2. I - NO CORRERÁS NI GRITARÁS
II -HONRARÁS A ENFERMERÍA
III- NO USARÁS EL NOMBRE
DEL ADJUNTO EN VANO
IV- SANTIFICARÁS LOS PASES
V- NO LLEGARÁS TARDE.
NUNCA.
VI- NO OBVIARÁS LAS
CONSTANTES
VII-NO PERDERÁS LOS
PAPELES
VIII-CONSIGNARÁS LOS
ELECTROS
IX- INFORMARÁS
X- JUICIO CLINICO Y PLAN
SOBRE TODAS LAS COSAS
8. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
• Varices esofágicas o esofagitis severa no es
una contraindicación absoluta, pero exige
valorar muy bien su indicación y extremar las
precauciones.
• Bajo nivel de conciencia es una
contraindicación relativa por el incremento del
riesgo de aspiración.
13. Sondaje intermitente
Único o repetido en el tiempo. Después de
realizar el sondaje, se retira el catéter.
Sondaje temporal.
Después de realizar el sondaje, el paciente
permanece un tiempo definido con el catéter.
Sondaje permanente.
Después de realizar el sondaje, el paciente ha
de permanecer indefinidamente con el catéter
(con los recambios correspondientes)
15. • Fines Terapéuticos
– Alivio de RAO
– Tratamiento de Vejiga neurógena
– Instilación vesical de fármacos
– Lavados vesicales en hematuria
– Curación de escaras de decúbito
(evitar maceración)
16. Contraindicaciones relativas
• Prostatitis aguda
• Uretritis aguda, flemones y abscesos
periuretrales
• Estenosis o rigidez uretral
• Sospecha de rotura uretral traumática
• Alergia a tetracaina o latex
17. Complicaciones
• Falsa vía uretral
• Parafimosis
• ITU
• RAU por obstrucción
• Hematuria ex vacuo
• Estenosis uretral
19. CONCEPTO
La punción lumbar (PL) consiste en la obtención
de LCR con fines s.t. diagnósticos mediante
punción a nivel lumbar, en el espacio
intervertebral L3-L4 o L4-L5
20. INDICACIONES
Meningitis y Encefalitis. Mandatoria si sospecha clínica de infección SNC.
Se debe realizar una PL de forma sistemática en adultos febriles con alteración
del estado mental/convulsiones y sin foco de la fiebre.
Hemorragia subaracnoidea (HSA). Sangrados centinela à 20 al 50%
Debe realizarse una PL si la TC es negativa y se sigue sospechando una HSA.
Síndrome de Guillain-Barré (disociacion albumino citologica)
Esclerosis múltiple y otras enfermedades desmielinizantes.
Hidrocefalia normotensa.
Hipertensión intracraneal benigna (pseudotumor cerebral).
Otros: Vasculitis. Sarcoidosis. Lupus Eritematoso Diseminado.
Poliomielitis. Linfoma SNC
21. INDICACIONES TERAPEUTICAS
• Reducción de la presión intracraneal
(PIC).
• Administración intratecal de fármacos.
• Administración de contrastes para
estudios de imagen.
22. CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS
• Lesión intracraneal con efecto masa.
• Compresiones medulares agudas que pueden ser
agravadas con la punción lumbar.
• Lesiones cutáneas, infección local u óseas de la región
lumbar.
RELATIVAS
• Alteraciones de la coagulación adquiridas o congénitas.
• Trombocitopenia.
• Malformaciones arterio-venosas de la médula espinal.
VER INDICACIONES TAC CRANEAL PREVIO A PL
23. INDICACIONES DE TC CRANEAL PREVIA A LA PL
En presencia de cuadros clínicos infecciosos agudos del SNC si existe:
- Deterioro evidente del nivel de conciencia.
- Crisis comiciales.
- Focalidad neurológica.
- Foco parameníngeo (otitis, sinusitis,mastoiditis...).
- Datos de aumento de la PIC o herniación progresiva.
• Sospecha de meningitis subagudas-crónicas, encefalitis, absceso cerebral.
• Sospecha de HTIC y/o lesiones intracraneales que produzcan ñ presión IC.
• Sospecha de HSA.
• Sospecha de carcinomatosis meníngea.
32. Numerar los tubos
• 1er tubo (0.5-1mL) à GRAM y cultivos
• 2º tubo (1-2 mL) à serologías
• 3er tubo à recuento y BQ
NO ACELERAR LA EXTRACCION (gota a gota)
33.
34. COMPLICACIONES
• Cefalea y meningismo postpunción.
Puede surgir horas o hasta semanas tras PL.
Reposo, analgésicos, relajantes e ingestión hídrica.
• Hematomas o hemorragias locales.
• Infección en el trayecto de la aguja.
