giup cho cac ban sinh vien y khoa. thuc tap can lam sang

1. Cách Khám Một Người Bệnh Nội Tiết.
I. ĐẠI CƯƠNG.
Trong những năm gần đây, sự hiểu biết về các bệnh nội tiết ngày một sâu rộng hơn nhờ việc thăm khám lâm sàng tỷ mỉ
kỹ càng, nhưng nhất là nhờ vào phương pháp thăm dò hiện đại về Xquang, phóng xạ, sinh hoá và miễn dịch.
Tuyến nội tiết là những tuyến tiết ra Hocmon, các chất này đổ vào các mạch máu đi của tuyến. Chính ngay cả ở tế bào
của tuyến, các tĩnh mạch nằm trong tuyến, ở các tân mạch từ tuyến đi ra, người ta cũng thấy có những chất mang tính
chất hoá học của một chất nội tiết đặc hiệu tiết ra từ các tuyến nội tiết.
Mỗi tuyến nội tiết ra một số hocmon đặc hiệu mang tính chất hoá học và có một chức năng đặc hiệu riêng cho tuyến đó.
Bệnh nội tiết có thể do rối loạn của một hay nhiều tuyến. Về lâm sàng ngoài sự thay đổi ngay ở trên tuyến (thay đổi về
hình thể, kích thước, mật độ…), bao giờ hocmon cũng có ảnh hừởng đến toàn thể trạng người bệnh.
Bệnh nội tiết là bệnh toàn thân.
Các tuyến nội tiết hầu hết rất nhỏ, nằm sâu trong cơ thể ( trừ tuyến sinh dục và giáp trạng) do đó rất khó khám trực tiếp.
Vả lại các biến đổi ban đầu của các tuyến nội tiết phần lớn lại từ biến đổi về thể dịch và sinh hoá.
Có thể nói,bệnh nội tiết là một bệnh về sinh hoá.
Do đó thăm khám tuyến “ nội tiết” đòi hỏi phải tỷ mỉ, toàn diện, kết hợp lâm sàng và các phương pháp thăm dò tuyến.
Sau đó phải tổng hợp để xem các rối loạn ấy thuộc hội chứng suy hay cường của tuyến nào?
I. KHÁM LÂM SÀNG.
1. Quan sát hình dạng người bệnh.
Hầu hết các bệnh nội tiết đều có ảnh hưởng đến hình dáng chung của người bệnh. Cần chú ý những điểm sau:
1.1. Nhìn chung để biết.
- Tư thế lúc nghỉ ngơi, lúc đi lại.
- Hình dạng mặt, thân, các chi.
- Màu sắc, tính chất của da.
Nhiều khi nhìn đã giúp ta nghĩ tới bệnh nào đó của tuyến nội tiết, như: thay đổi mặt, các đầu chi trong bệnh to đầu chi;
bướu giáp trạng có lồi mắt trong bệnh Basedow….
1.2. Chiều cao. Dùng thước đo chiều cao của người bệnh, đánh giá chiều cao so với tuổi tương ứng để biết cao quá hay
lùn quá so với bình thường, nhất là đối với trẻ em và những người trẻ tuổi.
Đồng thời phải đo các xương dài (cẳng tay, cánh tay, cẳng chân, đùi), đo vòng đầu xem có hiện tượng ứ nước não hay
đầu quá nhỏ, đo vòng ngực… để đánh giá sự cân đối giữa các bộ phận.

2. Việc cân đo này rất cần thiết, nhất là đối với những người bệnh chưa đến tuổi trưởng thành.
1.3. Cân nặng. Theo dõi cân nặng người bệnh, hỏi kỹ xem sự thay đổi cân nặng qua các giai đoạn của bệnh, thời gian
xuất hiện và các điều kiện xuất hiện của gầy hoặc béo.
1.3.1. Gày: có thể gầy tự nhiên, ở đây lớp cơ phát triển cân đối, nhưng lớp mỡ dưới da thì không có. Trái với gầy bệnh lý,
lớp cơ và mỡ đều rất kém phát triển. Trong bệnh Simmonds, người bệnh gầy hoàn toàn.
