Abdomen agudo, diagnóstico por imagen

MIÉRCOLES 26 DE SEPTIEMBRE, CURSOS PRECONGRESO, SALÓN LA
VIOLETA I, CURSO – TALLER 3:
MANEJO MULTIDISCIPLINARIO EN GASTROENTEROLOGÍA.
ABDOMEN AGUDO. ABORDAJE DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO.
12:55 – 13:10 Diagnóstico por imagen

ABDOMEN AGUDO,
Abordaje diagnóstico y terapéutico.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN.

Más allá de la regionalización de
las cavidades
torácica, abdominal y pélvica.
radbody2013@yahoo.com.mx Gaspar Alberto Motta Ramírez
Médico radiólogo
ABDOMEN AGUDO,
Abordaje diagnóstico y
terapéutico.

Lewis PJ.
Guidelines for the scholarly use of images.
Acad Radiol 2016; 23:675–681.
Aviso Legal:
Las imágenes contenidas en esta presentación han sido
utilizadas para la ejemplificación de casos clínicos y
circunstancias coincidentes con la función de orden social, y su
propósito es el de ilustrar exclusivamente con fines educativos
sin afán de comercialización y de lucro, conforme a lo regulado
por la Ley Federal del Derecho de Autor. Cualquier uso distinto
puede implicar violación de derechos en contra de su autor.

Revista CONAMED,
Vol. 12, Núm. 3,
julio - septiembre,
2007
ABDOMEN AGUDO,
Abordaje
diagnóstico y
terapéutico.
DIAGNÓSTICO
POR IMAGEN.

