2. La célula miocárdica en situación de reposo es
eléctricamente positiva a nivel extracelular y
negativa a nivel intracelular. Cualquier estímulo
produce un aumento de permeabilidad de los
canales de sodio, que conlleva a que se cambie
la polaridad, siendo positiva intracelularmente y
negativa extracelularmente. (Despolarización).
Posteriormentevuelve a su polaridad inicial.
(Repolarización)
3.
4. Sistema especializado de conducciónSistema especializado de conducción
(S.E.C.)(S.E.C.)
La actividad cardíaca se inscribe como líneas con deflexiones
que corresponden al paso del impulso eléctrico a través del
sistema especializado de conducción (S.E.C.) desde el nodulo
sinusal (donde comienza habitualmente) hasta los ventrículos.
Este S.E.C. está formado por el nódulo sinusal, vías
preferenciales de conducción intranodales e interauriculares,
nódulo aurículo-ventricular, haz de His, la rama derecha del
haz, la rama izquierda(que se subdivide en un fascículo anterior
y otro posterior) y la red de Purkinje .
5.
6.
7. ElectrocardiogramaElectrocardiograma
Registro gráfico de las diferencias de potencial existentesRegistro gráfico de las diferencias de potencial existentes
entre puntos diversos del campo eléctrico del corazón o entreentre puntos diversos del campo eléctrico del corazón o entre
un punto del mismo otro cuyo potencial permanece igual aun punto del mismo otro cuyo potencial permanece igual a
cero (central terminal del electrocardiógrafo).cero (central terminal del electrocardiógrafo).
Equipo de Registro :Equipo de Registro :
Consiste en unos cables o electrodos y un aparato de registro.
Los electrodos se colocan el la piel del enfermo, en
localizaciones predeterminadas de manera universal, de
modo que nos permite obtener registros comparables entre si.
8. Para que el estudio electrocardiográfico sea útil, el registro
en papel debe ser de optima calidad.y para ello la persona
que lo realizara deberá seguir los siguientes pasos:
a)Limpiar la zona donde serán conectados los electrodos y colocar
los mismos en lugar correcto. Se colocaran 4 electrodos en las
extremidades: el R en el ante brazo derecho, el V o polo atierra en
la pierna derecha, el LL o F en la pierna izquierda y el L en el
antebrazo izquierdo . Estos electrodos recogerán las fuerzas
eléctricas del plano frontal. Otro grupo de electrodos se colocaran
en la región precordial y recogerán las fuerzas eléctricas del plano
horizontal .
Con los cables correctamente colocados podemos obtener 12 derivaciones.
9. DerivacionesDerivaciones
Las derivaciones del plano frontal pueden ser bipolares o unipolares,
mientras que las del plano horizontal siempre son unipolares.
Derivaciones del plano frontal bipolares:
D1: diferencia de potencial entre el brazo izquierdo (+) y el
derecho (-)
D2: diferencia de potencial entre la pierna izquierda (+) y el brazo
derecho (-)
D3: diferencia de potencial entre la pierna izquierda (+) y el brazo
izquierdo (-)
10.
11. Derivaciones del plano frontal unipolares:
AVR: Potencial neto existente en el brazo derecho.
AVL: Potencial neto existente en el brazo izquierdo.
AVF: Potencial neto existente en la pierna izquierda .
12.
13. Derivaciones precordiales clásicas (V1-V6):
V1: 4º espacio intercostal, línea paraesternal derecha.
V2: 4º espacio intercostal, línea paraesternal izquierda.
V3: mitad de distancia entre V2 y V4
V4: 5º espacio intercostal, línea medioclavicular izquierda.
V5: 5º espacio intercostal, línea axilar anterior izquierda
V6: 5º espacio intercostal, línea axilar media izquierda.
Existen otras derivaciones precordiales que son V7(línea
axilar posterior izquierda y mismo plano horizontal de V4),V8
( espacio interescapulo vertebral izquierdo mismo plano de
V4) y V9( junto a la columna vertebral en el mismo plano
horizontal de V4.
