eritropoyetina
N Engl J Med 2001
17. CORAZON
o Disminución del gasto
cardíaco
o Elevación de la
frecuencia y de la
contractilidad cardiaca
o Disminución de precarga
y la poscarga
N Engl J Med 2001
18. CHOQUE DESCOMPENSADO
o Vasodilatación.
o Disminución de las RVP
o Disminución del Retorno
venoso.
o Disminución del GC.
o Aumento de la acidosis.
o No respuesta a la
administración de volumen.
Avances en Emergencias y
Resucitación pp 82-103
19. CHOQUE HIPOVOLEMICO
¿Cuándo un paciente está
en choque hipovolémico?
“Todo paciente hipotenso (sistólica < 90 mm Hg.)
está en choque hasta que se demuestre lo contrario”
o El diagnóstico de choque puede ser extraordinariamente
difícil de precisar en algunos pacientes y condiciones.
o Tradicionalmente la evaluación clínica ha sido la
herramienta con la que se ha contado en el ámbito pre-
hospitalario, de urgencias y quirófano.
20. Factores:
o Edad.
o Gravedad de la lesión, con
referencia al tipo y
localización anatómica
o Tiempo transcurrido entre
el traumatismo y el inicio
del tratamiento
o Administración oportuna de
líquidos.
Critical Care 1999
21. o Pálido.
o Frió.
o Diaforético.
o Con piloerección.
o Taquicardico
o Hipotenso
o Hipóxico
o Soporoso
o Taquicardia Fetal
Avances en Emergencias y
Resucitación pp 82-103
22. CLASIFICACION DE CHOQUE HIPOVOLEMICO
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Perdida sanguínea -750 750-1500 1500-2000 >2000
(ml)
Perdida sanguínea -15 15-30 30-40 >40
%
FC <l00 >100 >120 >l40
TA Normal Normal Disminuida. Disminuida
Presión de pulso Normal o Disminuida Disminuida Disminuida
aumentada
FR 14-20 20-30 30-40 >35
U/H >30 20-30 5-15 insignificante
Estado mental Ansiedad. Ansiedad Confuso, Confusión,
moderada. somnoliento letargo
Restitución de Cristaloide Cristaloides Cristaloides, Cristaloides,
líquidos y/o Coloides Coloides y/o Coloides y
sangre sangre
COLEGIO AMERICANO DE CIRUJANOS
23. DIAGNOSTICO
.
o Acidosis Metabólica
o Lactato elevado.
o Anión Gap
Avances en Emergencias y
Resucitación pp 82-103
24. Monitoreo Tipo I
Monitoreo No Invasivo
o SpO2 (Oximetría)
o Frecuencia Cardiaca
o Frecuencia
Respiratoria
o Tensión Arterial NI
o EKG
Critical Care 1999
25. Monitoreo Tipo II
Monitoreo Invasivo
o Diuresis (Foley)
o Presión Venosa Central
o Presión Capilar Pulmonar
en Cuña
Critical Care 1999
26. TRATAMIENTO
o La reanimación inicial
urgente se dirige a
evitar secuelas
posteriores e hipo-
perfusión de órganos,
o Es decir, tener un
adecuado CONTROL
DE DAÑOS.
Critical Care 1999
27. MANEJO INICIAL Y TRATAMIENTO QUIRURGICO
PARA CORREGIR SITIO DE SANGRADO.
30. Que vía usar?
o La velocidad de infusión no depende de la vena que se
escoja.
o (˃diámetro y ˃longitud = flujo y resistencia).
o Es de elección la vía antecubital con el catéter de mayor
grosor que se disponga o técnicamente pueda insertarse.
o De fallar esta aproximación puede accederse a la
circulación central.
31.