1.3.2. Béo: có thể béo toàn thân hay khu trú một số bộ phận mà đặc biệt là mông, đùi, mặt, bụng và ngực. Như béo mặt,
thân trong bệnh phì sinh dục.
1.4. Da, lông, tóc, móng.
1.4.1. Da:
- Xem thay đổi về màu sắc, sự xuất hiện các mảng sắc tố… chú ý khám những chổ da đặc biệt như cùi tay, các nếp cổ,
bàn tay, bẹn.
- Nhiệt độ của da như lạnh, ra mồ hôi nhiều, trong bệnh bệnh suy giáp trạng và ngược lại trong Basedow.
1.4.2. Lông tóc mỏng:
- Tóc, lông mi, lông mày khô và dễ gãy trong bệnh phù niêm (myxoedeme), thưa thớt trong suy sinh dục, rụng trong
bệnh Simmonda.
- Râu, mọc râu ở nữ trong bệnh Cushing,
- nam không có râu trong bệnh suy sinh dục.
- Móng dễ gãy trong bệnh phù niêm.
- Răng mọc kém, sâu trong suy cân giáp trạng. Dễ gãy, có mủ lợi, dễ rụng trong đái tháo đường. Răng mọc thưa trong
bệnh to đầu chi.
Dựa vào hình dáng chung, vào hình thức tóc mọc ở vùng gáy và trán ta đánh giá những biểu hiện nam tính và nữ tính.
Việc thăm khám hình dáng quan trọng đến nỗi có tác giả đã cho bệnh nội tiết là bệnh về hình dạng. Ngoài thay đổi về
hình dạng còn có ảnh hưởng đến các bộ phận.
2. Khám các bộ phận.
2.1. Bộ máy sinh dục.
2.1.1. Về chức năng, phải hỏi kỹ về kinh nguyệt.
- Ngày bắt đầu có kinh.

3. - Số ngày của vòng kinh.
- Ngày thất kinh, tình trạng kinh ra sao?
Đồng thời phải hỏi kỹ về sinh đẻ, số lần sẩy.
2.1.2. Thăm khám bộ phận sinh dục.
- Ở đàn bà:
+ Xem kích thước, vị trí của lỗ âm đạo.
+ Hình dáng của môi to, môi bé, âm vật…
+ Tình trang, thể tích âm đạo, tử cung, vú…
- Ở đàn ông.
+ Kích thước của dương vật, bìu.
+ Vị trí, độ lớn, cảm giác, số lượng tinh hoàn.
Hầu hết các bệnh nội tiết đều gây rối loạn sinh dục.
2.2. Bộ máy tuần hoàn: trong các rối loạn của bộ máy tuần hoàn cần chú ý:
2.2.1. Huyết áp: xem cao hay thấp.
- Tăng huyết áp: (cần loại trừ nguyên nhân gây tăng huyết áp di truyền, viêm thận mạn hoặc do bệnh van tim). Có thể
thấy tăng huyết áp do cường tuỷ và vỏ thượng thận, bệnh Basedow.
- Hạ huyết áp: có thể thấy trong bệnh Addison.
2.2.2. Tim: thường ảnh hưởng tới cơ tim và động mạch vành.
- Nhịp tim nhanh trong bệnh Basedow.
- Nhịp tim chậm trong suy giáp trạng và suy tuyến yên.
- Có thể thấy rối loạn nhịp tim, suy tim trong bệnh Basedow.
- Động mạch vành bị viêm, xơ trong bệnh đái tháo đường.
- Tim to hay tràn dịch màng ngoài
- Tim trong bệnh phù niêm.

4. 2.3. Bộ máy tiêu hoá.
2.3.1. Khẩu vị: khẩu vị có thể bị giảm sút rõ rệt trong rối loạn hạ khẩu nảo- yên như: chán ăn trong bệnh Simmonds, ăn
uống quá nhiều trong bệnh đái tháo đường.
2.3.2. Các rối loạn do phản ứng của thần kinh thực vật dạ dày.
- Tiêu hoá kém, táo bón trong bệnh phù niêm.
- Ỉa chảy trong bệnh Basedow.
