Reflujo vesicoureteral

1. REFLUJO
VESICOURETERAL

2. DEFINICIÓN
Se define como el paso anormal de orina desde la
vejiga hacia el tracto urinario superior (ureter y/o
cavidades renales).

3. ANATOMÍA DE LA UNIÓN
URETEROVESICAL
Anatomía
Mesodérmico
Uréter y trígono
superficial
Vaina de Waldeyer
y trígono profundo
Endodérmico
Capa longitudinal
interna
Capa circular
media
Capa longitudinal
externa

5. CAUSAS Debilidad trigonal (reflujo primario)
-La causa más común de VUR
-Más común en niños (>mujeres)
-Si el uretero está muy cerca del seno urogenital del
conducto mesonéfrico y se unen tempranamente.
Congénitas
Si el desarrollo trígonal es deficiente su poder
oclusivo es deficiente y el orificio ureteral migra
hacia arriba
*Micción disfuncional*

6.  Debilidad muscular
 Posición lateral en la base de la vejiga
 Longitud corta
 Orificios ureterales profundos

7. CAUSAS
1) Duplicación ureteral completa
-El uretero del polo inferior suele ser
más corto y por tanto incompetente
Congénitas
Anomalías uretrales

8. 2) Orificio ureteral ectópico
-Muy abajo en el trígono, en el cuello vesical o
en la uretra
-Carecen de músculo liso y el VUR es la regla

9. 3) Ureterocele
-Suele afectar al uretero que drena el polo superior
del riñón duplicado
-Ocluye el orificio ureteral
-Dilatación del uretero intramural
-Aumenta el diámetro del hiato ureteral

10. Trabeculación vesical
-Vejiga neurogénica espástica
-Obstrucción distal importante
-Hipertrofia trigonal  protrusión de mucosa de hiato ureteral  dilatación 
acortamiento intravesical

11. Edema de la pared vesical debido a cistitis
- Compromiso del trígono y uréter intravesical.
- Mayor presión de vaciado  pielonefritis secundaria
- Al eliminar la infección se corrige el reflujo
*Vejiga contraída*

12. SX DE EAGLE-BARRETT
(ABDOMEN EN CIRUELA)
-Falla de desarrollo normal de m. abdominales y m. liso de
uréteres y vejiga + criptorquidia bilateral
-Pie equino varo y LCC
-El hallazgo es hidroureteronefrosis avanzada

13. CAUSAS IATROGÉNICAS
-Prostatectomía
-Resección en cuña del cuello vesical posterior
-Meatotomía ureteral  sólo en resección masiva
-Resección de ureterocele

14. CLASIFICACIÓN

15. COMPLICACIONES
VUR
Pielonefritis
Hidroureteronefrosis
Cistitis
Segmento largo de uretra
estéril

16. Hidroureteronefrosis
Mayor carga de
trabajo
Presión hidrostática
alta
Musculatura
ureteral débil:
Doblarse, cuadruplicarse o aumentar
10
Dilatación y estasis
Presencia de orina
en cualquier
intersticio
Inflamación
Fibrosis y
cicatrización
Cambios
parenquimatosos
Nefropatía
por reflujo
Ransley (1976)
• Mas probable que ocurra reflujo
intrarrenal en presencia de papilas
planas, cóncavas o compuestas.
• Las papilas propensas a reflujo
suelen verse de manera mas común
en los segmentos polares del riñón.

17. Figura 13.7. Urografía excretora con
cambios que indican reflujo
vesicoureteral derecho.
Parte superior izquierda: urografía
excretora que muestra urografía
derecha normal y un uréter que está un
poco dilatado y permanece lleno en
toda su longitud. El cambio ureteral
produce reflujo.
Parte superior derecha: la cistografía
muestra el reflujo. Obsérvese ahora el
grado de dilatación del uréter, la pelvis
y los cálices.
Parte inferior izquierda: urografía
excretora que muestra
Hidroureteronefrosis bilateral con
cicatrización pielonefrítica. Estos
hallazgos representan la presencia de
reflujo.
Parte inferior derecha:

18. Figura 13.8. Las cistografías revelan reflujo
vesicoureteral.
• Parte superior izquierda: sáculo en la unión
ureterovesical derecha.
• Parte superior derecha: meningomielocele.
Reflujo con fuerte hidroureteronefrosis bilateral;
creatinina sérica, 0.6 mg/dl; excreción de
fenolsulfonftaleína, 5% en 1 hora. Parte inferior
izquierda: paciente de posprostatectomía con
reflujo en los sáculos izquierdo y bilaterales.
• Parte inferior derecha: niño de 10 años con
meningomielocele. La vejiga se ha vaciado. Se
muestra alteración del drenado en las uniones
ureterovesicales. (Cortesía de Hutch JA, Amar AD:
Vesicoureteral
• Reflux and Pielonephritis. Appleton-Century-Crofts,
1972.)