Revista CONAMED,
Vol. 12, Núm. 3,
julio - septiembre,
2007
ABDOMEN AGUDO,
Abordaje diagnóstico y
terapéutico.
Medicine. 2016;12(7):363-79 363
Abdomen agudo
M.A. Mayo Ossorio, J.M. Pacheco García y J.M. Vázquez Gallego*
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. España. Facultad de Medicina. Universidad de Cádiz. Cádiz. España.
Resumen
Introducción. El abdomen agudo es una entidad mórbida, multisindrómica, de defensa aguda ante agre-
siones abdominales de muy distintas características.
Fisiopatología. Ante ellas, se ponen en marcha, concatenadamente, una serie de procesos reactivos y
defensivos inflamatorios locorregionales y sistémicos, de los que hoy se han desentrañado muchos, que-
dando aún aspectos de difícil interpretación y estudio necesario. En este sentido, destacan la teoría
mesotelial de inicio y control de la respuesta patobiológica peritoneal; el concepto de la cavidad perito-
neal como unidad orgánica funcional de respuesta neuro-inmune-humoral frente a la agresión abdomi-
nal y el papel citoquínico concatenador de los eventos inflamatorios locorregionales y sistémicos, entre
los más importantes.
Manifestaciones clínicas. Su conocimiento total es fundamental para suplementar así los numerosos
conocimientos clínicos y exploratorios que el pasado nos había legado en esta patología, y poder así
conseguir que los numerosos pacientes con ella, de grave evolución y letalidad a su libre albedrio, pue-
dan ser tratados de manera más eficaz.
Manejo clínico. Este trabajo revisa alguno de estos fascinantes problemas. También se aportan los datos
clínicos y exploratorios en la investigación hoy al uso en este síndrome, así como las pautas generales de
su tratamiento.
Abstract
Acute abdomen
Introduction. The acute abdomen is a morbid entity, multi-syndromic, acute abdominal defense against
aggression with very different characteristics.
Pathophysiology. Before them, they are started sequentially a series of locoregional and systemic
inflammatory reactive and defensive processes, which have now unraveled many aspects still being
difficult to interpret and study required. In this regard they include mesothelial theory start and peritoneal
patobiologic control response; the concept of the peritoneal cavity and functional organic unity of neuro-
immune-humoral response against the abdominal aggression, as well as the role of cytokines as a link
among locoregional and systemic inflammatory events.
Clinical manifestations. Its total knowledge is essential in order to supplement the numerous clinical and
exploratory knowledge that the past had left us in this condition, so we can get that many patients with it
serious evolution and lethality to their free will, can be more effectively treated.
Clinical management. This paper reviews some of these fascinating problems. Today the investigational
use in clinical syndrome and exploratory data as well as general guidelines for their treatment are also
provided.
Palabras Clave:
- Célula mesotelial
- Síndromes sistémicos
- Cross-talk
- Toxicidad mediada por
neutrófilos
- Dolor abdominal
- Tratamiento del abdomen
agudo
- Diagnóstico del abdomen
agudo
Keywords:
- Mesothelial cell
- Systemic syndromes
- Cross-talk
- Neutrophil-mediated toxicity
- Abdominal pain
- Treatment of acute abdomen
- Diagnosis of acute abdomen
ACTUALIZACIÓN
*Correspondencia
Correo electrónico: jomavazga@gmail.com
Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico agosto 09, 2016.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Medicine. 2016;12(7):363-79
lKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico agosto 09, 2016.
miten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
rujano General 2015; 37 (1-2): 32-37 www.medigraphic.com/cirujanogeneral
www.medigraphic.org.mx
RTÍCULO oRIGINAL
RESUMEN
Introducción: La medicina basada en la evidencia combina
la mejor prueba cientíﬁca disponible junto con el juicio
clínico para tomar decisiones médicas. El retorno al ritual
de la exploración física y actualizarlo a la medicina basada
en evidencia son de gran importancia en esta etapa de la
medicina tecnológica. Material y métodos: Se realizó un
estudio comparativo de tipo metaanálisis de investigación
educativa utilizando ocho bases de datos, buscando artículos
de los últimos 30 años (1982-2012). De 50 artículos selec-
cionados, se pusieron a prueba para la homogeneidad de los
datos mediante el uso de la estadística de prueba odds ratio
de Breslow-Day. Los estudios se combinaron y los valores
predictivos positivo y negativo fueron calculados mediante
la prueba Cochran-Mantel-Haenszel. Resultados: Las tres
principales causas de dolor abdominal agudo en el Servicio
de Urgencias (n = 12,706) fueron apendicitis, colecistitis y
oclusión intestinal, incluyendo los principales signos en-
contrados en abdomen agudo con alguna patología crónica
digestiva. Apendicitis (n = 9,478): dolor abdominal y el
signo de Von Blumberg, valor predictivo positivo (VPP) de
7.9 (7.3 a 8.5), punto de McBurney con VPP de 4.2 (1.1-
6.3). Colecistitis (n = 5,716): signo Murphy positivo con
VPP de 2.8 (0.8-8.6), rigidez abdominal con VPP de 1.6
(1.0-2.5). Oclusión intestinal (n = 2,275): peristalsis visible
con VPP de 9.5 (16.3 a 22.4) y distensión abdominal con
VPP de 6.3 (09.03 a 12.03). Exploración abdominal para
hepatopatía crónica (n = 3,134): signo de ola para encontrar
ascitis libres con VPP 6 (3.3 a 11.0), la palpación para la
búsqueda de esplenomegalia con el paciente en decúbito
supino con VPP de 8.2 (5.8-12) y hepatomegalia palpable
en el borde hepático con VPP de 2 (1.5-2.8). Conclusión:
Desde el inicio de la semiología, para llegar a un diagnóstico
pertinente, la exploración física siempre es fundamental.
Las tres principales patologías pueden tener su diagnóstico
presuntivo realizando el examen adecuado del paciente, lo
que demuestra que la medicina basada en la evidencia y el
ritualdelaexploraciónfísicaeselmejormétododiagnóstico.
ABSTRACT
Introduction: Evidence-based medicine combines the
best scienti c evidence available and clinical judgment in
order to make medical decisions. The return to the ritual
of the physical examination and its upgrading to evidence-
based medicine are important in this age of technological
medicine. Methods: A comparative meta-analysis was
performed using eight databases, searching for articles
in the past 50 years. A total of 90 articles were selected,
which were then tested for homogeneity of data by using
the odds ratio Breslow-Day statistic test. The studies found
were combined and positive and negative predictive values
were calculated using the Cochran-Mantel-Haenszel test.
Results: The three main causes of acute abdominal pain in
the emergency department (n = 12,706), were determined
as appendicitis, cholecystitis and intestinal occlusion,
including the primary signs found in acute abdomen with
a chronic digestive disease. Appendicitis (n = 9,478): right
lower quadrant pain with a positive predictive value (PPV)
of 7.9 (7.3-8.5), and Von Blumberg sign, McBurney’s point
with a PPV of 4.2 (1.1-6.3). Cholecystitis (n = 5,716):
positive Murphy sign with a PPV of 2.8 (0.8-8.6), and
abdominal rigidity with a PPV of 1.6 (1.0-2.5). Intestinal
occlusion (n = 2,275): visible peristalsis with a PPV of 9.5
(16.3-22.4), and abdominal distension with a PPV of 6.3
(9.3-12.3). Abdominal exploration in chronic liver diseases
(n= 3,134): wave sign for nding free ascites with a PPV of
6 (3.3-11.0), palpation with the patient supine in the search
of a splenomegaly with a PPV of 8.2 (5.8-12), and search
for palpable hepatomegaly in the liver edge with a PPV of
2 (1.5-2.8). Conclusion: Physical examination has always
been essential to reach an appropriate diagnosis since the
beginning of semiotics. The three main pathologies detected
in this study can have their presumptive diagnosis through
an appropriate examination of the patient, demonstrating
that evidence-based medicine and the ritual of the physical
examination are the best diagnostic examination method.
Palabras clave:
edicina basada en la
dencia, exploración
física, diagnóstico,
semiología, prueba
cientíﬁca.
Key words:
Evidence-based
medicine, physical
examination,
agnosis, semiology,
scienti c proof.
General
Cirujano
Enero-Junio 2015
Vol. 37, núms. 1-2 / p. 32-37
epartamento de
ugía General del
spital Ángeles Lomas.
cibido: 01/01/2015
eptado: 01/05/2015
Exploración física del abdomen agudo
y sus principales signos
como una práctica basada en la evidencia
Physical exam of acute abdomen
and its main signs as an evidence-based practice
David R de Rungs Brown,* André Víctor Baldin,*
J Muñoz Hinojosa,* A Valdés Castañeda,* M Gómez Palacio*
www.medigraphic.org.mx
Cirujano General 2015; 37 (1-2): 32-37 www
artículo original
Anales de Radiología México 2017 jul;16(3):147-177.
El enfoque diagnóstico por imagen
del síndrome doloroso abdominal
agudo no traumático en adultos
Motta-Ramírez GA1
, Martínez-Luján E2
1
Médico radiólogo, con Postgrado en Imagen Sec-
cional del Cuerpo, Director del Hospital Militar de
Resumen
OBJETIVO: determinar la correlación, o congruencia diagnóstica,
que hay entre el diagnóstico clínico al ingreso de un paciente al de-
partamento de urgencias de adultos de este hospital y el diagnóstico
por tomografía computada abdominopélvica con medio de contraste
intravenoso en un periodo de observación retrospectiva de 12 meses.
MATERIAL Y MÉTODOS: se verificaron todos los estudios tomográfi-
cos abdominopélvicos con medio de contraste intravenoso, realizados
a pacientes que acudieron al departamento de urgencias de adultos
del hospital por síndrome doloroso abdominal agudo no traumático,
en el periodo comprendido de octubre del 2013 a octubre del 2014
apoyándonos en el programa Centricity®
RIS 4.1i plus, donde se
analizaron los informes radiológicos de los estudios en mención y
su resultado, con la finalidad de encontrar aquellos casos donde se
confirmó, a través de este método de imagen, el diagnóstico clínico
establecido en el departamento de urgencias de adultos; asimismo, a
artículo original
Anales de Radiología México 2017 jul;16(3):147-177.
El enfoque diagnóstico por imagen