32. TRATAMIENTO DE CHOQUE
HIPOVOLEMICO
OPCIONES DE LIQUIDOS
CRISTALOIDES COLOIDES
PRODUCTOS
HEMATICOS
33. VOLUMEN DE SANGRE
ESTIMADO (VSE)
o 95 a 100 ml/kg Lactante Prematuros.
o 85 a 90 ml/kg Lactante de término.
o 80 ml/kg Para lactante hasta 12 meses.
o 70 a 75 ml/kg Varones.
o 65 a 70 ml/kg Mujeres.
o 75 a 85 ml/kg Embarazada
35. Equivalentes del reemplazo de
líquidos.
o Cristaloides 3a1
o Coloides 2a1 1a1
o Sangre entera 1 a 1
o Paquete de eritrocitos .5 a 1
36. Tratamiento
o Soluciones isotónicas. (Hartmann, NaCl
0.9%)
Expansión vascular y estabiliza el volumen
vascular
o Coloides
o P.G., Plasma, Plaquetas
37. ESTADO DE CHOQUE
TRATAMIENTO CHOQUE HIPOVOLEMICO
o LIQUIDOS
o Respuesta rápida
o Moderada
o Ausente
o VASOPRESORES E INOTROPICOS (Efedrina,
Epinefrina, Norepinefrina, Dopamina, Dobutamina)
o BICARBONATO
39. Líquidos en el trans-operatorio
o La alteración del
volumen sanguíneo 1. Desplazamiento de
produce: liquido intravascular al
tercer espacio
2. Reducción en la
oxigenación tisular
3. Activación de los
mecanismos
homeostáticos
41. Gasto Metabólico
o Perdidas acuosas producidas por el metabolismo
normal.
o Entre mas alto metabolismo mayor el consumo.
o Representadas por las perdidas insensibles.
o Se repone 1 ml por kCal requerida.
42. o Reposición de
líquidos según Massachussets
esquemas:
Superficie Corporal
Barry
43. Esquema del Hospital General de
Massashusets
Peso Velocidad de administración de
líquidos IV
10 kg 4 ml./kg/hr.
11 a 20 kg 40 + 2 ml/kg/
> 20 kg 60 + 1 ml./kg/hr.
44. Esquema según superficie corporal
Peso Formula para superficie
corporal
-10 kg Peso x 4 + 9/100
> 10 kg Peso x 4 + 7/ peso +90
Peso x Talla en cms
3600
S.C. en mts2 x Requerimientos calóricos/ 24
45. Esquema de Barry
Solución de carga:
o 25 ml x kg x hr. < 3 años
o 15 ml x kg x hr. > 3 años
Solución de mantenimiento (2 hr.)
o Requerimientos básicos 4 ml x kg x hr
46. Ayuno
o Ayuno = Hrs. De ayuno x G.M.
o En ayunos prolongados el tiempo máximo de ayuno se
hace en base a 6 hrs.
o Se repone 50%-25%-25%
o Si la duración es menor a 3 hrs. Se repondrá en el
transcurso de esta y de manera proporcional.
47. Circuito Anestésico
Sistemas
o Abierto sin reinhalación = 3 ml/kg
o Semiabierto con reinhalación parcial = 2 ml/kg
o Cerrado con reinhalación total = 1 ml/kg
o Semicerrado con gran reinhalación = 1 ml/ kg
En caso de no estar conectado a circuito y permanecer
únicamente con O2 en puntas nasales, no se calculan perdidas
ya que las perdidas por ventilación espontanea están
incluidas en el G.M.
48. Trauma quirúrgico
o Perdidas por tercer espacio
o Producto de la evaporación de la humedad de vísceras
expuestas o secundaria al edema provocado por la
manipulación de estas.
o Calculo Subjetivo
49. Trauma quirúrgico
o LAPE 10-12 ml/kg/hr
o Toracotomía 5-10 ml/kg/hr
o Histerectomía 6-8 ml/kg/hr
o Cesárea 4 – 7 ml/kg/hr
o Abdominal baja 3-5 ml/kg/hr
o Las cirugías oftalmológicas, ORL, ortopédica menor no
requieren reposición por trauma quirúrgico.
50. Uresis
o Diuresis – Uresis: Secreción y excreción de orina por
el riñón.
o Se debe calcular en base a una producción de orina
entre .5 – 2 ml kg/hr.
o En caso de grandes volúmenes urinarios es
recomendable restituir el 60% de esta pérdida con
soluciones cristaloides (Salina y Hartmann).
