La historia clínica y el examen mental (zulaymy záez)
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1. GENERALIDADES
El objetivo del examen clínico del paciente es llegar a establecer un diagnóstico lo más
exacto posible. Debido a esto, es necesario diferenciar entre el funcionamiento normal
o anormal de un órgano o sistema. Por lo tanto, el examinador deberá tener adecuados
conocimientos de la anatomía, fisiología, fisiopatología, patología y comportamiento de
su paciente.
En la medicina veterinaria muchas veces resulta difícil establecer un diagnóstico, por lo
que los exámenes complementarios (patología clínica, radiológicos, ecográficos, etc.)
resultan indispensables.
Los cambios cuantitativos y cualitativos, o ambos a la vez, que se producen en una
estructura o función del organismo, se describen como signos clínicos de la enfermedad
y el proceso de deducir de ellos la naturaleza de la enfermedad se denomina establecer
el diagnóstico.
Diagnóstico: “Acto de reconocer la naturaleza de la enfermedad mediante la
observación de sus signos”. También se define como, “Calificación que da el clínico a
una enfermedad basado en los signos que observa”.
La clasificación de los diagnósticos en orden de exactitud es:
Diagnóstico de signos: es el más grosero de todos y está basado exclusivamente en los
signos clínicos (tos, exudado, hemorragia, etc.).
Diagnóstico de síndrome: en el caso de diarrea, fiebre, etc. Síndrome es un conjunto
de signos que se presentan o coexisten al mismo tiempo y que definen únicamente un
estado morboso determinado.
Diagnóstico anatomo - patológico: no se conoce el agente causal, pero se identifica el
sistema u órgano afectado, así como la naturaleza de la afección.
Diagnóstico clínico: juicio clínico que identifica a una enfermedad basado en sus
signos clínicos o califica un estado de salud (clínicamente sano).
Diagnóstico etiológico: en el cual a través de exámenes de laboratorio identificamos el
agente causal.
Diagnóstico diferencial: es un grupo de posibilidades diagnósticas plausibles.
Cuando no es posible llegar a un diagnóstico emitiremos un pre-diagnóstico. Este es
un diagnóstico presuntivo basado en la observación de los signos y la experiencia
anterior del clínico. Esto nos permitirá determinar los exámenes de laboratorio o
especiales necesarios para poder llegar a un diagnóstico.
El diagnostico es importante, ya que, basados en él podremos indicar un tratamiento y
emitir un pronóstico acerca del probable desenlace de la enfermedad.
2. Se reconocen tres pronósticos:
a) Favorable
b) Reservado
c) Desfavorable
El pronóstico de una enfermedad puede ser desfavorable para la función, pero favorable
para la vida del animal.