• Dolor lumbar o radicular. Parestesias en MMII
• Herniación cerebral o enclavamiento amigdalar (fatal en
la mayoría de los casos)
37. CONCEPTO
Se define la ascitis como el acumulo de líquido libre en cavidad peritoneal
en cantidad >200 ml
Paracentesis diagnóstica: estudio de ascitis de nueva aparición para
definir su etiología, y en pacientes con ascitis de larga evolución para
descartar la infección del líquido peritoneal.
Paracentesis terapéutica: evacuacion de grandes volúmenes de líquido
para mejorar el estado respiratorio en ascitis a tensión, ascitis refractaria
a diuréticos o en ascitis tumoral.
38. Indicaciones de paracentesis
Paracentesis diagnóstica Paracentesis terapéutica
A s c i t i s d e n u e v a a p a r i c i ó n o
diagnosticada en urgencias
Ascitis conocida con sospecha de proceso
asociado: tuberculosis, neoplasia, HIV
Ascitis conocida en presencia de:
Fiebre, dolor o distensión abdominal,
íleo, acidosis, leucocitosis, signos de
encefalopatía, empeoramiento de
función renal o hemorragia digestiva
Ascitis a tensión
Ascitis refractaria a tratamiento diurético
(no respuesta a dosis máximas:
furosemida 160 mg/d y espironolactona 400 mg/día)
Ascitis que origine insuficiencia
respiratoria o hidrotórax
Ascitis que origine herniación abdominal
Paracentesis paliativa
39. Contraindicaciones
No existen contraindicaciones absolutas para la práctica de una paracentesis
Contraindicaciones relativas
Pacientes embarazadas (punción por encima del fundus)
Historia de cirugía abdominal,
Obstrucción intestinal
Coagulopatia severa: Sin la administración de plasma fresco congelado o transfusiones
de plaquetas los riesgos de hematoma abdominal son inferiores al 1%, y su uso profiláctico
no esta avalado por los estudios clínicos, si bien otros autores contraindican la
paracentesis si AP<45% o CID.
40. Aspecto de la muestra
• Pajizo o acuoso: ascitis no complicada en contexto de cirrosis o ICC.
• Opalescente: con discreta elevación de triglicéridos.
• Turbio: líquido infectado
• Lechoso o Ascitis quilosa: Concentraciones de triglicéridos >200 mg/dL
• Rosáceo o hemático: con >104 hematies/mm3 o >106 por mm3,
respectivamente.
La mayoría se deben a punciones traumáticasàliquido heterogéneo y que se aclara
Suele sugerir un proceso maligno (50% de pacientes con hepatocarcinoma). Para corregir la
concentración de PMN en líquidos hemorrágicos debe restarse 1 PMN por cada 250 hematíes.
• Marronáceo: los pacientes muy ictéricos tienen una concentración de
bilirrubina en líquido ascítico hasta un 40% de la sérica dando este aspecto
al liquido. Si [Brr]> que sérica à perforación duodenal.
41. PBE Si > 250 PMN
Bacteriascitis: microbiologia (+) con < 250 PMN
42. Las dos principales preguntas que debemos
hacernos ante una ascitis son: ¿Está el líquido
infectado? Y ¿hay hipertensión portal?
43. Material
Material necesario
Paracentesis diagnostica Paracentesis terapéutica
Guantes estériles. Gafas, bata, mascarilla
estériles.
Paño fenestrado
Anestésico local con o sin adrenalina (de uso
opcional)
Aguja intramuscular
Tubos de recogida de muestras estériles.
Povidona yodada
Jeringas estériles de 10 o
Frascos de hemocultivos.
Contenedor de especimen para citología
opcional)
LO ANTERIOR MÁS:
Anestésico local con o sin adrenalina
Angiocateter sobre aguja tamaño 14G-16G
Llave de tres pasos
Sistema de suero
Sistema de aspiración
Canalización de vía venosa periférica
44. Puntos de punción
EVITAR
Caput medusae
Arterias epigástricas inferiores
(linea alba à AVASCULAR)
Infecciones / hematomas piel
Esplenomegalias
Hepatomegalias
Globo vesical (SV)
Cicatrices quirúrgicas
Si escaso liquido, loculaciones o multiples adherencias à
marcar punto por eco o punción ecodirigida
46. Complicaciones
-Hemoperitoneo y hematoma abdominal localizado. Pseudoaneurismas de
la arteria hipogástrica inferior.
-Infección yatrogéna (menos de 0,1%),
-Perforación intestinal (la mayoría de estas lesiones son circunscritas y no dan
problemas posteriores; no obstante se deben evitar movimientos intraabdominales de la
aguja que puedan lacerar la pared intestinal).
-Fugas persistentes de líquido ascítico. La realización de la técnica en Z minimiza
esta complicación, no obstante puede requerir la aplicación de una sutura circular simple
en el lugar de la paracentesis.
