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Reflujo vesicoureteral 1

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Reflujo vesicoureteral

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Reflujo vesicoureteral 1

  1. 1. REFLUJO VESICOURETERAL
  2. 2. DEFINICIÓN Se define como el paso anormal de orina desde la vejiga hacia el tracto urinario superior (ureter y/o cavidades renales).
  3. 3. ANATOMÍA DE LA UNIÓN URETEROVESICAL Anatomía Mesodérmico Uréter y trígono superficial Vaina de Waldeyer y trígono profundo Endodérmico Capa longitudinal interna Capa circular media Capa longitudinal externa
  4. 4. CAUSAS Debilidad trigonal (reflujo primario) -La causa más común de VUR -Más común en niños (>mujeres) -Si el uretero está muy cerca del seno urogenital del conducto mesonéfrico y se unen tempranamente. Congénitas Si el desarrollo trígonal es deficiente su poder oclusivo es deficiente y el orificio ureteral migra hacia arriba *Micción disfuncional*
  5. 5.  Debilidad muscular  Posición lateral en la base de la vejiga  Longitud corta  Orificios ureterales profundos
  6. 6. CAUSAS 1) Duplicación ureteral completa -El uretero del polo inferior suele ser más corto y por tanto incompetente Congénitas Anomalías uretrales
  7. 7. 2) Orificio ureteral ectópico -Muy abajo en el trígono, en el cuello vesical o en la uretra -Carecen de músculo liso y el VUR es la regla
  8. 8. 3) Ureterocele -Suele afectar al uretero que drena el polo superior del riñón duplicado -Ocluye el orificio ureteral -Dilatación del uretero intramural -Aumenta el diámetro del hiato ureteral
  9. 9. Trabeculación vesical -Vejiga neurogénica espástica -Obstrucción distal importante -Hipertrofia trigonal  protrusión de mucosa de hiato ureteral  dilatación  acortamiento intravesical
  10. 10. Edema de la pared vesical debido a cistitis - Compromiso del trígono y uréter intravesical. - Mayor presión de vaciado  pielonefritis secundaria - Al eliminar la infección se corrige el reflujo *Vejiga contraída*
  11. 11. SX DE EAGLE-BARRETT (ABDOMEN EN CIRUELA) -Falla de desarrollo normal de m. abdominales y m. liso de uréteres y vejiga + criptorquidia bilateral -Pie equino varo y LCC -El hallazgo es hidroureteronefrosis avanzada
  12. 12. CAUSAS IATROGÉNICAS -Prostatectomía -Resección en cuña del cuello vesical posterior -Meatotomía ureteral  sólo en resección masiva -Resección de ureterocele
  13. 13. CLASIFICACIÓN
  14. 14. COMPLICACIONES VUR Pielonefritis Hidroureteronefrosis Cistitis Segmento largo de uretra estéril
  15. 15. Hidroureteronefrosis Mayor carga de trabajo Presión hidrostática alta Musculatura ureteral débil: Doblarse, cuadruplicarse o aumentar 10 Dilatación y estasis Presencia de orina en cualquier intersticio Inflamación Fibrosis y cicatrización Cambios parenquimatosos Nefropatía por reflujo Ransley (1976) • Mas probable que ocurra reflujo intrarrenal en presencia de papilas planas, cóncavas o compuestas. • Las papilas propensas a reflujo suelen verse de manera mas común en los segmentos polares del riñón.
  16. 16. Figura 13.7. Urografía excretora con cambios que indican reflujo vesicoureteral derecho. Parte superior izquierda: urografía excretora que muestra urografía derecha normal y un uréter que está un poco dilatado y permanece lleno en toda su longitud. El cambio ureteral produce reflujo. Parte superior derecha: la cistografía muestra el reflujo. Obsérvese ahora el grado de dilatación del uréter, la pelvis y los cálices. Parte inferior izquierda: urografía excretora que muestra Hidroureteronefrosis bilateral con cicatrización pielonefrítica. Estos hallazgos representan la presencia de reflujo. Parte inferior derecha:
  17. 17. Figura 13.8. Las cistografías revelan reflujo vesicoureteral. • Parte superior izquierda: sáculo en la unión ureterovesical derecha. • Parte superior derecha: meningomielocele. Reflujo con fuerte hidroureteronefrosis bilateral; creatinina sérica, 0.6 mg/dl; excreción de fenolsulfonftaleína, 5% en 1 hora. Parte inferior izquierda: paciente de posprostatectomía con reflujo en los sáculos izquierdo y bilaterales. • Parte inferior derecha: niño de 10 años con meningomielocele. La vejiga se ha vaciado. Se muestra alteración del drenado en las uniones ureterovesicales. (Cortesía de Hutch JA, Amar AD: Vesicoureteral • Reflux and Pielonephritis. Appleton-Century-Crofts, 1972.)