Mientras la anatomía humana no ha
cambiado, la capacidad para
reproducirla mediante técnicas de
Imagen ha avanzado
considerablemente.
Esas imágenes deben ser
entendidas en base a un
conocimiento anatómico amplio.
Esta presentación intenta respaldar
ese conocimiento de la imagen
humana por cualquier técnica de
Imagen en el abdomen agudo.
OBJETIVOS GENERALES

OBJETIVOS GENERALES
La comprensión de las imágenes por el médico radiólogo le
permitirán transmitir su impresión en un contexto siempre
apegado al paciente y a su problemática.
Recalcar el papel que la imagen (obtenida con o sin radiación
ionizante) tiene en el diagnóstico médico actual, el diagnóstico
por imagen en el abdomen agudo:
Más allá
de la regionalización de las
cavidades
torácica, abdominal y pélvica

ABDOMEN AGUDO, Abordaje diagnóstico y terapéutico.

Insertar direccion electronica de la Pp
1.  Deﬁnir el concepto de abdomen agudo y distinguir
sus causas abdominales y extraabdominales.
2.  Utilizar con destreza y seguridad los medios de
apoyo al diagnóstico.
3.  Repasar los principales cuadros patológicos
abdominales de urgencia y alcanzar una correcta
orientación diagnóstica.
4.  Conocer los signos radiológicos y por imagen y las
complicaciones más frecuentes de dichos procesos.
5.  Generar un aprendizaje para cirujanos con discusión
de casos clínicos en pacientes con síndrome
doloroso abdominal.
6.  Demostrar el rol fundamental que cumple la TC en la
evaluación de pacientes con abdomen agudo
OBJETIVOS ESPECÍFICOS

VCAR
olume
omputer
ssisted
eading
La imagen ha evolucionado hasta un
punto donde el volumen de
información latente es subestimado.
La interpretación por si solo denota
un débil uso del volumen de
imágenes. El futuro está, tanto en la
i n t e r p r e t a c i ó n v i s u a l y
analítica….como en la detección
automática y en el aislamiento
direccionado.

Manejo de enfermedades
Ajuste del tratamiento al
paciente
Manejo de la respuesta al
tratamiento
Visualización
Anatomica
Análisis y
detección
enfermedad
Resolución
Cobertura
Velocidad
VCAR
Cuantificación
Diagnóstico &
Tratamiento;
Reporte radiológico
Tradicional Hoy
Detección asistida por
computador,
Auto Segmentación,
Análisis estadístico
Manejo de datos
Análisis visual
Segmentación,
Analisis Visual
UNA NUEVA VISION DE LAS APLICACIONES DIAGNÓSTICAS:
Hoy y
el Futuro
Diferenciación

La capacidad diagnóstica precoz de la
radiología de urgencias en patología aguda
permite reducir las estancias hospitalarias y
por lo tanto los costos de la atención
sanitaria.
Radiología de urgencias

El dolor abdominal es un síntoma frecuente y su
análisis adecuado, exhaustivo debe plantear una
hipótesis diagnóstica la cual, en caso necesario, puede
ser confirmada con exámenes complementarios
permitiendo una acción terapéutica adecuada y
oportuna.
Femenina, 48
años, síndrome
doloroso
abdominal agudo,
con sospecha
clínica de
apendicitis aguda.

Femenina, 30
años, síndrome
doloroso
abdominal agudo,
con sospecha
clínica de
apendicitis aguda.