19. INCIDENCIA
El reflujo V. U. ocurre en 25 a 40 % de los niños con infección de las vías urinarias.
En 8 % en adultos con bacteriuria.
Reflujo es demostrable en 85% de los pacientes cuyas urografías excretoras revelan
cambios significativos típicos de la pielonefritis curada.
La infección durante las primeras semanas de vida(septicemia y uremia), mayoría son
niños con válvulas uretrales posteriores.
1 año M: H es 3:1 y 4:1.

20. HALLAZGOS CLÍNICOS
Pielonefritis
Cistitis

21. SÍNTOMAS RELACIONADOS CON
REFLUJOPIELONEFRITIS
• Bacteriuria es resistente a fármacos antimicrobianos
CISTITIS
• Queja rara en RVU
DOLOR RENAL A LA MICCIÓN
Asintomáti
ca:
Piuria
Bacteriuria
Análisis de
orina

22. • Debida a la destrucción del parénquima renal mediante
hidronefrosis, Pielonefritis o ambos
UREMIA
• Observada en las etapas posteriores de la Pielonefritis atrófica
HIPERTENSION
La ultima etapa del reflujo bilateral

23. SÍNTOMAS RELACIONADOS CON
ENFERMEDAD
 OBSTRUCCION DE LAS VIAS
URINARIAS
1. Las niñas pequeñas pueden tener
dificultad para iniciar el chorro
urinario, con un chorro alterado o
intermitente.
2. En hombres el flujo urinario puede
ser lento por válvulas uretrales
posteriores(lactantes) o hipertrofia
prostática (mayores de 50 años)
 ENFERMEDAD DE LA MEDULA
ESPINAL
 Paraplejia, cuadriplejia,
esclerosis múltiple o mielo
meningocele
 Síntomas de vejiga
neurogénica: incontinencia y
retención urinarias, volumen
residual grande o tenesmo.
Espasmo del
musculo estriado
periuretral

24. HALLAZGOS FÍSICOS
Obstrucción
Enfermedad
neurogénica
• Masa dura en la línea media profunda de la pelvis en un lactante
varón puede representar una vejiga demasiado engrosada,
causada por válvulas uretrales posteriores.
• La exploración puede revelar un déficit neurológico compatible
con vejiga parética.

25. HALLAZGOS EN LABORATORIO
Bacteriuria con o sin piuria
En hombres la orina puede ser estéril debido a que la uretra es larga y estéril
Creatinina sérica elevada en etapa avanzada de lesión renal

26. HALLAZGOS RADIOGRAFICOS
RX SIMPLE
Espina bífida, mielomeningocele o
ausencia del sacro
-CISTOGRAFIA SIMPLE O DEMORADA
-CISTOURETROOGRAFIA DE MICCION
-CINEFLUOROSCOPIA DE MICCION
- GAMMAGRAFÍA
- INDIGOTINDISULFONATO DE
SODIO ( ÍNDIGO CARMÍN)
La fase de micción de la cistografía
UROGRAFIA EXCRETORA
1) Un uréter inferior dilatado de manera
persistente
2) Áreas de dilatación en el uréter
3) Uréter visualizado en toda su
longitud
4) La presencia de hidroureteronefrosis
con un segmento estrecho ureteral
yuxtavesical.
5) Cambios de pielonefritis curada
No descarta reflujo
Demostración de su

27. EXPLORACIÓN
INSTRUMENTAL
Consiste en permitir el estudio de
características morfológicas del orificio
ureteral y su posición relacionada con el
cuello vesical
NO debe realizarse como parte del trabajo
para el reflujo
PUEDE realizarse antes de la corrección
quirúrgica para definir la vejiga anatómica
y descartar otras anomalías.
CISTOSCOPIA
Cistitis crónica,
duplicación
ureteral,
ureterocele,
orificio puede ser
ectópico.

28. Cono volcánico
Morfología
Posición
•Cuanto más defectuoso sea
el aspecto del orificio
ureteral, más lejos del cuello
vesical .
•El grado de lateralización del
orificio refleja el grado de
deficiencia ureterotrigonal.

29. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Congénita: abundancia de fibras musculares lisas orientadas de manera
circular (esfínter)
OBSTRUCCION VESICOURETERAL FUNCIONAL (no oclusiva)
• Hipertrofia de m. detrusor y trigonal. Esperarse hidroureteronefrosis VUR(-)
OBSTRUCCION DISTAL DEL CUELLO VESICAL
CALCULOS URETERALES BAJOS
OCLUSION POR CANCER CERVICAL/PROSTATICO
TUBERCULOSIS DE LAS VIAS URINARIAS
ESQUISTOSOMIASIS

30. TRATAMIE
NTO
Casi la mitad de los casos en niños se puede controlar por medios
no quirúrgicos
Los adultos suelen requerir vesicoureteroplastia.
TRATAMIENTO
MEDICO
TRATAMIENTO
QUIRURGICO
Es imposible indicar un curso conciso y definido

31. TRATAMIENTO MEDICO
Predictores
positivos
Reflujo
unilateral
Grado
menor de
reflujo
Genero
masculino
Edad
temprana
de present.
Resolución espontanea
Válvulas ureterales
posteriores.
• En caso infección urinaria tratar de manera
definitiva con fármacos antimicrobianos hasta
resolver el reflujo o corregido por QX.
IVU bajas no complicada:
Nitrofurantoína 100 mg dos veces al día por 7
días
TMP/SMZ 160/800mg dos veces al día por 3 días
2 a 3 días, persiste:
Nitrofurantoína 100 mg cada 12 horas por 7 días
Ciprofluoxacina 250 mg cada 12 horas por 3 días
IVU altas- cultivo
Ciprofluoxacina 250 mg cada 12 horas por 7 días
Quinolonas primera línea por 14 días

32. TRATAMIENTO MEDICO
En niños con micción disfuncional (no perciben la urgencia
normal de orinar cuando la vejiga esta llena) debido a sus
vejigas de pared delgada se debe indicar que orinen “guiados
por el reloj” cada 3-4 horas.
Evaluar éxito de tratamiento con cistografías cada 12 a 18
meses
La urografía excretora o la resonancia magnetica nuclear del
rinon periodica.

33. TRATAMIENTO QUIRURGICO
ORIFICIO
URETERAL
ECTOPICO
DUPLICACION
URETERAL
URETEROCELE CON
DUPLICACION
URETERAL
Reflujo en el normal
REFLUJO DE BAJA
PRESION CON
HIDROURE-
TERONEFROSIS
 INDICACIONES
 INDICACIONES ABSOLUTAS
1. Si no es posible conservar la orina estéril y el reflujo persiste.
2. Si la Pielonefritis aguda recurre a pesar de un régimen medico
estricto y tratamiento antimicrobiano supresor crónico
3. El mayor daño renal se muestra mediante urografías excretoras
seriales o resonancia magnética nuclear.
4. No existe cumplimiento del tratamiento medico
 INDICACIONES RELATIVAS
1. Imposibilidad de resolución después de un periodo de
observación prolongado (es decir, > 3 anos)
2. Decisión paterna (evitar el uso crónico de antibióticos o
evaluación radiológica)
3. Presencia de un divertículo.

34. TRATAMIENTO QUIRURGICO
Cistotomía o sonda uretral
permanente.
Derivación en asa de piel.
DERIVACION URINARIA
TEMPORAL
DERIVACION URINARIA
PERMANENTE
 Ureterovesicoplastia
 Derivación tipo de Bricker.
 Derivación ureterocutánea

35. OTROS PROCEDIMIENTOS
QUIRÚRGICOS
A. Nefrectomía.
B. Si un polo renal de un sistema
duplicado carece, en esencia, de
función, debe realizarse la
heminefrectomía con eliminación
de todo el ureter.
C. En el reflujo unilateral, la
anastomosis del extremo inferior
del ureter con reflujo en el lado de
su pareja normal
(transureteroureterostomia) cuenta
con algunos proponentes.

36. REPARACION DEFINITIVA DE LA UNION URETEROVESICAL
(URETEROVESICOPLASTIA)
1. Resección de los 2 a 3 cm inferiores del uréter en que el musculo esta
subdesarrollado.
2. Liberación de suficiente uréter extravesical, de modo que puede
formarse un segmento intravesical de 2.5 cm de largo.
3. Colocación del uréter intravesical en una posición submucosa.
4. Sutura de la pared del nuevo orificio ureteral a la orilla de corte del
musculo trigonal.
• RESULTADOS
Casi 93% de los pacientes dejan de mostrar reflujo
Casi 3% desarrolla estenosis ureterovesical que requiere
nueva operación.
75% presenta y mantiene una orina estéril, sin fármacos
antimicrobianos 3 a 6 meses después de la cirugía

37. INYECCIÓN TRANSURETRAL SUBURETÉRICA
(STING)
Inyectarse un material biocompatible, como una mezcla de microesferas
de dextranómero y ácido hialurónico no animal y estabilizado.
El fármaco para formar volumen permite la coaptación del orificio ureteral
y el ureter entre paredes para evitar el reflujo.
Recurrir después de una inyección endoscópica correcta (seguimiento a
largo plazo)
Éxito 70 a 90%

38. PRONOSTICO
Unos cuantos niños tienen vías tan dañadas que al
momento de someterse a cirugía es poco la ayuda
que se puede ofrecer con pronostico desfavorecedor

39. Bibliografía
Tanagho, S. y. (Ed. 18). Urología general. San Francisco, California:
McGraw-Hill.