- Đau bụng, nôn mửa trong hạ canxi máu.
2.4. Bộ phận vận động. Sự phát triển của bộ xương chịu ảnh hưởng không những của tuyến cận giáp trạng, mà còn của cả
ơstrogen, và androgen và coctison. Rỗ xương trong bệnh Crushing; thoái khớp trong đái tháo đường.
2.5. Tình trạng thể lực, tinh thần:
2.5.1. Thể lực: xem cường độ và chịu đựng của sức:
- Lười hoạt động và hoạt động chậm chạp trong bệnh phù niêm.
- Cơ lực lúc đầu khoẻ, nhưng giảm rất mau trong Addison.
2.5.2. Tinh thần.
- Trí nhớ, trí thông minh kém phát triễn trong bệnh phù niêm.
- Dễ xúc động, hay sợ, trong bệnh Basedow.
Với các biểu hiện lâm sàng trên, giúp ta rất nhiều để hướng tới chẩn đoán. Nhưng muốn chắc chắn, phải tiến hành các
phương pháp thăm dò tuyến.
II. CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ TUYẾN.
1. Thăm dò về hình thái.
Chủ yếu dựa vào Xquang, chụp phóng xạ. Tuỳ từng tuyến, có thể áp dụng các phương pháp áp Xquang khác nhau, nhằm
tìm và đánh giá thể tích tuyến mà không đo được khi khám lâm sàng.
- Trong bệnh Addison, chụp thường có thể thấy các nốt vôi hoá ở tuyến thượng thận.
- Trong bướu ngầm giáp trạng, chụp thường có thể hình tuyến to ra, có khi đè vào khí, thực quản, quan sát rất rõ khi
người bệnh uống Baryt.
- Chụp nghiêng sọ, để biết tuyến yên có rộng ra không, trong u tuyến yên.

5. - Chụp bơm hơi sau màng bụng, cắt lớp để phát hiện u thượng thận.
- Chụp thận qua đường tĩnh mạch (U.I.V) để xem đài, bể thận bị đi lệch trong u thượng thận.
- Chụp phóng xạ đồ uống I131 để biết hình thái và mật độ thu nạp ion của tuyến giáp trạng.
- Chụp tử cung sau khi bơm thuốc để biết hình thể tử cung,
- sự thông của vòi trứng.
- Chụp các vòi xương để xem các điểm cốt hoá: các điểm cốt hoá xuất hiện có giá trị rất lớn, trong chẩn đoán bệnh ở
người trước tuổi trưởng thành. Ví dụ: sự chậm xuất hiện trong bệnh phù niêm, sớm trong cường tuyến giáp trạng ở trẻ
em.
2. THĂM DÒ CHỨC NĂNG.
Trong việc khám các tuyến nội tiết, thăm dò chức năng tuyến giữ vị trí hết sức quan trọng. Trong một số tuyến nội tiết,
lúc bắt đầu cửa bệnh, chỉ có rối loạn trong thể dịch, phải phát hiện bằng xét nghiệm sinh hoá.
Phương pháp chủ yếu để thăm dò chức năng tuyến nội tiết là:
2.1. Định lượng một số chất trong máu như:
- Định lượng Na, Cl, glucoza máu, K… để nghiên cứu chức năng vỏ tuyến thượng thận.
- Định lượng Iot trong bệnh tuyến giáp trạng.
- Định lượng glucoza máu trong bệnh tuyến tuỵ tạng.
- Định lượng P, Ca trong bệnh tuyến cận giáp trạng….
2.2. Định lượng một số Hocmon và dẫn xuất của chúng thải ra trong nước tiểu như:
- Định lượng 17 xetosieroit, andosteron, 17 hydroxycocticosteroit, trong bệnh vỏ thượng thận.
- Định lượng adrenalin, noadrenalin trong bệnh tuỷ thượng thận.
- Định lượng glucoza trong nước tiểu, trong đái tháo đường.
