bs_tuananh1989@yahoo.com

1. I. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU:
1/ Một số mốc giải phẫu cần nhớ:
- Góc Louis: sờ dọc xương ức nơi nào lồi lên nhất là góc Louis, đó là nơi
tiếp giáp giữa cán xương ức và thân xương ức, ngay dưới góc Louis là
khỏang gian sườn 2.
- Đốt sống cổ 7 (C7): bệnh nhân cuối đầu sờ thấy nhô ra ở dưới da.
- Vị trí ngã ba khí phế quản: phía trước là góc Louis, phía sau là mỏm gai
N4.
2/ Một số đường tưởng tượng:
Đường giưã xương ức, đường cạnh ức P/T, đường trung đòn P/T, đường
nách trước (cơ ngực lớn), đường nách giữa (hõm nách), đường nách sau
(cơ thang).
3/ Hình chiếu phổi lên lồng ngực:
- Phía trước: Đỉnh phổi nhô lên ở 1/3 trong xương đòn, khỏang 2-4 cm. Bờ
dưới phổi ở khỏang xương sườn 8 đường nách giữa sai đó bờ dười đi vào
trong khỏang điềm giao của xương suờn 6 và đường trung đòn.
- Phía sau: Bờ dưới khi thở ra ở mỏm gai của N10, hít vào ở mỏm gai của
N12. Ngay dưới đỉnh xương bả vai là liên sườn 7.
4/ Các thùy phổi:
- Phổi phải có khe chếch và khe ngang chia phổi làm ba thùy: Thùy trên,
thùy giữa, thùy dưới.
- Phổi trái chỉ có khe chếch, chia phổi làm hai thùy: trên, dưới. Thùy trên
gồm hai phần: phần đỉnh và phần lưỡi (tương đương với thùy giữa phổi
phải.
- Công thức xác định khe chếch: 4-4-6 với:
+ 4: Mỏm gai N4.
+ 4: liên sườn 4 đường nách giữa.
+ 6: chỗ khớp giữa xương sườn 6 và sụn sườn 6.
- Khe ngang phổi phải: theo liên sườn 4 tới xương ức .

2. 5. Note:
- Khoang Traube: là một khảng trống hình bán nguyệt có vị trí tương đối ở
đỉnh dạ dày và đáy phổi trái ???!!??.
- Ngách sườn hòanh màng phổi: là do màng phổi sườn gặp màng phổi
hòanh, sự hô hấp bình thường thì bờ dưới của phổi ko xuống sây trong
ngách này tạo nên một khoang im lặng mà ở đó màng phổi sườn, màng
phổi thành luôn áp sát vào nhau, bởi vậy người ta có thể đi xuyên qua
khoang im lặng và cơ hòanh dể phẫu thuật các tạng dưới hòanh mà không
sợ TKMP. Ngách SHMP còn là nơi thấp nhâấ của màng phổi nên khi có
dịch trong ổ màng phổi thì thường đọng lại ở đây.
Bảo Ân
Type and edit: Khắc Huy.
I. HỎI BỆNH SỬ:
1. Tiền căn hút thuốc lá. tiếp xúc chất độc hại: Khi bắt đầu ? Khi kết thúc?
Bao nhiêu/ngày (chỉ số pack – year)?
2. Nơi làm việc?
3. Một số thuốc thông thường như aspirine cũng có thể gây tổn thương
phổi nặng (phù phổi).
4. Hội chứng TM chủ trên gợi ý bệnh lý ác tính ở phổi, hội chứng horner.
5. Một số thuốc gậy tổn thương phổi: Bleomycine, Nitrofuratoin,
Methotrexate, Beta (-) có thể gây co thắt phế quản.
6. Có sử dụng thuốc ức chế miễn dịch hay không ?(Corticoids…) => Nhiễm
trùng.
7. Nhiễm trùng ngoài da có thể là nguồn gốc cuả một abcès tụ cầu.
II. KHÁM TỔNG QUÁT:
1. Răng miệng: xem có sâu răng, viêm nướu? => viêm phổi hít hoại tử.
2. Lưỡi rách => gợi ý đến động kinh có thể dẫn đến viêm phổi hít.
3. Thay đổi tri giác hay định hướng nhẹ => gợi ý đến di căn não cuả u
nguyên phát ở phổi bệnh nhân COPD.
4. Thay đổi cá tình, hàng vi, tri giác => gợi ý ứ CO2 cấp => ICU.
5. Tổn thương da cuả Von Reclinhausen có thể cho biết nốt đơn độc ở
phổi ở vùng cạnh sống là 1 neurofibroma.
III. TRIÊỤ CHỨNG CƠ NĂNG:
Gồm 7 triệu chứng sau: Ho; Khạc đàm; Ộc mủ; Ho ra máu; Khó thở; Đau
ngực; Thay đổi giọng noí.
1. Ho: là 1 phản xạ bảo vệ cuả cơ thể nhằm làm sạch đường hô hấp bắng
cách tống hơi thở ra một cách đột ngột.