V3 R y V4 R se harán en el hemitórax derecho en un punto
simétrico a V3 y V4 respectivamente.
14.
15.
16. El papel del Ekg y su registro.El papel del Ekg y su registro.
El registro electrocardiográfico se realiza sobre papel
milimetrado, formado por cuadrados de 1mm de lado, con
línea de doble grosor cada 5 cuadrados (5mm).
En lo que respecta a la velocidad, la estándar es de 25 mm/sg,
de manera que 1 mm equivale a 0.04 sg y 5 mm a 0.2 sg. Si el
registro se realiza de 50 mm/sg 1 mm equivaldría a 0.02 sg.
Con respecto al voltaje, éste se mide en sentido vertical, de
forma estándar se programa demodo que 1 mV sea igual a 10
mm, por lo que una onda R de 5 mm corresponde a 0.5 mV.
Sus modificaciones repercuten directamente en los valores
absolutos registrados.
20. Onda POnda P
Es el registro de la despolarización auricular que precede y se
corresponde con la contracción simultánea de ambas
aurículas.
Su morfología normal es generalmente redondeada y
monofásica aunque es frecuente el difasismo en V1, DIII ,
AVL y a veces en AVF.
21. Duración = entre 0,08 a 0,10 seg. Voltaje = hasta 2,5 mm.
Cuando no existe habitualmente estamos ante una fibrilacion
auricular u otro tipo de arritmia que enmascara la onda P.
Positiva en DI ,DII, AVF, V2-V6 y Negativa en AVR.
En D3, aVL y V1 puede ser de polaridad variable dependiendo
de pequeñas rotaciones de la posición del corazón
22.
23. Intervalo PRIntervalo PR
Expresa el tiempo que transcurre desde el comienzo de la
despolarización auricular hasta el comienzo de la
despolarización ventricular.
Por lo tanto representa fundamentalmente el retraso fisiológico de
la conducción que se lleva a cavo en el nodo AV.
Normalmente dura de 0,12 a 0,20 segundos (algo menos en niños
y hasta 0,22 segundos en ancianos sin ser anormal).
24. Se mide desde el comienzo de la onda P hasta el comienzo del
complejo QRS (se prefiere la derivacion D2) pero si existe un
PR mas largo en otra derivacion se tomara éste).
Se prolonga en distintos tipos de bloqueos aurículo
ventriculares
Se acorta en la pre-excitación ventricular, ritmo de la unión y en
la sobre estimulación simpática.
25. Complejo QRSComplejo QRS
Corresponde a la despolarización de ambos ventrículos.
La onda Q es la primera deflexión negativa que sigue a la onda P.
La onda R es la primera deflexión positiva que sigue a las ondas P
o Q. La onda S es la deflexión negativa que sigue a la onda R.
Dependiendo del voltaje relativo entre ellas se distinguen distintos
tipos de complejo QRS : rS, RS, Rs, R, qRS, Qr, QS, rSr’,rsR’ y
RR
26.
27. La duración normal en el adulto es de 0,08 - 0,10 seg y no
debe exceder de los 0,08 seg. en el niño.
28.
29. Segmento STSegmento ST
Se extiende desde el final de la onda S (o de la deflexión R,
cuando S no existe) hasta el principio de la onda T.
Corresponde al período de contracción sostenida de los
ventrículos.
En los casos normales:
. isoelectrico .
. esta a nivel de la linea de base.
. no incluye ondas .
. su morfologia es una linea recta horizontal .
30.
31. Además los infradesniveles con ascenso lento , rectos oAdemás los infradesniveles con ascenso lento , rectos o
descendentes siempre son anormalesdescendentes siempre son anormales
Su medición se basa en su posición por encima o por debajo de la
línea isoeléctrica.
Se consideran normales desplazamientos hasta 1 mm en ambas
direcciones (supradesnivel o infradesnivel). Su valor estará
dado por el lugar que ocupe a los 0,08 seg. (dos cuadritos
pequeños) después del punto J (punto de unión entre el
complejo QRS y el segmento ST) .