-Compromiso hemodinámico tras paracentesis evacuadora de
grandes volúmenes de liquido (>4-5 L) àexpansores plasmáticos
(albúmina humana en HTP si > 5 L).
48. Técnica que permite extracción de un acúmulo de
líquido o de aire en el espacio pleural por medio
de un catéter o de una aguja, introducidos
percutáneamente en la cavidad torácica
CONCEPTO
50. CONTRAINDICACIONES
• Cantidad mínima de derrame o
neumotórax sin repercusión respiratoria.
• Diátesis hemorragica
• VM a presión elevada
• Mesotelioma.
• Empiema Tuberculoso
• IC conocida
• Enfermedad cutanea
51. Material
• Guantes y gasas esteriles
• Povidona Yodada
• Agujas IM. Catéteres 16/18
• Llave de 3 pasos
• Jeringas de 10 y 20 cc
• Anestésico local
• Tubos de ensayo / cultivo
• Equipo aspiracion
61. CLASE CARACTERÍSTICAS TRATAMIENTO
1 DPPN no significativo Menor de 10mm en decubito lateral
Toracocentesis no indicada
Antibiótico
2 DPPN típico Mayor a 10mm en decúbito
pH > 7.20
Glucosa > 40 mg/dL
LDH < 1000
Gram/cultivo estériles
Antibiótico
Considerar evacuacion según volumen (*)
3 DPPN complicado límite pH 7-7.20
Glucosa >40 mg/dL
LDH > 3x limite superior LDH sérica
Gram y cultivos estériles
Antibiótico y tubo de drenaje
Valorar fibrinolisis intrapleural
4 DPPN complicado simple pH<7 o Glucosa <40mg/dL
Gram o cultivo positivos para bacterias (**)
No loculación ni pus
Antibiótico y tubo de drenaje
(+/- fibrinolíticos)
5 D P P N c o m p l i c a d o
complejo
pH<7 y/o glucosa <40mg/dL
Cultivos o gram positivos para bacterias (**)
Multiloculado(***)
Antibiótico+ tubo de drenaje +fibrinoliticos
Considerar toracoscopia
6 Empiema simple Pus franco
Libre o uniloculado
Antibiótico+ tubo de drenaje +fibrinoliticos
Considerar toracoscopia
7 Empiema complejo Pus franco
Multiloculado(***)
Antibiótico+ tubo de drenaje +fibrinoliticos
Suelen requerir toracoscopia y/o decorticación
(*) Valorar toracocentesis seriada o drenaje si empeoramiento clínico
(**) Otros autores lo consideran definitorio de empiema (ver texto). La positividad de técnicas microbiológicas en los grupos 1-3 se suelen
considerar falsos (+)
(***) Implica mal pronóstico y la necesidad de TC/Eco para su valoración y dirigir la punción. Eventualmente quirúrgicos.
CLASIFICACIONDELOSDPPNYEMPIEMA
62. Complicaciones
• Neumotórax à llave de 3 pasos
• Tos y dolor torácico, por reexpansión
• Reacción vagal
• Infecciones
• Laceración de vasos intercostales y hemotórax secundario.
• Laceración pulmonar o de un vaso pleural vertical
• Punción vísceras abdominales
• Edema pulmonar ex vacuo
64. Concepto
Extracción de líquido sinovial de la cavidad
articular mediante una punción estéril de la
articulación, para el diagnóstico de las
enfermedades articulares o tratamiento
(derrame sinovial, hemartros, infiltración
corticoide)
65. INDICACIONES
• Diagnóstico de una artritis o un derrame
articular. Descartar artritis séptica.
• Obtención de muestras para cultivo, microscopía
o bioquímica.
• Alivio del dolor por el drenaje de líquido articular.
Infiltración intraarticular
• Drenaje de hemartros o artritis séptica
67. CONTRAINDICACIONES
• No hay contraindicaciones absolutas
RELATIVAS
• SEPSIS de origen no articular
• Infección del TCS o en el trayecto de
artrocentesis
• Coagulopatia grave (revertir s.p.)
• Paciente no colaborador
69. Liquido Sinovial normal
• Altamente viscoso
• Claro
• Prácticamente acelular
•
• Concentración de proteínas 1 / 3 de la plasmática
• Concentración de Glucosa similar a la plasmática
70. Tipos fundamentales de liquido sinovial
• NO INFLAMATORIO artrosis, traumatismo, artropatía
Charcot
• INFLAMATORIO— artritis reumatoide, microcristalinas,
Reiter o artritis reactiva, espondilitis anquilosante, artritis
psoriasica, fiebre reumatica, Artritis asociada a EII, LES,
esclerodermia.
• SEPTICO—Bacterianas, micobacterianas, o fungicas.
Formulas >100000 leucocitos/ mm3 no siempre son
septicas
• HEMORRAGICOS