  18. 18. INCIDENCIA El reflujo V. U. ocurre en 25 a 40 % de los niños con infección de las vías urinarias. En 8 % en adultos con bacteriuria. Reflujo es demostrable en 85% de los pacientes cuyas urografías excretoras revelan cambios significativos típicos de la pielonefritis curada. La infección durante las primeras semanas de vida(septicemia y uremia), mayoría son niños con válvulas uretrales posteriores. 1 año M: H es 3:1 y 4:1.
  19. 19. HALLAZGOS CLÍNICOS Pielonefritis Cistitis
  20. 20. SÍNTOMAS RELACIONADOS CON REFLUJOPIELONEFRITIS • Bacteriuria es resistente a fármacos antimicrobianos CISTITIS • Queja rara en RVU DOLOR RENAL A LA MICCIÓN Asintomáti ca: Piuria Bacteriuria Análisis de orina
  21. 21. • Debida a la destrucción del parénquima renal mediante hidronefrosis, Pielonefritis o ambos UREMIA • Observada en las etapas posteriores de la Pielonefritis atrófica HIPERTENSION La ultima etapa del reflujo bilateral
  22. 22. SÍNTOMAS RELACIONADOS CON ENFERMEDAD  OBSTRUCCION DE LAS VIAS URINARIAS 1. Las niñas pequeñas pueden tener dificultad para iniciar el chorro urinario, con un chorro alterado o intermitente. 2. En hombres el flujo urinario puede ser lento por válvulas uretrales posteriores(lactantes) o hipertrofia prostática (mayores de 50 años)  ENFERMEDAD DE LA MEDULA ESPINAL  Paraplejia, cuadriplejia, esclerosis múltiple o mielo meningocele  Síntomas de vejiga neurogénica: incontinencia y retención urinarias, volumen residual grande o tenesmo. Espasmo del musculo estriado periuretral
  23. 23. HALLAZGOS FÍSICOS Obstrucción Enfermedad neurogénica • Masa dura en la línea media profunda de la pelvis en un lactante varón puede representar una vejiga demasiado engrosada, causada por válvulas uretrales posteriores. • La exploración puede revelar un déficit neurológico compatible con vejiga parética.
  24. 24. HALLAZGOS EN LABORATORIO Bacteriuria con o sin piuria En hombres la orina puede ser estéril debido a que la uretra es larga y estéril Creatinina sérica elevada en etapa avanzada de lesión renal
  25. 25. HALLAZGOS RADIOGRAFICOS RX SIMPLE Espina bífida, mielomeningocele o ausencia del sacro -CISTOGRAFIA SIMPLE O DEMORADA -CISTOURETROOGRAFIA DE MICCION -CINEFLUOROSCOPIA DE MICCION - GAMMAGRAFÍA - INDIGOTINDISULFONATO DE SODIO ( ÍNDIGO CARMÍN) La fase de micción de la cistografía UROGRAFIA EXCRETORA 1) Un uréter inferior dilatado de manera persistente 2) Áreas de dilatación en el uréter 3) Uréter visualizado en toda su longitud 4) La presencia de hidroureteronefrosis con un segmento estrecho ureteral yuxtavesical. 5) Cambios de pielonefritis curada No descarta reflujo Demostración de su
  26. 26. EXPLORACIÓN INSTRUMENTAL Consiste en permitir el estudio de características morfológicas del orificio ureteral y su posición relacionada con el cuello vesical NO debe realizarse como parte del trabajo para el reflujo PUEDE realizarse antes de la corrección quirúrgica para definir la vejiga anatómica y descartar otras anomalías. CISTOSCOPIA Cistitis crónica, duplicación ureteral, ureterocele, orificio puede ser ectópico.
  27. 27. Cono volcánico Morfología Posición •Cuanto más defectuoso sea el aspecto del orificio ureteral, más lejos del cuello vesical . •El grado de lateralización del orificio refleja el grado de deficiencia ureterotrigonal.