Forma
Concavo
Convexo
Rectificado
otras
32. RECUERDENRECUERDEN
Se considera como patológico si es
superior a 1 mm en DI , DII o DIII
,y /o más de 2 mm en las
precordiales.
ESTO ES UN DETALLE MUY
IMPORTANTE
33. Onda TOnda T
Indica la repolarización ventricular .
Normalmente positiva en D1, D2 y de V3 a V6. En D3, aVF y
aVL generalmente es positiva pero puede ser plana o aún
negativa dependiendo de rotaciones del corazón. Siempre es
negativa en aVR.
La forma normal de esta onda es de ascenso lento con rápida
caída , aunque se han descrito ondas T simétricas sin existir
cardiopatías (vagotonía, repolarización precoz,
hiperpotasemia).
34. La altura de la Onda T no suele exceder los 6 mm en las
derivaciones del plano frontal (DI, DII, DIII, AVR, AVL y
AVF) y los 10 mm en las precordiales.
Más importante es saber que la onda T puede tener normalmente
hasta la tercera parte de la altura de la R correspondiente.
Una onda T anormalmente alta puede ser una variante de la
normalidad , pero obliga descartar la hiperpotasemia , isquemia
subendocárdica ,algunos tipos de crecimiento ventricular
izquiedo , alcholismno etc.
T negativa son un signo de relativa alarma ya que puedenT negativa son un signo de relativa alarma ya que pueden
observarse en la cardiopatía isquemica aguda.observarse en la cardiopatía isquemica aguda.
Para discriminar si efectivamente son de carácter agudo , debemosPara discriminar si efectivamente son de carácter agudo , debemos
observar su evolución en el tiempo .observar su evolución en el tiempo .
35. Intervalo QTIntervalo QT
Se extiende desde el inicio de la onda Q al final de la onda T.
Varia con la frecuencia cardiaca .
Es un índice de la duración total del proceso de
repolarización del corazón, aunque dado que en su medición
se incluye el complejo QRS, se ve influido también por la
duración de la activación ventricular.
Su duración se alarga en los infartos, las isquemias, las
hipocalcemias, el hipoparatiroidismo, la tetania, el
raquitismo, etc.
Se acorta en la hipercalcemia y con el uso de digital.
37. Onda UOnda U
Es una pequeña onda de bajo voltaje que cuando se registra,Es una pequeña onda de bajo voltaje que cuando se registra,
sigue a la onda T.sigue a la onda T.
La hipopotasemia , la bradicardia y la edad la ponen más de
manisfiesto.
Aparece en ritmos lentos normalmente apreciándose mejor en
V3 y V4.
38. Punto JPunto J
Es el punto de unión entre el QRS y el segmento ST.
Ahora veremos un ECG normal :
39.
40. ¿Qué hago con un EKG en la mano?¿Qué hago con un EKG en la mano?
Verlo en el momento de hacerse .Verlo en el momento de hacerse .
Si mala técnica (vibración de la línea de base , desconexión de unSi mala técnica (vibración de la línea de base , desconexión de un
electrodo , …)debe repetirse.electrodo , …)debe repetirse.
Seguir siempre una sistemática para su interpretaciónSeguir siempre una sistemática para su interpretación
En la cabecera del EKG deben figurar siempre los datos mininosEn la cabecera del EKG deben figurar siempre los datos mininos
que se recomiendan en la próxima diapositiva .que se recomiendan en la próxima diapositiva .
NO DUDAR EN CONSULTAR.NO DUDAR EN CONSULTAR.
NO ESCRIBIR EN EL TRAZADONO ESCRIBIR EN EL TRAZADO
ELECTROCARDIOGRAFICO.ELECTROCARDIOGRAFICO.
41. Datos Minimos necesarios en todo EKGDatos Minimos necesarios en todo EKG
nombre del enfermo.nombre del enfermo.
edadedad ..
fecha de realización.fecha de realización.