El dolor abdominal es un síntoma derivado de
múltiples patologías, tanto orgánicas
como funcionales, de origen abdominal como
extraabdominal; es el síntoma más
frecuente de las enfermedades quirúrgicas
del abdomen y su intensidad no siempre
es proporcional a la gravedad del cuadro que
lo desencadena.

Anales de Radiología México 2014;13:143-165.
Femenina, 27 años, síndrome doloroso
abdominal inespecíﬁco

Impresión Tomográﬁca:
TORSION PRIMARIA DEL EPIPLON
Femenina, 40 años,
síndrome doloroso

Femenina, 45 años,
síndrome doloroso

Femenina, 70 años,
síndrome doloroso

HERNIACIÓN DIAFRAGMÁTICA CON ESTOMAGO INTRATORACICO

Masculino, 69 años, síndrome doloroso abdominal
inespecíﬁco
DIVERTICULITIS AGUDA
HINCHEY Ib, absceso pericolónico conﬁnado

Femenina, 45 años, síndrome doloroso abdominal agudo y
sindrome febril

ABSCESO TUBOVARICO

Impresión Tomográﬁca…..
inespecíﬁco, sospecha de litiasis renoureteral.

Aneurisma de aorta abdominal con diámetro
transverso de hasta 5.2 cm.
Masculino, 79 años, síndrome
doloroso abdominal
inespecíﬁco, sospecha de
litiasis renoureteral.

Disección de la arteria renal izquierda.

Toda afección abdominal aguda, de evolución
rápida, situación «crítica», con síntomas
abdominales graves que requiere para su solución
de una intervención quirúrgica, y que de no
practicarse de forma inmediata, puede condicionar
la aparición de graves complicaciones o la muerte
del paciente.
Las manifestaciones más frecuentes son:
— Dolor abdominal agudo,
— Alteraciones gastrointestinales,
— Repercusión sobre el estado general.

El dolor abdominal del abdomen agudo,
síndrome que se caracteriza por dolor
abdominal de comienzo brusco, con una
importante repercusión del estado general de
paciente.
Se diferencia del abdomen agudo médico
donde no se requiere de una intervención
quirúrgica para su solución.

Para establecer un diagnóstico
es de vital importancia realizar
una historia clínica completa y
un excelente examen físico,
ya que el enfoque del
abdomen agudo está basado
en un 80 % en la historia
clínica/examen físico y un 20
% en las ayudas diagnósticas.

En 1 de cada 6 pacientes en quienes el
médico no estableció un diagnóstico aún
después de la historia clínica y la exploración
ﬁsica, fueron los hallazgos de laboratorio y
de imagen quienes condujeron al
reconocimiento y establecimiento del
diagnóstico.
Hampton JR, Harrison MJG, Mitchel JRA, Prichard JS, Seymour C.
Relative contributions of history-taking, physical examination, and laboratory investigation to diagnosis and management
of medical outpatients
British Medical Journal 1975;2:486-489.

La gran mayoría de los diagnósticos se basan
en la historia clínica.
Los resultados de la exploración fìsica, del
laboratorio y de los estudios radiológicos e
imagen conducen a muy pocos diagnósticos,
siendo útiles en la exclusión de ciertas
posibilidades así como el de generar
conﬁanza con la que los médicos establecen
sus diagnósticos.
Peterson MC, Holbrook JH, Hales D, Smith NL, Staker LV.
Contributions of the history, physical examination, and laboratory investigation in making
medical diagnoses. West J Med 1992 Feb; 156:163-165.

El diagnóstico y manejo de un paciente con abdomen agudo
es uno de los retos más grandes para el médico general y el
cirujano.

Hablar de abdomen agudo trae a la mente de
la opinión general -y de muchos médicos y
cirujanos inclusive-, el concepto de
“intervención quirúrgica de urgencia”.
Si se tratase siempre de un problema
quirúrgico, la solución sería simple:
laparotomía o laparoscopía diagnóstica y
terapéutica en todos los casos, y se acabó el
conﬂicto, mas no es así en la realidad.

1. La expresión latina primum nil nocere o
primum non nocere se traduce en castellano
por “lo primero es no hacer daño”,
2. El daño que se puede generar es como el
pecado “por acción o por omisión”
(sobrediagnóstico vs.
baja sensibilidad diagnóstica),
3. No subestimar la importancia que tiene el
diagnóstico certero en el abdomen agudo
QUE ES LO QUE DEBE Y NO SE DEBE HACER:

4. Trabajar en equipo
con internistas y
cirujanos,
5. Disponer el tiempo
necesario en la
realización de los
estudios,
6. Compartir el
conocimiento,
7. Uso adecuado de la
radiacion ionizante,
anestésicos y métodos
invasivos.

Las decisiones médicas deben ser
individualizadas y tomadas al lado, al pie de la
cama del paciente.
Es responsabilidad del médico radiólogo el
“organizar el ﬂujo de trabajo y asesorar al
médico clínico sobre qué pruebas son las más
adecuadas y en qué momento es más
conveniente hacerlas.”

«Revisión
acuciosa de todos
los estudios, en
todo momento, y
a toda hora.»