3. - Các giai đoạn cuả ho:
+ Hít vào thật sâu
+ Nắp thanh môn đóng lại.
+ Cơ hoành thư giãn.
+ Các cơ ngực, bụng co thắt => làm áp lực trong đường dẫn khí vào trong
phế nang tăng rất cao.
+ Thanh môn mở ra đột ngột => có sự chênh lệch áp lực bên trong và bên
ngoài => luồng hơi được tống ra mạnh => đẩy dị vật, đàm ra khoỉ đường
hô hấp.
- Đặc điểm cuả ho:
+ Ho cấp tình hay mãn tính?
+ Ho có kèm sốt, khò khè hay không ? chảy nước mũi hay không?
+ Ho có đàm hay không ? Màu gì ? Số lượng đàm ?
+ Ho có liên quan tới muà hay không ? hoặc ho vào muà lạnh hay ho suốt
năm?
+ Có yếu tố nguy cơ hay không?: Hút thuốc, dùng thuốc đường Tĩnh mạnh
(nghiện ma tuý), nằm một chỗ lâu ngày, môi trường sống ô nhiễm.
- Các nguyên nhân:
+ Ho cấp gặp trong: viêm cấp như viêm họng cấp, viêm phổi cấp, viêm phế
quản cấp…
+ Ho như tiếng suả: do tồn thương nắp thanh môn. Vd: bệnh ho gà ở TE.
+ Ho nghe to lanh lanh3, âm sắt cao: do ảnh hưởng đến đường khí phế
quản lớn.
+ Ho khò khè: do hẹp đường dẫn khí. Nếu nghe bằng tai được => do hẹp
toàn thể đường dẫn khí => gặp trong hen phế quản. Có thể khò khè khu trú
gặp trong dị vật phế quản hoặc u phế quản.
+ Ho + tiếng rit1 kì hít vào: hẹp hoặc tắc thanh quản.
+ Ho xuất hiện về đêm thường do: suy tim ú huyết hay hen phế quản.
+ Ho xuất hiện khji ăn: thường do: Trào ngược DDTQ, dò thực quản - khí
quản, thoát vị cơ hoành.
+ Ho xuất hioện khi thay đổi tư thế, gặp trong: Tràn dịch màng phổi (ho
khan), Abcès phổi, dã phế quản khu trú.
+ Ho giọng đôi: gặp trong trường hợp Bn liệt dây thanh.
2. Khạc đàm:
- Khi hoỉ triệu chứng khác đàm cần lưu ý:
+ Ho có đàm từ bao lâu?
+ Khạc đàm có liên quan đến việc thây đổi tư thế không?

4. + Thường ho khạc đàm vào lúc nào trong ngày?
+ Số lần khạc đàm.
+ Lượng đàm mỗi lần và tổng cộng trong ngày.
+ Màu sắc đàm.
- Tính chất đàm:
+ Nhầy.
+ Mủ nhầy: mủ trộn lẫn với đàm.
+ Mủ có màu: xánh lá cây? Ánh vàng? đỏ dâu? Màu gỉ sét? Màu
chocolate ?
+ Thanh dịch: trong và lỏng?
+ Giống như Fibrine.
- Một số nguyên nhân có thể có:
+ Đục như mủ: gặp trong VPQ, VP.
+ Nếu lượng đàm nhiều vài trăm ml/24h, đục như mủ => dãm phế quản,
abcès phổi.
+ Đàm + maú: lao phổi, K phế quản, viêm phế quản, 1 số cas viêm phổi.
+ Đàm có màu gỉ sét: thường do Pneumococus.
+ Đàm có bọt hồng: phù phổi cấp.
3. Ộc mủ: Là tình trạng mủ vọt ra miệng thành dòng do mủ xuất phát từ
đường hô hấp.
Nguyên nhân: Abcès phổi vỡ, dò mủ màng phổi khí quản, tràn mủ trung
thất, abcès gan vỡ vào khoang màng phổi dò với khí quản.
4. Ho ra máu:
- Định nghiã: Hemoptisis. Ho đàm + máu tươi.
Note: Nếu hemoptisis tái đi tái lại nhiều lần => không nên qui hemoptisis
lần này có nguyên nhân như lần trước mà phải truy tầm nguyên nhân lại.
- Cần phân biệt chảy máu hầu họng với hi ra máu và chẩn đoán phân biệt
giưã ho ra maú và oí ra maú.
Oí ra máu
Ho ra maú
1. Cảm giác khó chiụ vùng dạ dày
2. Cảm giác buồn nôn.
3. Lẫn thức ăn.
4. Thường là máu bầm.
5. PH Acid.
1. Cám giác giác tanh tanh.
2. Ho.