ArtefactosArtefactos ..
42. Determinación de la frecuencia cardiacaDeterminación de la frecuencia cardiaca
El método clásico para hallar la frecuencia es dividir 1 500
entre el número de cuadritos de 1 mm que separan dos ondas R
en una derivación.
Ejemplo: si hay veinte cuadritos entre dos R, 1 500/20 = 75
latidos/min.
En Frecuencias Regulares es decir, con intervalos R-R
iguales:
El cálculo más rápido y práctico a nuestro criterio es dividir
300 entre el número de cuadros grandes que separan dos
ondas R en una derivación. De manera que si dos R están
separadas por 1 cuadro grande, la frecuencia es de 300
latidos/min; 2 cuadros grandes, 150; 3 cuadros, 100; 4
cuadros, 75; 5 cuadros, 60; y 6 cuadros grandes, 50/min.
43. Si el paciente está muy bradicárdico o arrítmico la mejor forma
de calcular la frecuencia se basa en el siguiente método:
Contamos el número de complejos que se encuentran en 30
cuadrados de 5mm ( 6 sg) y lo multiplicamos por 10
obtendremos los latidos que se producen 60 sg (un minuto),
obteniendo así fácilmente la frecuencia del paciente.
También se puede contar el numero de complejos QRS de toda
la tira de ritmo multiplicarlos por seis .
44. Determinación del Eje Eléctrico del corazónDeterminación del Eje Eléctrico del corazón
La actividad eléctrica del corazón no puede ser medida directamente sin
embargo pero si se trasmite a distancia a través de los líquidos orgánicos y
por tanto, es detectable en las zonas superficiales del cuerpo.
Se acostumbra utilizar los electrodos en los brazos derecho e izquierdo y en
la pierna izquierda en relación con el electrodo explorador basado en la
concepción original de Einthoven de que el tronco humano tiene forma
triangular en cuyo centro está el corazón, y a cuyos ángulos se proyecta la
actividad eléctrica de éste.
En realidad se colocan cuatro electrodos, pero el correspondiente a la pierna
derecha es un cable a tierra, independiente de los otros tres, y su objetivo es
evitar interferencias que produzcan artefactos en el trazado
electrocardiográfico.
45. La suma de todos los vectores de despolarización ventricular da un vector único, que
en condiciones normales se de la masa dirige:
. De derecha a izquierda ,de arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante.
Representa en su totalidad la marcha de la activación ventricular y constituye
una línea de fuerza eléctrica instantánea llamada eje eléctrico medio del
corazón
46. ProcedimientoProcedimiento
1.1. Desplazar los lados del triángulo de Einthoven que conforman las tresDesplazar los lados del triángulo de Einthoven que conforman las tres
derivaciones estándares o bipolares hacia el centro geométricoderivaciones estándares o bipolares hacia el centro geométrico
47. 2. Marcar divisiones en milímetros en cada una de las líneas de las derivaciones y2. Marcar divisiones en milímetros en cada una de las líneas de las derivaciones y
enmarcarlas en una circunferencia graduada en 360enmarcarlas en una circunferencia graduada en 360º.
48. 3. Efectuar la suma algebraica del valor de las deflexiones R y S en las3. Efectuar la suma algebraica del valor de las deflexiones R y S en las
derivaciones DI y DIII y llevar los valores resultantes a las líneas graduadasderivaciones DI y DIII y llevar los valores resultantes a las líneas graduadas
en milímetros de las derivaciones donde se tomaron las medidas empleandoen milímetros de las derivaciones donde se tomaron las medidas empleando
su lado positivo o negativo de acuerdo con el resultado de la suma algebraica.su lado positivo o negativo de acuerdo con el resultado de la suma algebraica.