URGENCIAS INTRABDOMINALES, DIGESTIVAS,
entidades agudas no traumáticas que implican al tracto digestivo,
que ameritan una respuesta médica o quirúrgica en menos de 24
horas. La urgencia podrá ser de origen vascular, séptica,
hidroelectrolítica o mixta.

Apendicitis aguda, peridiverticulitis aguda
Colecistitis aguda
Pancreatitis aguda
Oclusión intestinal
Isquemia/infarto intestinal
Patología Urogenital: Litiasis renal y ureteral;
quiste de ovario hemorrágico, EIP.
Patología Vascular: Aneurisma, Disección.

inespecíﬁco,

Impresión
Tomográﬁca:
Intususcepción
ileocolonica
Anales de Radiología México 2009;3:227-235

Sitio de transición;
Confirmar y graduar
obstrucción/
Descartar Íleo
Determinar
el nivel
Determinar la
Causa
Descartar
Estrangulación;
hay o no Isquemia
Manejo ¿médico
o quirúrgico ?

Se estima que hasta 10% de las consultas
médicas de urgencia son motivadas por un
cuadro de abdomen agudo y, como se ha
expresado, su correcta evaluación es el paso
fundamental para instituir un tratamiento
adecuado y oportuno.
Ello es especialmente válido para las
condiciones que van a requerir una resolución
quirúrgica.
Rev Méd Chile 2004; 132: 1505-1512

Femenina, 66 años, síndrome doloroso abdominal de la
fosa iliaca derecha, con sospecha clínica de apendicitis
aguda.

Femenina, 55 años, síndrome doloroso abdominal
inespeciﬁco.

La población de más de 65 años que
ingresa por un cuadro de abdomen agudo posee
las siguientes características:
1. Es frecuentemente portadora de patologías
asociadas que determinan una categoría ASA
(American Society of Anesthesiologists,
Tratamiento quirúrgico y riesgo anestésico) de
riesgo alta.
2. Habitualmente, el diagnóstico responde a 4
condiciones: patología bilio-pancreática, obstrucción
intestinal, hernia de la pared abdominal
complicada y enfermedad ulcerosa péptica.
Rev Méd Chile 2004; 132: 1505-1512

«INTERACCIÓN E
INTERRELACIÓN
PROFESIONAL
MÚLTIPLE.»
“La tecnología
como herramienta”

Rayos
Ultrasonido
Tomografía
Computada
Resonancia
Magnética
¿Que método elijo?

¿ Que buscamos ? RADIOLOGÍA
Distensión Intestinal
Gas extraluminal
Masas sólidas
Colecciones líquidas
Desplazamientos
Calcificaciones patológicas
Alteraciones esqueléticas

Limitaciones RADIOLOGÍA
Contraste pobre entre estructuras
(escala de grises)
Hallazgos inespecíficos
¿Nivel de la obstrucción?
¿Neumoperitoneo?

Ultrasonido abdominopélvico
Exploración total de la cavidad abdominopélvica
Reacción a la compresión
Peristaltismo intestinal
Ultrasonido transvaginal, exploración complementaria
Interacción con el paciente, dinámico
Método de elección
•  Dolor del HD
•  Niños
•  Pacientes embarazadas

Operador
dependiente
Distensión
Intestinal
Patología
Subcostal
Obesidad
Limitaciones ULTRASONIDO

Tomografía computada
Mayor rapidez
No interfiere el aire ni el hueso
No (Sí) es operador dependiente
Multiplanar, multifasica
Estudio dinámico
<

Brenner DJ, Hall EJ. N Engl J Med 2007;357:2277-2284.

Constituye un excelente método para la
identificación y caracterización de las principales
patologías abdominales de urgencia.
El médico especialista en diagnóstico por
imágenes debe entrenarse para el correcto
reconocimiento de dichas entidades.
El diagnóstico correcto permitirá decidir el
tratamiento en cada caso.
TC

Radiación
Contraste
iodado
Información
Obesidad
mórbida
Limitaciones TC
<

Femenina, 45 años,
síndrome doloroso
abdominal inespecíﬁco,
status PO cole por lapa

El uso rutinario de la TC para evaluar a los
pacientes con sospecha clínica de pancreatitis
aguda severa condiciona un gasto innecesario de
tiempo y es necesario solo cuando el diagnóstico
clínico no esta claro.
En aquellos casos en los que clínicamente se
establece el diagnóstico el esperar lo que arroja
la TC para iniciar el apoyo de terapia IV también
es un desperdicio. La reposición de volumen es
la piedra angular en el manejo temprano.
CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE 2013;80(6):354-359.

Masculino, 65 años, síndrome
doloroso abdominal inespecíﬁco.