51. Sangrado
Métodos subjetivos de evaluación:
1. Numero y peso de las gasas
o Gasas 10-15 ml
o Compresas 100-150 ml
2. Cuantificación de la sangre del aspirador
3. Calculo subjetivo por parte del anestesiólogo
52. Sangrado
o Reposición inicial con cristaloides isotónicas. 4:1-3:1
o Reposición con coloides. 2:1-1:1
o Reposición con hemoderivados:
1. Sangre total: 1:1
2. P.G.: .4 - .5
3. Plasma: 1:1
53. Otros
o Vomito
o Diarrea
o Fistulas
o Colostomías
o Ascitis
o Sondas
54. TRATAMIENTO
• Volumen
• Inotrópicos (Dopamina, Dobutamina y Norepinefrina)
• Manejo de la acidosis
• Control de la temperatura
Yearboock of Intensive Care and Emergency Medicine 2000
56. Composición de los principales
cristaloides (mEq/kg)
Solución Na Cl K Ca Mg Lactato pH Osmolaridad
Gluc. 5% 0 0 0 0 0 0 5.0 253
Salina 154 154 0 0 0 0 5.7 308
0.9%
Hartmann 130 109 4 3 0 28 6.7 273
Sangre 142 108 4.2 1.3 0.8 1.2 7.4 282
57. Manejo Hídrico
Cristaloides Descripción Acciones
Sol. Salina 0.9% Isotónica o Puede producir sobrecarga de líquidos.
o 25-30% permanece en el espacio
intravascular.
Sol. Glucosada al Hipotónica o Por cada 100 ml infundidos 7.5 ml
5% permanecen en el espacio intravascular
oInadecuada para la reanimación con
líquidos
Hartmann Isotónica o Puede producir sobrecarga de líquidos.
o Puede favorecer la acidosis láctica en la
hipoperfusión prolongada con reducción de
la función hepática.
o El lactato se metaboliza a acetato, puede
oproducir alcalosis metabólica cuando se
otransfunden volúmenes grandes
59. COLOIDES CRISTALOIDES
VENTAJAS oMenor volumen de
perfusión
oMejor expansión del LEC.
oMejores parámetros cardiacos,
oMenor tiempo de pulmonares, renales, coagulación
perfusión e inmunológicos,
oMejoran el transporte oMínimas reacciones
de oxígeno. anafilácticas.
oMejoran el gasto oMenor costo.
cardíaco y la
contractibilidad
DESVENTAJAS oCosto más elevado oReduce presión oncótica
oPredisponen a la oPredispone al edema pulmonar
acumulación de líquido y periférico.
en el intersticio oInterferencias en el
pulmonar intercambio de oxígeno.
oAlteraciones de la oRetrasa la cicatrización de
coagulación. heridas.
oReacciones
anafilácticas
The journal of critical vol. 18:6: 2003
60. PRODUCTOS SANGUINEOS
Concentrados eritrocitarios
Plasma fresco congelado
Crioprecipitados
Autotransfusión
Yearboock of Intensive Care
and Emergency Medicine 2000
61. ESTADO DE CHOQUE
La sangre tipo
O Rh negativo
es el donante universal.
o Carecen de antígenos celulares ABO mayores
o Disminuye el riesgo de reacciones
transfusionales
62. ESTADO DE CHOQUE
HIPOVOLEMICO
SI PASAN MAS DEL DOBLE DEL VOLÚMEN
CIRCULANTE (en paciente con sangrado activo)
HEMODILUCION
COAGULOPATIA
HIPOPERFUSION TISULAR
63. ESTADO DE CHOQUE
HIPOVOLEMICO
Como evitar la hemodilución?
1. Obtener volumen circulante
2. Choque hipovolémico por sangrado: productos hemáticos
si NO hay
Expansores del plasma
64. COMPLICACIONES.
o Insuficiencia Renal o 3 – 5 días.
Aguda
o SIRA. o 48 – 72 hrs.
o Falla Orgánica Múltiple. o 6 – 7 días.
o Muerte.
Intensive Care and Emergency Medicine 2000 Yearboock of
65. PRONOSTICO
• La morbimortalidad del
choque hipovolémico
depende de diversos
factores, entre ellos:
– Etiología
– Condiciones fisiológicas
subyacentes del paciente
– Clase funcional.
– Inicio y duración de la
terapia apropiada.
N Engl J Med 2001
66.
67. La mayor amenaza a la vida
no es el fuego en la casa o el criminal en la calle,
si no la inhabilidad para obtener atención médica
de urgencia a tiempo, cuando los minutos
significan vida.