Trazar entonces perpendiculares sobre el punto marcado en las líneas de lasTrazar entonces perpendiculares sobre el punto marcado en las líneas de las
derivaciones, hasta que se intercepten. Luego se traza una recta que partiendoderivaciones, hasta que se intercepten. Luego se traza una recta que partiendo
del centro de la circunferencia pase por el punto de la intercepción y sedel centro de la circunferencia pase por el punto de la intercepción y se
prolongue hasta la circunferencia, con esto se obtiene el vector que representaprolongue hasta la circunferencia, con esto se obtiene el vector que representa
el eje eléctrico en grados de la circunferencia. A manera de ilustración:el eje eléctrico en grados de la circunferencia. A manera de ilustración:
En DI: R = + 25 mm y S = -3 mm. Por tanto:
• DI = R (+25) + S(-3)= +22 mm
En DIII, R = +13 mm y S = -2 mm .Por tanto:
• DIII= R(+13)+ S (-2) = +11 mm
49. Se llevan entonces los valores obtenidos en DI y DIII al lado correspondiente de laSe llevan entonces los valores obtenidos en DI y DIII al lado correspondiente de la
derivación y se observa que el eje eléctrico en este caso está aproximadamente enderivación y se observa que el eje eléctrico en este caso está aproximadamente en
+50º, lo cual es normal, pues la normalidad oscila entre –30º y +100º .+50º, lo cual es normal, pues la normalidad oscila entre –30º y +100º .
50. Cuando el eje eléctrico se desvía más allá de –30º hacia la parte más
negativa de la circunferencia, se dice que está a la izquierda y
cuando se orienta a más de +100º por la parte positiva, se dice que
está a la derecha.
Regla Práctica:
1. Cuando las derivaciones DI y DIII son positivas, el eje eléctrico es
normal .
2. Cuando la derivación DI es positiva y DIII negativa, el eje eléctrico
está a la izquierda.
3. Cuando la derivación DI es negativa y DIII positiva, el eje eléctrico
está a la derecha.
Lo normal es que el eje eléctrico se encuentre entre –30º y 90º,
considerándose como desviado a la izquierda si está entre –30º y –
90º y desviado a la derecha si está entre 90º y 180º. Se
considerará como indeterminado si está entre –90º y –180º.
51.
52.
53. Otra forma de calcular el eje eléctrico de forma imprecisa pero rápida
consiste en valorar dos derivaciones perpendiculares entre sí, tales
como DI y aVF, y considerar la positividad o negatividad del QRS en
cada una de ellas, de manera que a modo de eje cartesiano permitirá
calcular en qué cuadrante se encuentra el eje eléctrico.
54. ¿Que aspectos debemos mirar en un EKG?
1)1) Frecuencia (en tira de ritmo).Frecuencia (en tira de ritmo).
2)2) Rimo sinusal o no (en tira de ritmo ).Rimo sinusal o no (en tira de ritmo ).
3)3) Observar los PR , anchura y morfología de QRS, y QT.Observar los PR , anchura y morfología de QRS, y QT.
4)4) Eje eléctrico (en DI y AVF).Eje eléctrico (en DI y AVF).
5)5) Hipertrofias .Hipertrofias .
6)6) Alteraciones de la repolarización (ondas T , ondas Q, ST).Alteraciones de la repolarización (ondas T , ondas Q, ST).
En esto consiste la Sistemática a llevar a cabo cuando
analicen un electrocardiograma realizandola de manera
rápida y precisa sobre todo si se encuentra en un Servicio de
Emergencias Medicas.
56. Crecimiento auricular derecho:Crecimiento auricular derecho:
1.1. Onda P alta y picuda , sobrepasa la altura de 2,5 mm y seOnda P alta y picuda , sobrepasa la altura de 2,5 mm y se
recoge mejor en DII, DIII y AVF que se conoce como :recoge mejor en DII, DIII y AVF que se conoce como : PP
pulmonarpulmonar ..
2.2. Onda P bifásica en V1 ( primera porción mayor que laOnda P bifásica en V1 ( primera porción mayor que la
segunda de más de 2mv , es positiva la primera porción , y lasegunda de más de 2mv , es positiva la primera porción , y la
segunda negativa , corresponde al atrio izquierdo )segunda negativa , corresponde al atrio izquierdo )
Se ve sobre todo en neuropatías crónicas (EPOC , fibrosis
pulmonar etc...)