Masculino, 39 años,
síndrome doloroso

Apendicitis aguda
El diagnóstico por US de la apendicitis variará
de un equipo a otro.
El principal falso (-) del US es el que no se
visualice al apéndice.
El principal falso (+) es confundir el apéndice
con otra estructura inflamatoria que no sea.
Los cirujanos consideran al US como un
método muy útil y que ha disminuido las
apendicetomías blancas

APENDICITIS AGUDA
COMPLICADA CON
FORMACIÓN DE ABSCESO
APENDICULAR

No advertir al cirujano de la formación de
absceso o plastrón apendicular
No advertir los signos ecográﬁcos de
peritonitis
No advertir localizaciones atípicas del
apéndice
No buscar focos múltiples
Apendicitis aguda

APENDICITIS AGUDA

Es la prolongación de la mano del clínico.
Un artículo reciente muestra la modificación de más del
50% de los diagnósticos clínicos iniciales, luego de la
realización del US para evaluar dolor abdominopélvico
agudo.
ULTRASONIDO

En la práctica: la edad, la clínica y el laboratorio
son elementos de orientación capitales que
permiten realizar el diagnóstico.
El US confirma el diagnóstico clínico, localizando
el sitio de la afección, evaluando extensión o
detectando probables anomalías asociadas.
ULTRASONIDO

Modalidad de estudio
Dolor Rx US TC Comentarios
HD - + +
US: en colecistitis aguda
TC: complicaciones de la colecistitis
HI - + +
US: para screening
TC: hallazgos por US dudosos
FID - + +
US: en niños y embarazadas
TC: presentación clínica atípica
FII - + +
TC: examen inicial
US: TC no disponible
Difuso + + +
TC: la mayoría de las causas
US: en obstrucción intestinal
Epigastrio + + +
US o TC: para litiasis ureteral
TC: para pancreatitis

Agua,
indicado en los pacientes en los que hay la
sospecha de:
Masas pancreáticas
Hematuria
Masas renales o adrenales.
Bario,
Rutina de abdomen y pelvis.
Evaluación de abscesos.
Valoración de masas anexiales e indicaciones
ginecológicas.
Cáncer vesical
Lesiones retroperitoneales
Yodado
indicado en pacientes en el post-operatorio.
Sospecha de perforación; Apendicitis aguda, Diverticulitis.
Pacientes con gastrostomía y con sondas.
Protocolo simplificado

Protocolo simplificado
AGUA, preparación para el protocolo con agua: Abdomen: 2 vasos: Un vaso esperando en su
cuarto, el segundo vaso a los 20 minutos, en la mesa de exploración del equipo.
Abdomen y pelvis (hematuria): 3 vasos; Primer vaso al minuto 0, el segundo vaso a los 20
minutos y el tercer vaso en la mesa de exploración del equipo.
BARIO, preparación para el protocolo de bario:
Abdomen: 2 vasos; el primero al minuto 0, el segundo al minuto 40 y el scan se realiza 1 hora
después del primer vaso.
Apendicitis/ Diverticulitis: 3 vasos, el primero al minuto 0, el segundo al minuto 40, el tercero al
minuto 80 y el scan se realiza a las dos horas del primer vaso.
YODADO, preparación para el protocolo con medio de contraste yodado: Se preparan 7.5ml
en 300 ml de agua.
Abdomen: 2 vasos; el primer vaso se toma al minuto 0, el segundo vaso se toma al minuto 20.
Apendicitis / Diverticulitis: Se toman 3 vasos, el primer vaso se toma al minuto 0, el segundo
vaso al minuto 20 y el tercer vaso al minuto 80.

VARIACIONES EN EL PROTOCOLO DE ABORDAJE POR TC
BASADO EN LA SOSPECHA DIAGNOSTICA CLINICA
VARIACIONES: SOSPECHA DIAGNOSTICA CLINICA:
TCS, sin ningún contraste Litiasis ureteral, Síndrome de obstrucción intestinal de alto
grado
Contraste oral – Agua - Anatomía vascular, Sospecha de Ulcera péptica
Contraste rectal Apendicitis, Diverticulitis
Inyección de contraste IV (3- 4 ml/seg.) Patología vascular, Isquemia mesentérica, Pancreatitis,
Infarto renal
Fase Dual (Arterial y venosa) Pancreatitis, Pielonefritis
Fase Excretora (5 min. de retardo) Pielonefritis, Patología pélvica
Colimación de 3 mm Litiasis ureteral, Colédoco litiasis, Patología vascular,
Pancreatitis
Intervalos de reconstrucción cortos (3
mm)
Litiasis ureteral, Colédoco litiasis, Patología vascular,
Pancreatitis

Protocolos de Urgencias y Emergencias más Frecuentes en el Adulto.
Servicio Andaluz de Salud

El uso de las escalas objetivas de gravedad de enfermedad
es más apropiado para evaluar a los pacientes que ingresan
a los servicios de emergencia.
Escalas subjetivas (Escala de evaluación clínica que
calificó a los pacientes como moderado, gravemente
y muy gravemente enfermos, clasificación del estado
físico de la Sociedad Americana de Anestesiología
[ASA]; y una escala visual análoga) y tres escalas objetivas
(Escala fisiológica aguda [SAPS II]; Sistema de
intervenciones terapéuticas [TISS] e Índice de comorbilidad
de Charlson).
Rodríguez-Pimentel L, Garduño-Espinoza J, Estrada Padilla N, Rodolfo Silva Romo R.
Concordancia en el juicio clínico al calificar la gravedad de los pacientes en los servicios de admisión.
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2006;20(1):16-24