- Định lượng iot trong nước tiểu, trong bệnh tuyến giáp trạng…
2.3. Một số nghiệm pháp thăm dò chức năng tuyến. Trong đó chủ yếu là áp dụng các phương pháp kích thích và kìm hãm
dựa trên vai trò điều chỉnh của các tuyến, thí dụ:
- Nghiệm pháp Thorn trong bệnh Addison.
- Nghiệm pháp Kater Robins trong bệnh đái tháo nhạt và sự liên quan có đi có lại của hạ khân não và tuyến yên đối với

6. các tuyến nội tiết khác.
- Nghiệm pháp Wetner và Qúerido, trong bệnh tuyến giáp.
Sau khi đã thăm khám kỹ lâm sàng, các biểu hiện bệnh lý trên người bệnh giúp ta hướng tới một bệnh nào đó, lúc ấy cần
phải cân nhắc để tiến hành các nghiệm pháp thăm dò về hình thái và chức năng cần thiết cho mỗi bệnh.
Cuối cùng chúng ta phải tổng hợp xem các biểu hiện ấy thuộc hội chứng suy hay cường của tuyến nào?
III. CÁC HỘI CHỨNG CHỦ YẾU.
Các bệnh nội tiết có thể chia thành ba nhóm:
1. Hội chứng cường hay suy một tuyến.
Các hội chứng cường hay suy đơn thuần của tuyến có thể thấy trong hầu hết các tuyến nội tiết:
1.1. Hội chứng cường tuyến: thường đo sự phát triển (lành hay ác tính) của tổ chức tuyến gây ra. Người ta có thể gây ra
hội chứng này trên súc vật hoặc trên người bằng cách dùng Hocmon kéo dài (ví dụ bộ mặt kiểm Cushing, khi dùng quá
lâu thuốc Cocticoit).
1.2. Hội chứng suy tuyến: thường do sự phá huỷ tổ chức tuyến bởi một khối u (lành hay ác tính), bởi nhiễm khuẩn ( như
lao trong Addison). Sau phẫu thuật cắt bỏ tuýên. Người ta có thể gây ra hội chứng này trên súc vật hay trên con người
bằng việc cắt bỏ nhu mô tuyến (như trong phù niêm, sau khi phẫu thuật cắt bỏ giáp, chứng tatani sau khi cắt tất cả các
tuyến cận giáp trạng).
2. Hội chứng phối hợp các rối loạn của nhiều tuyến.
Rất phức tạp, ở đây chỉ nêu lên hai loại.
2.1. Thuỳ trước tuyến yên: coi như “ nhạc trưởng” chỉ huy tất cả các tiết ra kích giáp tố, kích tố vỏ thượng thận, kích sinh
dục tố. Trong trường hợp suy thuỳ trước tuyến yên, người ta thấy suy giáp trạng, vỏ thượng thận, sinh dục: đó là trường
hợp điển hình của suy nhiều tuyến.
2.2. Trong rất nhiều bệnh nội tiết: (cường giáp trạng, suy giáp trạng, cường vỏ thượng thận…) thấy có suy sinh dục.
3. Các hội chứng phối hợp rối loạn thần kinh và rối loạn nội tiết.
Còn phức tạp hơn nữa. Ví dụ bệnh Basedow. Do não trung ương – tuyến yên bị tổn thương (vì xúc động, nhiểm khuẩn…)
hoạt động rối loạn, đưa lại kết quả là cường kích tố giáp trạng của tuyến yên. Sự quá tiết kích giáp tố này dẫn tới cường
chức năng giáp trạng và các rối loạn về thần kinh trong bệnh Basedow.
IV. KẾT LUẬN.
Các tuyến nội tiết tham gia vào các quá trình hoạt động rất quan trọng của cơ thể. Thiếu chúng cơ thể không thể sống
được.
Các biểu hiện lâm sàng của các bệnh nội tiết cũng muôn màu muôn vẻ sự thay đổi về sinh hoá cũng rất phức tạp.
Nhưng mỗi bệnh cũng có biểu hiện riêng, có những thay đổi về thể dịch đặc hiệu, nên nếu biết thăm khám tỉ mỉ, biết kết
hợp lâm sàng và các phương pháp thăm khám cận lâm sàng tuyến, thì có thể phát hiện được bệnh.