57. Crecimiento auricular izquierdo:Crecimiento auricular izquierdo:
1.1. Onda P bifida, bimodal o en meseta , aumenta su duraciónOnda P bifida, bimodal o en meseta , aumenta su duración
más alla de 0,11 seg y se registra mejor en DI , DII y AVLmás alla de 0,11 seg y se registra mejor en DI , DII y AVL
que se conoce como :que se conoce como : P mitralP mitral ..
2.2. P de 3 mm o más y melledas en D I , DII Y AVL .P de 3 mm o más y melledas en D I , DII Y AVL .
3.3. P ancha y bifásica en V1 con parte negativa mayor queP ancha y bifásica en V1 con parte negativa mayor que
positiva .positiva .
Típica de la estenosis mitral .
58. Hipertrofia ventricular izquierdoHipertrofia ventricular izquierdo
A) Criterios basados en el voltaje
RDI + SDIII > 25mm
RaVL > 11mm
RaVF > 20mm
Índice de Sokolow Positivo :
S (V1 Ó V2) + R (V5 Ó V6) = 35 mm o más
En V1 a V6: La S mas profunda + la R más alta > 45mm
SV1 > 24mm
RV5 o V6 > 26mm
B) Criterio de eje
Desviación del eje eléctrico hacia la izquierda.
C) Criterios de duración del QRS.
La amplitud del QRS aumenta sin exceder de 0,12seg. En derivaciones de
miembros.
La deflexión intrisecoide es de 0,45 seg. o mas en V5 oV6 siendo normal en
V1.
59. D) Criterios relacionados con la repolarización.
Ondas T negativas y segmento ST desplazado hacia abajo en DI, AVL y
sobre todo, en V5 y V6 (precordiales izquierdas).
60. Hipertrofia ventricular derechaHipertrofia ventricular derecha
En V1: R/S>=1.
R>= 7mm.
Morfología qR.
S<2mm.
Deflexión intrinsicoide>= 0,035seg.
En V5 o V6: R/S <= 1 R/S V5: R/S V1 <= 0,4
R < 5mm
S >= 7mm
En V1 + V6: RV1 + SV5 o V6 > 10,5mm
Eje de QRS: Mas a la derecha de 110º.
Indeterminado si patrón SDI, SDII, SDIII.
Depresión del ST y T negativa en V1 y V2.
62. RECUERDEN SIEMPRE:RECUERDEN SIEMPRE:
Si sospechamos un evento isquemico (por laSi sospechamos un evento isquemico (por la
clínica , factores de riesgo , episodios previos,…)clínica , factores de riesgo , episodios previos,…)
nunca debemos descartarlo porque el EKG onunca debemos descartarlo porque el EKG o
EKGS sean normales ya que laEKGS sean normales ya que la
CARDIOPATIA ISQUEMICA es MUYCARDIOPATIA ISQUEMICA es MUY
TRAICIONERA.TRAICIONERA.
Hay que ingresar al paciente siempre.Hay que ingresar al paciente siempre.
63. Bibliografía utilizada:
LIBRO HARRISON Y FARRERAS ON LINE.
www.mailxmail.com/curso/vida/electrocardiograma -
www.fisterra.com/guias2/ecg.asp - 73k .
www.agapea.com/libros/Electrocardiografia-basica-
Como-leer-electrocardiogramas-isbn-8448602595... - 13k .
www.emagister.com/electrocardiogramas-curso-cursos-344789.htm - 74k
Breve biografía del autor:
DR. Noslen Marquez Batista. Nació en Pinar del Río Cuba . Especialista de primer
grado en Medicina General Integral y residente de segundo año de Medicina
Intensiva y Emergencias. Primer trabajo publicado en Monografias.com.
Se realiza este trabajo en Abril 2008 en Venezuela dentro de la
Misión Barrio Adentro .