5. 3. Đàm + bọt.
4. Thường là máu đỏ tươi.
5. PH kiềm.
- Chẩn đoán nguyên nhân:
+ Do viêm: VPQ cấp, VPQ mạn, lao.
+ Dãn phế quản.
+ Abcès phổi.
+ Viêm phổi do Pneumococcus.
+ Do u: K PQ phổi, u lành PQ (Adenoma)
+ Tim: hẹp van hai lá hoặc suy tim dẫn đến CAP hay nhồi máu phổi; thuyên
tắc phổi.
+ Huyết khối (thrombosis) tại chỗ.
+ Chấn thương lồng ngực.
- Cần khai thác những điều sau
+ Tính chất?
+ Số lượng?
+ Tái phát?
+ Kéo dài bao lâu?
+ Kèm đau bụng, sốt hay không ?
+ Mức độ: nhẹ, trung bình, nặng hay sét đánh (Suy hô hấp cấp)
+ Đau hay không?
Nếu không đau: Bronchectasie, OAP (oedeme acute patmonaire), φ, K, hẹp van hai
lá.
Nếu có đau: viêm phổi, nhồi máu phổi, K.
+ Sốt (+) => viêm PQ.
5. Khó thở:
- Phân loại khó thở:
+ Theo trường hợp xuất hiện: khó thở liên tục hay khó thở từng cơn (VD:
Khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm đầu thấp)
+ Theo tần số khó thở: KT chậm ( TS <10 lần/phút), KT nhanh.
+ Theo thì hô hấp: KT thì hít vào ( gặp trong khó thờ kì thanh quản), KT thì
thở ra ( trong cơn hen phế quản kịch phát, viêm PQ mạn)
- Khó thở kèm theo những tính chất khác:
+ Đau ngực mỗi khi hít thở sâu hoặc vận động mạnh: viêm màng phổi.
+ Lo sợ: thường gặp trong trạnh thái stress.
+ Co kéo cơ hô hấp phụ, cơ ức đòn chũm ở thì hít vào.

6. + Cánh mũi phập phồng.
- Nguyên nhân khó thở: xuất nguồn:
+ Thanh quản: Khó thở chậm, thì hít vào, có dấu hiệu co kéo cơ hô hấp
phụ, đôi khi thay đổi giọng nói. Do: dị vật đường thở, ohù nề thanh môn, K
thanh quản, ở trẻ con có bạch hầu thanh quản, cúm.
+ Phế quản: hen PQ, viêm PQ mạn, K PQ, dị vật đường thở.
+ Phổi: phù phổi cấp, nhồi máu phổi, khí phế thủng, bệnh bụi phổi, lao
phổi.
+ Màng phổi: TDMP, TKMP.
+ Trung thất: TD trung thất, các khối u trung thất.
+ Tim.
+ Thành ngực: gãy xương sườn.
+ Thần kinh: do ung bướu, tai biến MM não, viêm não màng não
+ Yếu tố tâm lí: lo lắng, hysterie.
+ Hít: các loại khí độc.
6. Đau ngực: căn nguyên.
- Đau ngực kiểu màng phổi: VMP giai đoạn sớm, TKMP.
- Nhu mô phổi: VP, nhồi máu phổi, lao phổi.
- Trung thất: do các khối u vùng trung thất.
- Tim mạch.
- Thần kinh: Zona, chén ép thần kinh tuỷ sống.
- Xương: loãng xương, gẫy xương, K di căn xương.
7. Thay đổi giọng nói:
- Mất tiếng: viêm thanh khí quản cấp hay mạn.
- Giọng khàn: nt.
- Nói giọng mũi: ??
- Giọng nói đôi: liệt dây thanh bên trái.
** Note: Sinh lý hô hấp:
- FEV1 (VEMS): Forced Expiration Maximum in 1st second ( Volume
Expiration Maximum en 1er second) là thể tích thở ra tối đa trong một giây
đầu tiên. Phụ thuộc vào sự thông của khí đạo.
- Mục đích của FEV1 :
1. Phát hiện thông khí tắt nghẽn: là khí đạo, phế quản, tiểu PQ có sự tắt
nghẽn, khi đó: FEV1 ngắn lại, dung tích sống bình thường hay giảm nhẹ.
Xét chỉ số Tiffeneau= FEV1/dung tích sống >75% là bình thường, nếu < 70%
thì có sự tắt nghẽn.

7. 2. Phát hiện thông khí hạn chế: DT sống giảm rõ rệt, Bn không hít vào hay
thở ra được => sự trao đổi khí không còn nguyên vẹn nữa.
=> gặp trong bệnh lí: VP, TDMP một bên, TKMP.
3. Nếu đo FEV1 mà không phát hiện được ( không thấy tắc nghẽn) => ta
làm test dược học Cholinergic agesis => thường dùng là Methacholin.
- Do chất này khi chích vào sẽ gây co thắt PQ => lúc này đo lại FEV1 thấy
giàm nhiều => Tiffeneau giảm.
=> kết quả: cây PQ đã có đáp ứng dưới tác dụng của thuốc chứng tỏ Bn có
bệnh lí PQ có sẵn.
Nếu (FEV1sau- FEV1trước)/FEV1trước > 15%: có đáp ứng thuốc.