glioblastoma multiforme, radioterapia, temozolomida, bevacizumab

1. JUAN CARLOS MAZABUEL Q.
MIR IV ORT
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2. GBM
 Incidencia 2-3 / 100.000 personas en Europa y Norteamérica
 85% de los tumores del SNC en adultos.
 OMS : Gliomas de alto grado se distinguen entre:
 OMS III: OMS IV:
Astrocitoma anaplasico (AA), Glioblastoma multiforme(GBM)
Oligoastrocitoma anaplasico (AOA),
Oligodendroglioma anaplasico (AOD)
Ependimomas anaplasico (EA)
 Expresan el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF).
 Mal pronostico, agresivo y rápido crecimiento, mediana de supervivencia :
3 años (AA) y 14 meses (GBM).
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3. 3

4. 4

5. GBM
TRATAMIENTO DEL GBM :
 Inicialmente tratamiento del GBM fue la cirugía seguida de RT postoperatoria.
 Agentes citostaticos ( nitrosureas) y escalada de dosis de RT.
 Asociación de Cirugía + RT + Temozolomida.
 Recientemente ( Bevacizumab ).
Cirugía:
 Considerada el tratamiento inicial del GBM y su intención puede ser:
 Biopsia diagnostica.
 Máxima resección tumoral: Total o subtotal.
 Citoreduccion tumoral , con intención paliativa.
 Objetivo realizar la máxima resección tumoral (Glioma Outcomes Project).
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6. GBM
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7. GBM
Radioterapia – Quimioterapia : Estudios randomizados han confirmado el beneficio en la supervivencia de
pacientes con GBM tratados con RT post-operatoria:
El BTSG 69-01 : 200 pts ( 90% con GBM ) sometidos a cirugía y posterior randomizacion en 4 grupos (observación
vs RT holocraneal vs BCNU vs RT holocraneal +BCNU) y observa que la RT holocraneal mejora la mediana de
supervivencia de 14 semanas (observación) 19 semanas (BCNU) hasta 36 semanas.
BTCG 80-01 : Compara RT holocraneal ( 60 Gy vs RT holocraneal (43 Gy) + boost (hasta 60 Gy), y confirma no
existir diferencia en la supervivencia, confirmando que la RT en volumen limitado es suficiente.
EBTSG : Relación dosis RT - respuesta comparando < 45Gy vs 50 Gy vs 55 Gy vs 60 Gy, con impacto en la
supervivencia y confirmado por el Medical Research Council (MRC) que comparo 45 Gy vs 60 Gy.
RTOG 74-01, 60 vs 70 Gy Fraccionamiento convencional, incluso utilizando muy altas dosis (hasta 90 Gy).
Estudios de escalada de dosis RT por encima de 60 Gy, no han observado beneficio en la supervivencia ni en el
control tumoral
RTOG 9305 : Comparando RT (60 Gy) y sobreimpresión con radiocirugía estereotaxica (RC) vs RT sola (60 Gy)
resulto negativo.
QT en GBM Estudio fase III de EORTC / NCI Canadá, que incluyo un total de 573 pacientes randomizados en dos
grupos consistentes en RT sola (60 Gy) vs RT (60 Gy) + Temozolomida diaria concomitante (75 mg/m2/dia)
seguida de Temozolomida mantenimiento (150-200 mg/m2/dia x 5 dias) x 6 ciclos. Observando una diferencia
significativa en la supervivencia a favor del grupo tratado con QT.
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8. 8

9. GBM
PROTOCOLO ESTANDAR DE TTO EN GBM:
 Máxima resección quirúrgica
 Radioterapia (60 Gy) + Temozolomida diaria (75 mg/m2/dia) concomitante
 Temozolomida adyuvante x 6 ciclos: 150-200 mg/m2/dia x 5 días cada mes
PROTOCOLOS DE RT :
Protocolo RTOG (RTOG 83-02, RTOG 86-12):
 (IJROBP 1993;25(2):193-207), (IJROBP 1996;36(5):1163-1167)
 PTV1 (46 Gy):GTV1 T1contraste + T2 (edema peritumoral) + 2 cm
 PTV2-Boost (14 Gy): GTV2 T1 contraste + 2.5 cm
 No define CTV!
Protocolo MD Anderson (MDACC)
 (IJROBP 2007;68(1):144-150)
 GTV: T1 contraste / cavidad post-cx
 CTV: GTV + 2 cm
 PTV (50 Gy): CTV + 0.5 cm
 Boost (10 Gy): GTV + 0.5 cm
 No tiene en cuenta el edema perilesional!!
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10. GBM
Protocolo EORTC
 GTV: T1 contraste sin edema según RMN pre- o post-operatoria
 CTV (60 Gy): GTV + 2-3 cm (incluido en este margen el T2)
Protocolo MD Anderson (MDACC): boost integrado simultaneo
 GTV: T1 contraste/cavidad post-cx + T2/ Flair (sin el edema perilesional del T2)
 CTV1 (60 Gy): GTV+0.5 cm
 CTV2 (50 Gy): GTV+ 2 cm)
Prescripción de dosis RT : ICRU 50 / 62.
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GBM SUPRATENTORIAL:
Bevacizumab : 10mg.kg.SC / 2 sem
o placebo
+
RT 2 Gy x 5dx sem , Dmax 60Gy
+
Temozolamida 75 mg.m2/sc x d x 6
sem.
Fin RT X 28 fr
Bevacizumab : 10mg.kg.SC / 2 sem
o placebo
+
Temozolamida 150 a 200 mg.m2x
d x 5 días cada 4 sem x 6 ciclos.
Monoterapia :
Bevacizumab : 15mg.kg.SC / 3 sem
Hasta progresión o toxicidad

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P. Bevacizumab : 458
M.S.: 10.6 m.
P. Placebo : 463
M.S: 6.2 m
Progresión o muerte :
H.R : 0,64 ;95%
CI 0,55-0.74, P<0.001
Supervivencia total :
H.R : 0,88 ;95%
CI 0,7-1,02; P=0.10
1 año 72.4 vs 66.3 % ;P: 0.049
2 años 33% vs30 % ; P: 0.24

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P. RANDOMIZADOS: 637
S.T.: mediana
Bevacizumab : 15.7m
Placebo: 16.1 m
PLS :
Bevacizumab ; 10.7m
Placebo : 7.3 m

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24. GRACIAS POR SU ATENCION ¡¡
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