DECISIONES BASADAS EN EL NIVEL DE EVIDENCIA

Revista CONAMED,
Vol. 12, Núm. 3,
julio - septiembre,
2007

RETO-REALIDAD

Grado de
Recomendación Signiﬁcado
A Extremadamente recomendable
B Recomendación favorable
C Recomendación favorable pero no
concluyente
D Ni se recomienda ni se desaprueba

Estado I
Pacientes con dolor abdominal agudo, con hallazgos clínicos
que sugieren padecimiento intraabdominal, pero el diagnóstico
no esta claro en ese momento, estos pacientes no tienen
factores de riesgo y no pertenecen al grupo denominado
“Especiales”.
Ej. Paciente joven con sospecha de Apendicitis en fase inicial.
Conducta: Hospitalización
Suspensión vía oral
Examen Clínico repetido
Hemoleucograma
Citoquímico de orina
No Antibióticos, no Analgésicos.
<

Estado II
A. Paciente con hallazgos clínicos muy sugerentes de
patología intraabdominal aguda que requiera procedimiento
quirúrgico o médico para resolver su problema.
B. Paciente con dolor abdominal agudo con factores de riesgo.
Ej. Ancianos, Embarazadas, Obesos, Inmunosuprimidos.
“ESPECIALES”
C. Pacientes con dolor abdominal agudo que requieren otros
estudios diagnósticos.
Conducta: Suspender vía oral; líquidos endovenosos, monitoreo
hemodinámico cardiovascular, monitoreo urinario, sonda
nasogástrica, evaluación y manejo por especialistas, exámenes
de laboratorio y gabinete según el diagnóstico presuntivo.

Estado III
Pacientes en los cuales no hay duda del diagnóstico que
padecen y necesitan hospitalización urgente para ser
estabilizados y realizar un procedimiento quirúrgico.
Ej. apendicitis
Igual que el anterior excepto porque el tratamiento es de manejo
médico. Ej. pancreatitis.
Conducta: Hospitalización, manejo según etiología y gravedad,
analgésicos, antibióticos, reanimación pre operatoria,
respiratoria, cardiovascular, equilibrio acido-base, renal,
desequilibrio metabólico.

Femenina, 39 años, síndrome doloroso abdominal
inespecíﬁco

En todos los pacientes con síndrome doloroso abdominal agudo
incluyendo el abdomen agudo,
“the stakes are high” = “las apuestas están altas”
Un error diagnóstico conlleva a serias consecuencias. Por ello es
recomendable:
1. Enfóquese primero en lo común y establezca un diagnostico al
reconocerlo o al excluirlo. Usted evalué sus posibilidades
independientemente de lo que le digan que sospechan.
2. Un abordaje sistemático: Siempre revise la totalidad de los
estudios, así como la totalidad del contenido de la cavidad sin
olvidar las bases pulmonares.
3. Una vez que el paciente esta en la sala con usted interrogue,
analice y obre en consecuencia.
Como lo hago:

1.  El uso de la historia clínica y examen físico estandarizados ayudan al
médico a incrementar la certeza diagnóstica pero la sistematización del
diagnóstico y del manejo de esta entidad, no reemplaza el criterio de un
médico competente con amplia experiencia clínica. Grado de
recomendación B, nivel de evidencia tipo 2.
2.  El signo de rebote es el signo clave para definir si la patología es quirúrgica
o no, sin embargo, no supera un valor predictivo positivo del 50%. Grado
de recomendación B, nivel de evidencia tipo 3.
3.  El hemoleucograma es el examen que más rápido se realiza y con mayor
frecuencia, y el recuento de leucocitos no es específico de abdomen
agudo, aunque si ayuda a definir el compromiso en un gran número de los
casos. Grado de recomendación B, nivel de evidencia tipo 3.
Como lo hago:

4.  Los estudios paraclínicos y de laboratorio como por ejemplo la amilasa, no
tiene especificidad y su mayor utilidad radica en establecer la gravedad
del paciente. Grado de recomendación B, nivel de evidencia tipo 3.
5.  Los procedimientos tecnológicos no invasivos como el US que son
reportados en la literatura con una alta sensibilidad y especificidad
diagnóstica, son “operador dependiente” y requieren experiencia en su
uso; en los casos de abdomen agudo y de disponibilidad inmediata, solo
son útiles en casos específicos como en dolor en el hipocondrio derecho,
bajo la posibilidad de colecistitis. Grado de recomendación B, nivel de
evidencia tipo 2.
6.  Las ayudas diagnósticas disponibles en la mayoría de los servicios de
urgencia son de poca utilidad en las etapas tempranas del diagnóstico del
paciente con dolor abdominal. Grado de recomendación B, nivel de
evidencia tipo 3.
Como lo hago:

7.  Los estudios radiológicos de abdomen no son útiles en el abdomen
agudo; solo tienen alguna utilidad 1 de cada 10 radiografías. Grado de
8.  El TC ha creado una expectativa mayor que la certeza diagnóstica real en
los pacientes con abdomen agudo y su utilidad actual está referida
posteriormente en patologías específicas y en condiciones especiales
como la pancreatitis severa. Grado de recomendación B, nivel de
evidencia tipo 3.
9.  La segunda respuesta que de manera urgente debe resolver el médico es
quién requiere manejo quirúrgico inmediato y esto es necesario en 1 de
cada 10 pacientes que consultan por dolor abdominal agudo. Grado de
Como lo hago:

inespecíﬁco

9.  En la gran mayoría de los pacientes con Abdomen Agudo el dolor es tolerable, y
no justifica la iniciación de un manejo sintomático, sin embargo hay un pequeño
número de pacientes en quienes el dolor es muy intenso, en estos pacientes si no
hay compromiso sistémico, hipotensión o alergia, el uso de analgesia (los
“opioides”) pueden mejorar el dolor sin retrasar el diagnóstico. siempre el uso de
analgésicos debe estar bajo la responsabilidad del cirujano. Grado de
recomendación A, nivel de evidencia tipo 1.
10. Básicamente las soluciones cristaloides isotónicas de cloruro de sodio, son más
efectivas para reemplazar las pérdidas intraabdominales y las soluciones medio
isotónicas para recuperar la falta de ayuno y para el mantenimiento diario. Grado
de recomendación B, nivel de evidencia tipo 2.
11. El retardo en el diagnóstico es uno de los factores más importantes como predictor
de mortalidad. Grado de recomendación B, nivel de evidencia tipo 3.
12. La tasa de mortalidad es menor en aquellos a quienes se les hizo diagnóstico
correcto al ingreso. Grado de recomendación B, nivel de evidencia tipo 3.
Como lo hago:

A.  El primer examinador puede orientar o desorientar el
diagnóstico. Se deben realizar diagnósticos diferenciales al
ingreso, con el fin de que los médicos no se aferren al primer
diagnóstico que puede ser apresurado, obsesivo y llevar a
decisiones incorrectas. Recomendación C.
B.  El cirujano es el médico que debe poseer el mejor enfoque
diagnóstico del paciente con abdomen agudo y será el
responsable de la mayoría de los casos de su manejo, por
esta razón su evaluación no debe solicitarse tardíamente.
Recomendación C.
C.  El diagnóstico clínico es suficiente en la mayoría de los casos
de abdomen agudo para decidir la conducta quirúrgica.
Recomendación C.
Como lo hago:

D.  Si la etiología no se puede determinar ágilmente y/o el paciente no
requiere manejo quirúrgico inmediato, se justifica la observación clínica
cuidadosa. Recomendación C.
E.  En los grupos denominados “especiales”, el abdomen gudo se comporta
como una entidad más compleja y la morbilidad y la mortalidad son
mayores, desde el ingreso estos pacientes requieren manejo
especializado. Recomendación C.
F.  Los laboratorios especiales, tiene un valor limitado en la definición de
conductas y son aplicables solamente en una mínima proporción de
pacientes con abdomen agudo , no deben retrasar un diagnóstico.
Recomendación C.
G.  Los estudios ordenados con “objetivo diagnóstico” solo deben ser
racionalmente solicitados si pueden modificar el diagnóstico sin retrasarlo
y/o modificar el manejo sin aumentar morbilidad, mortalidad ni otros
costos. Recomendación C.
Como lo hago:

H.  El US en el abdomen agudo debe tener un uso selectivo: Para confirmar
un diagnóstico dudoso, para definir una conducta alternativa y/o para
añadir información a un diagnóstico que lo requiera. p Ej. cálculos en la
pancreatitis. Recomendación B.
I.  Otros estudios de alta tecnología como el TC exigen además de
disponibilidad inmediata, pacientes hemodinámicamente estables, y
raciocinio en su uso; la indicación más precisa es en el paciente que
presenta deterioro rápidamente y el diagnóstico no se ha podido definir
por otros medios. Recomendación C.
J.  La disminución de la tasa de errores diagnósticos debe ser un objetivo
muy importante porque un error diagnóstico en el abdomen agudo se
traduce en una tasa de cirugías innecesarias, o un inaceptable número de
casos donde se retrasa el manejo quirúrgico con aumento de la frecuencia
de complicaciones serias que pueden disminuir la calidad de vida de
muchos pacientes y aumento de costos innecesarios. Recomendación C.
Como lo hago:

https://www.slideshare.net/betomotta/sx-daa-no-traumatico-en-adultos
https://www.slideshare.net/betomotta/urgencias-abdominales
https://www.slideshare.net/betomotta/el-por-qu-de-la-participacin-del-radilogo-
modo-de-compatibilidad
https://www.slideshare.net/betomotta/muestra-pictorica-casos-dolor-
abdominal-1057357
https://www.slideshare.net/betomotta/marco-teorico-dolor-abdominal-1056659
https://www.slideshare.net/betomotta/dolor-abdominal-agudo-pielonefritis-
aguda-presentation
https://www.slideshare.net/betomotta/da-tcmd
https://www.slideshare.net/betomotta/ileo-biliar
RECOMENDACIONES:

De otros autores:
https://espanol.medscape.com/features/diapositivas/59000058#page=1
RECOMENDACIONES:

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