  28. 28. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • Congénita: abundancia de fibras musculares lisas orientadas de manera circular (esfínter) OBSTRUCCION VESICOURETERAL FUNCIONAL (no oclusiva) • Hipertrofia de m. detrusor y trigonal. Esperarse hidroureteronefrosis VUR(-) OBSTRUCCION DISTAL DEL CUELLO VESICAL CALCULOS URETERALES BAJOS OCLUSION POR CANCER CERVICAL/PROSTATICO TUBERCULOSIS DE LAS VIAS URINARIAS ESQUISTOSOMIASIS
  29. 29. TRATAMIE NTO Casi la mitad de los casos en niños se puede controlar por medios no quirúrgicos Los adultos suelen requerir vesicoureteroplastia. TRATAMIENTO MEDICO TRATAMIENTO QUIRURGICO Es imposible indicar un curso conciso y definido
  30. 30. TRATAMIENTO MEDICO Predictores positivos Reflujo unilateral Grado menor de reflujo Genero masculino Edad temprana de present. Resolución espontanea Válvulas ureterales posteriores. • En caso infección urinaria tratar de manera definitiva con fármacos antimicrobianos hasta resolver el reflujo o corregido por QX. IVU bajas no complicada: Nitrofurantoína 100 mg dos veces al día por 7 días TMP/SMZ 160/800mg dos veces al día por 3 días 2 a 3 días, persiste: Nitrofurantoína 100 mg cada 12 horas por 7 días Ciprofluoxacina 250 mg cada 12 horas por 3 días IVU altas- cultivo Ciprofluoxacina 250 mg cada 12 horas por 7 días Quinolonas primera línea por 14 días
  31. 31. TRATAMIENTO MEDICO En niños con micción disfuncional (no perciben la urgencia normal de orinar cuando la vejiga esta llena) debido a sus vejigas de pared delgada se debe indicar que orinen “guiados por el reloj” cada 3-4 horas. Evaluar éxito de tratamiento con cistografías cada 12 a 18 meses La urografía excretora o la resonancia magnetica nuclear del rinon periodica.
  32. 32. TRATAMIENTO QUIRURGICO ORIFICIO URETERAL ECTOPICO DUPLICACION URETERAL URETEROCELE CON DUPLICACION URETERAL Reflujo en el normal REFLUJO DE BAJA PRESION CON HIDROURE- TERONEFROSIS  INDICACIONES  INDICACIONES ABSOLUTAS 1. Si no es posible conservar la orina estéril y el reflujo persiste. 2. Si la Pielonefritis aguda recurre a pesar de un régimen medico estricto y tratamiento antimicrobiano supresor crónico 3. El mayor daño renal se muestra mediante urografías excretoras seriales o resonancia magnética nuclear. 4. No existe cumplimiento del tratamiento medico  INDICACIONES RELATIVAS 1. Imposibilidad de resolución después de un periodo de observación prolongado (es decir, > 3 anos) 2. Decisión paterna (evitar el uso crónico de antibióticos o evaluación radiológica) 3. Presencia de un divertículo.
  33. 33. TRATAMIENTO QUIRURGICO Cistotomía o sonda uretral permanente. Derivación en asa de piel. DERIVACION URINARIA TEMPORAL DERIVACION URINARIA PERMANENTE  Ureterovesicoplastia  Derivación tipo de Bricker.  Derivación ureterocutánea
  34. 34. OTROS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS A. Nefrectomía. B. Si un polo renal de un sistema duplicado carece, en esencia, de función, debe realizarse la heminefrectomía con eliminación de todo el ureter. C. En el reflujo unilateral, la anastomosis del extremo inferior del ureter con reflujo en el lado de su pareja normal (transureteroureterostomia) cuenta con algunos proponentes.
  35. 35. REPARACION DEFINITIVA DE LA UNION URETEROVESICAL (URETEROVESICOPLASTIA) 1. Resección de los 2 a 3 cm inferiores del uréter en que el musculo esta subdesarrollado. 2. Liberación de suficiente uréter extravesical, de modo que puede formarse un segmento intravesical de 2.5 cm de largo. 3. Colocación del uréter intravesical en una posición submucosa. 4. Sutura de la pared del nuevo orificio ureteral a la orilla de corte del musculo trigonal. • RESULTADOS Casi 93% de los pacientes dejan de mostrar reflujo Casi 3% desarrolla estenosis ureterovesical que requiere nueva operación. 75% presenta y mantiene una orina estéril, sin fármacos antimicrobianos 3 a 6 meses después de la cirugía
  36. 36. INYECCIÓN TRANSURETRAL SUBURETÉRICA (STING) Inyectarse un material biocompatible, como una mezcla de microesferas de dextranómero y ácido hialurónico no animal y estabilizado. El fármaco para formar volumen permite la coaptación del orificio ureteral y el ureter entre paredes para evitar el reflujo. Recurrir después de una inyección endoscópica correcta (seguimiento a largo plazo) Éxito 70 a 90%
  37. 37. PRONOSTICO Unos cuantos niños tienen vías tan dañadas que al momento de someterse a cirugía es poco la ayuda que se puede ofrecer con pronostico desfavorecedor
  38. 38. Bibliografía Tanagho, S. y. (Ed. 18). Urología general. San Francisco, California: McGraw-Hill.

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